王沛，劉軍軍

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，承擔(dān)不同等級(jí)的疾病診療，逐步形成合理、有序的就醫(yī)秩序，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉的政策目標(biāo)［1］。同時(shí)，合理配置衛(wèi)生資源也是新醫(yī)改的主要目標(biāo)之一［2］。多重慢病，通常被定義為1個(gè)人同時(shí)患有2種及以上慢性非傳染性疾?。圆。?，多重慢病導(dǎo)致病情遷延不愈，嚴(yán)重影響患者健康相關(guān)生命質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用昂貴，增加了社會(huì)與家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。安德森模型最初用于分析家庭醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素，后經(jīng)多次補(bǔ)充與檢驗(yàn)，最終形成分析個(gè)體服務(wù)利用與選擇的權(quán)威模型，安德森模型具有成熟且完備的理論分析體系和框架，是衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域解釋和預(yù)測(cè)醫(yī)療行為的重要模型［4］。分析多重慢病患者的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇有利于了解其健康需求，提高醫(yī)療服務(wù)的利用效率及可及性。因此，本文基于安德森健康行為模型，根據(jù)北京大學(xué)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心（ISSS）實(shí)施的中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（CFPS）2016年數(shù)據(jù)［5］，分析多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及其影響因素，為推動(dòng)分級(jí)診療制度和合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 于2019年8—11月，選取2016年CFPS中的成人庫(kù)數(shù)據(jù)，根據(jù)研究需要篩選出患有2種及以上慢性病的成人樣本，剔除存在缺失值和無(wú)效值的樣本后，最終得到有效數(shù)據(jù)666條。納入研究范圍的慢性病病種包括：心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝膽類(lèi)疾病、糖尿病、癌癥。

1.2 研究方法 本研究按照CFPS的劃分方法將就醫(yī)機(jī)構(gòu)分為診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、專(zhuān)科醫(yī)院、綜合醫(yī)院五大類(lèi)。安德森模型作為衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域解釋和預(yù)測(cè)醫(yī)療行為的重要模型，將影響個(gè)人服務(wù)利用行為的因素歸納為：傾向因素，包括人口學(xué)特征和社會(huì)結(jié)構(gòu)；使能因素，包括經(jīng)濟(jì)狀況、家庭資源和衛(wèi)生資源的可獲得性，屬于衛(wèi)生服務(wù)利用的間接影響因素；需求因素，包括感知需求和評(píng)估需求，屬于衛(wèi)生服務(wù)利用的直接影響因素與前提。本研究為了能夠科學(xué)系統(tǒng)地分析多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇偏好，根據(jù)安德森健康行為模型將CFPS 2016數(shù)據(jù)中可能影響多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的因素分為：（1）前傾因素：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度；（2）使能因素：戶口性質(zhì)、家庭成員數(shù)、年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、照護(hù)人員、看病點(diǎn)滿意度、看病點(diǎn)水平；（3）需求因素：健康狀況、健康變化、因病住院、兩周不適。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重慢病患者基本情況和就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況 被調(diào)查的多重慢病患者中女334例（50.2%）；年齡在46～55歲最多，為175例（26.3%）；52.6%（350/666）被調(diào)查多重慢病患者以綜合醫(yī)院為一般就醫(yī)機(jī)構(gòu)，其他基本情況見(jiàn)表1。

2.2 多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響因素分析

2.2.1 不同基本情況多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況的比較 不同年齡、戶口性質(zhì)、家庭成員數(shù)、年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、看病點(diǎn)水平、因病住院情況的多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2.2 多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響因素的多因素Logistic回歸分析 以多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況為因變量（賦值：診所=1，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室=2，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院=3，專(zhuān)科醫(yī)院=4，綜合醫(yī)院=5），納入單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量〔賦值：年齡（18～35歲=1，36～45歲=2，46～55歲=3，55～65歲=4，65歲以上=5），戶口性質(zhì)（農(nóng)村=1，城市=2），家庭成員數(shù)（1人=1，2～3人=2，4～5人=3，6人及以上=4），年收入（≤1萬(wàn)元=1，＞1萬(wàn)～2萬(wàn)元=2，＞2萬(wàn)～3萬(wàn)元=3，＞3萬(wàn)～4萬(wàn)元=4，＞4萬(wàn)～5萬(wàn)元=5，＞5萬(wàn)元=6），醫(yī)療保險(xiǎn)（公費(fèi)醫(yī)療=1，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療=2，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療=3，新型農(nóng)村合作醫(yī)療=4，補(bǔ)充醫(yī)療=5，無(wú)=6），看病點(diǎn)水平（很不好=1，不好=2，一般=3，好=4，很好=5），因病住院（否=1，是=2）〕，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、戶口性質(zhì)、家庭成員數(shù)、年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、看病點(diǎn)水平、是否因病住院是多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

3.1 多重慢病患者就醫(yī)流向不合理的問(wèn)題仍存在 本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能得到一定程度的發(fā)揮，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為一般就醫(yī)機(jī)構(gòu)的多重慢病患者共計(jì)258例，占38.7%。但有序合理就醫(yī)格局尚未形成，被調(diào)查的多重慢病患者中以綜合醫(yī)院為一般就醫(yī)機(jī)構(gòu)的有350例，占52.6%。這可能是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力仍得不到多數(shù)患者的認(rèn)可，相反綜合醫(yī)院因其技術(shù)水平高、服務(wù)質(zhì)量好深受多重慢病患者信賴(lài)。

