冶學(xué)燕，仝雪薇，鄧朝暉，張 燁，葛若卿，李麗莎，劉鮮鮮，劉春燕，張 新△

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院/石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，新疆烏魯木齊830002；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系，新疆石河子 832000)

2型糖尿病(T2DM)是一種與糖代謝紊亂有關(guān)的慢性疾病，中國成年人T2DM患病率高達(dá)10.9%，且發(fā)病率逐年升高[1-2]。研究表明，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.0%～52.0%[3-4]。糖尿病是營養(yǎng)不良的危險因素之一，T2DM合并營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者不良并發(fā)癥增多[5]。營養(yǎng)狀況的評估方法眾多，但各種方法在評估患者營養(yǎng)狀況時均存在一定的局限性，因而臨床醫(yī)師很難對患者的營養(yǎng)狀況作出客觀的評價，容易忽視患者的營養(yǎng)狀況[6]。2005年，IGNACIO等[7]制訂了控制營養(yǎng)狀況(CONUT)評分法用于住院患者營養(yǎng)狀況的評估。此后，CONUT評分法作為營養(yǎng)不良的篩查工具得到了越來越多的應(yīng)用[8-9]。本研究應(yīng)用CONUT評分法對T2DM住院患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，分析其營養(yǎng)不良的危險因素，為改善T2DM患者的營養(yǎng)狀況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年3月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者671例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織(1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥40歲的T2DM患者；(2)臨床數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的心功能不全、肝功能損傷；(2)伴有慢性腎功能不全、肺部嚴(yán)重感染或慢性肺部疾??；(3)惡性腫瘤；(4)慢性胃腸道疾病；(5)近期外傷、手術(shù)、妊娠女性；(6)其他消耗性疾病。

1.2方法

1.2.1指標(biāo)檢測 收集患者年齡、性別、T2DM病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。使用全自動生化分析儀(購自德國羅氏公司，型號Cobas8000)及配套試劑檢測血清清蛋白、總蛋白、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(CHO)、血尿素氮、血肌酐、血清尿酸、糖化血紅蛋白(HbA1c)；使用全自動血液細(xì)胞分析儀(購自中國邁瑞公司，型號BC-6800)及配套試劑檢測血紅蛋白(Hb)、外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(NLR)。

1.2.2CONUT評分 根據(jù)血清清蛋白、CHO及TLC制訂CONUT評分標(biāo)準(zhǔn)：清蛋白≥35 g/L(0分)、30～<35 g/L(2分)、25～<30 g/L(4分)、<25 g/L(6分)；TLC>1 600 個/mm3(0分)、1 200～<1 600個/mm3(1分)、800～<1 200個/mm3(2分)、<800個/mm3(3分)；CHO>180 mg/dL(0分)、140～<180 mg/dL(1分)、100～<140 mg/dL(2分)、<100 mg/dL(3分)。按照CONUT評分法對每個患者進(jìn)行評估，CONUT評分<2分為營養(yǎng)正常；CONUT評分2～4分為輕度營養(yǎng)不良；CONUT評分>4～8分為中度營養(yǎng)不良；CONUT評分>8分為重度營養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2.1患者營養(yǎng)狀況分布情況 在671例T2DM住院患者中，營養(yǎng)正常組患者361例(53.8%)；營養(yǎng)不良組患者310例(46.2%)，其中輕度營養(yǎng)不良組289例(93.2%)，中度營養(yǎng)不良組21例(6.8%)，見表1。

2.2T2DM患者營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)不良組比較 營養(yǎng)不良組的年齡、T2DM病程、NLR均高于營養(yǎng)正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而營養(yǎng)不良組的HDL、TG、Hb及HbA1c均低于營養(yǎng)正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 營養(yǎng)狀況分布情況[M(P25～P75)]

注：Pa表示營養(yǎng)正常與輕度營養(yǎng)不良組比較；Pb表示輕度營養(yǎng)不良組與中度營養(yǎng)不良組比較；-表示無數(shù)據(jù)。

表2 T2DM患者營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)不良組比較[M(P25～P75)]

2.3多因素Logistic回歸分析 將是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量，年齡、T2DM病程、HDL、TG、Hb、NLR、HbA1c單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：T2DM病程和NLR水平是T2DM住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素；HDL、TG、Hb是其保護(hù)因素，見表3。