3.2 前傾因素對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響 本研究表明，前傾因素中年齡是多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響因素。36～45、46～55、56～65歲的多重慢病患者仍將綜合醫(yī)院作為一般就醫(yī)機(jī)構(gòu)，這可能是因?yàn)檫@些年齡段的多重慢病患者工作壓力和生活壓力較大，為追求快速、安全的治療而選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平更高的綜合醫(yī)院就診［6］，65歲以上的多重慢病患者多為退休老人，以醫(yī)療保健和疾病康復(fù)治療為主，選擇基層醫(yī)院的可能性更大。

3.3 使能因素對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響 農(nóng)村多重慢性患者的就醫(yī)機(jī)構(gòu)流向以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，這可能與患者和就醫(yī)機(jī)構(gòu)之間的距離較短有關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果一致［7］。同時(shí)，城鎮(zhèn)戶口患者和農(nóng)村戶口患者在獲取醫(yī)療資源的公平性和可及性上存在差異［8］。家庭成員數(shù)為1人和2～3人的多重慢病患者將綜合醫(yī)院作為一般就醫(yī)機(jī)構(gòu)，這可能是因?yàn)榧彝ジ鶕?jù)成員數(shù)量和勞動(dòng)能力分配開(kāi)支，保障主要?jiǎng)趧?dòng)力的醫(yī)療開(kāi)支是首要的，因此當(dāng)衛(wèi)生支出用于少數(shù)成員時(shí)，有條件追求更高層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［9］。經(jīng)濟(jì)收入較低的多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)流向以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，這可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力無(wú)法支付高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)［10］。經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較高的多重慢病患者選擇綜合醫(yī)院為一般就醫(yī)機(jī)構(gòu)，這可能是因?yàn)楝F(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力無(wú)法滿足多重慢病患者需求而導(dǎo)致的。有學(xué)者在相關(guān)研究中指出城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊弑绕渌t(yī)?；颊吒鼉A向于到縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［11］，本研究結(jié)果與其相一致。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度能為多重慢病患者提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，由醫(yī)?；饘?duì)起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行部分補(bǔ)償，這種補(bǔ)償方式在一定程度上降低了參保人實(shí)際面對(duì)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在預(yù)算約束不變的情況下，多重慢病患者在就醫(yī)地點(diǎn)和就醫(yī)機(jī)構(gòu)上就有了更多的選擇。與綜合醫(yī)院相比較，診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為看病點(diǎn)水平不好和一般的多重慢病患者選擇診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一般就醫(yī)機(jī)構(gòu)的可能性是認(rèn)為看病點(diǎn)水平很好的8.063倍和5.297倍、6.944倍和4.241倍，這可能與患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度密切相關(guān)［12］，多重慢病患者更傾向于選擇自身滿意度更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

表1 不同基本情況多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況比較〔n（%）〕Table 1 Choice of medical institutions in patients with multiple chronic diseases by personal factors

表2 多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of the influencing factors for the choice of medical institutions in patients with multiple chronic diseases

3.4 需求因素對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響 曾經(jīng)未因病住院的多重慢病患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的可能性更大，這可能是因?yàn)槲醋≡旱亩嘀芈』颊吆鸵虿∽≡旱亩嘀芈』颊咧g存在健康差異，健康狀態(tài)較好、未曾因病住院的多重慢病患者認(rèn)為沒(méi)有去綜合醫(yī)院就診的必要，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)能夠滿足其健康需求。多重慢病患者就醫(yī)流向不合理導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)供需結(jié)構(gòu)性失衡是我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重要難題，基于此本文提出以下幾點(diǎn)建議：（1）完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，通過(guò)網(wǎng)格化劃分服務(wù)范圍，合理配置衛(wèi)生資源，以滿足多重慢病患者就診需求，組建區(qū)域衛(wèi)生聯(lián)盟和多重慢病專(zhuān)科聯(lián)盟，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。（2）通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修和繼續(xù)教育等手段提高基層衛(wèi)技人員服務(wù)能力，積極轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)提供模式，為多重慢病患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（3）提高多重慢病患者的醫(yī)療保障力度，為低收入患者和重點(diǎn)人群提供全方位、多層次的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)體系［13］。（4）加大宣傳教育，使多重慢病患者樹(shù)立科學(xué)就醫(yī)觀念以改變傳統(tǒng)就醫(yī)模式，推動(dòng)分級(jí)診療制度的實(shí)施。

3.5 本研究的創(chuàng)新性和局限性 目前，多重慢病現(xiàn)象嚴(yán)重。探究多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及其影響因素，有助于有序就醫(yī)格局的形成，進(jìn)而降低其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并提高生命質(zhì)量。因此，本研究選用安德森模型作為衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域解釋和預(yù)測(cè)醫(yī)療行為的模型，基于CFPS 2016年數(shù)據(jù)將可能影響多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的因素分為前傾因素、使能因素、需求因素三大類(lèi)，分析多重慢病患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及其影響因素，為推動(dòng)分級(jí)診療制度和合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。本研究尚未考慮自變量中可能存在的中介變量與調(diào)節(jié)變量，且CFPS 2016年數(shù)據(jù)中多重慢病患者的患病種類(lèi)以2種為主，代表性有限。因此，在未來(lái)的研究中，筆者將對(duì)這兩方面問(wèn)題進(jìn)行更進(jìn)一步的研究與完善。

作者貢獻(xiàn):王沛負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、論文撰寫(xiě)、論文修訂；劉軍軍負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。