表3 影響營養(yǎng)狀況的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，住院患者營養(yǎng)不良的評估方法尚無公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對患者營養(yǎng)不良的篩查和評估方法有10余種[6]，其中最常用的方法有全面營養(yǎng)評估法、微型營養(yǎng)評定等。但是，這些眾多的營養(yǎng)不良評估方法要結(jié)合人體測量指標(biāo)、膳食調(diào)查以及血清學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行綜合評價，因此較難在臨床得到廣泛應(yīng)用。而本研究采用的CONUT評分法，通過清蛋白、CHO及TLC 3項(xiàng)指標(biāo)來反映患者的蛋白儲備、熱量消耗及免疫炎癥狀態(tài)，較其他營養(yǎng)評估方法簡單、實(shí)用。與全面營養(yǎng)評估法比較，CONUT評分法評估營養(yǎng)不良的靈敏度和特異度分別為92.30%和85.00%。CONUT評分已被證實(shí)可作為心力衰竭及腫瘤患者營養(yǎng)不良的綜合預(yù)后指標(biāo)及不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子[8-9]。

本研究利用CONUT評分法評估了T2DM住院患者營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良發(fā)生率(46.20%)低于張艷等[10]報(bào)道的60歲以上T2DM長期住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率(63.38%)，可能原因?yàn)榛颊吣挲g構(gòu)成比不同，本研究的T2DM患者年齡為40歲以上患者。多因素Logistic回歸顯示，T2DM病程和NLR水平是T2DM住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素。隨著T2DM病程延長，可合并多種并發(fā)癥[11]。T2DM并發(fā)糖尿病腎病時，一方面需要控制蛋白攝入量，另一方面大量蛋白從尿中排出，這些因素極易導(dǎo)致患者發(fā)生低蛋白血癥，引起機(jī)體水腫、免疫力低下等，增加患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險或?qū)е禄颊甙l(fā)生營養(yǎng)不良。研究表明，炎癥及免疫反應(yīng)可能與T2DM及其并發(fā)癥密切相關(guān)，升高的NLR水平可增加胰島素抵抗及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12]，同時，也有研究發(fā)現(xiàn)NLR也是糖尿病腎病腎功能惡化的預(yù)測指標(biāo)[13]。本研究提示NLR水平在營養(yǎng)不良組中顯著升高，慢性的微炎癥狀態(tài)使T2DM患者免疫功能降低，加重炎性反應(yīng)，炎癥又功能性消耗患者體內(nèi)營養(yǎng)，使T2DM患者易發(fā)生營養(yǎng)不良。因此T2DM病程及高NLR水平可能是導(dǎo)致T2DM住院患者營養(yǎng)不良的重要原因之一。

多因素Logistic回歸提示Hb、HDL和TG是T2DM住院患者營養(yǎng)不良的保護(hù)因素，與既往研究結(jié)果一致[14]?；颊咛幱诔掷m(xù)高血糖狀況時，血液、組織液等呈高滲狀態(tài)，影響細(xì)胞代謝和紅細(xì)胞的功能，導(dǎo)致患者機(jī)體的Hb水平降低，繼而加重身體各系統(tǒng)組織營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣缺乏。一項(xiàng)橫斷面研究也顯示Hb與患者營養(yǎng)狀況呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[15]。脂質(zhì)可反映脂肪儲備和熱量消耗，ZHANG等[16]的Meta分析表明，TG是老年人營養(yǎng)不良的有效生物標(biāo)志物，而營養(yǎng)不良可導(dǎo)致HDL功能降低、脂質(zhì)分布異常及過氧化物水平升高[17]。上述均說明，HDL和TG可在一定程度上反映患者營養(yǎng)狀況。但需注意的是，T2DM患者糖脂代謝異常，常導(dǎo)致肥胖，保證營養(yǎng)狀況良好的前提下應(yīng)合理控制血脂水平。

4 結(jié) 論

T2DM住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，且受多種因素影響，應(yīng)得到臨床醫(yī)師的重視，CONUT評分法能簡便、快速對T2DM住院患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查，并及時指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而減少患者不良并發(fā)癥的發(fā)生。