姜睿，王永晨，姜禮紅，孟佳，王君穎

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施有助于完善全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系，提高全科醫(yī)療整體水平［1］。建立健全全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要基石，是公立醫(yī)院與社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵步驟［2］。科學(xué)合理的考核評價體系作為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效檢測的試金石，既是對培訓(xùn)基地教學(xué)效果和培訓(xùn)質(zhì)量的檢驗，也是對學(xué)員醫(yī)療知識、臨床實踐、人文素養(yǎng)最為全面、客觀的檢測［3-4］。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地自2014年正式招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師，嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》開展規(guī)范化培訓(xùn)，目前在培訓(xùn)和已畢業(yè)學(xué)員已經(jīng)達到115例。本文對其全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系進行總結(jié)和評價，為制定更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己嗽u價標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2014—2018年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地招錄的100例全科住院醫(yī)師為研究對象。其中，2014級學(xué)員4例，2015級學(xué)員42例，2016級學(xué)員30例，2017級學(xué)員24例。納入具有高等醫(yī)學(xué)院全日制全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷，擬從事全科醫(yī)療工作的應(yīng)屆畢業(yè)生，均經(jīng)過基地的英語、理論知識、臨床技能3項考試并合格，后進入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，且自愿配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 出科考核

1.2.1.1 考核資格 學(xué)員必須嚴(yán)格按照全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求在規(guī)定時間內(nèi)進行科室內(nèi)的輪轉(zhuǎn)。完成大綱中要求掌握的疾病種類和管床、操作例數(shù)，每月完成手寫大病歷兩份并由帶教老師批改，完成與所在科室相關(guān)學(xué)科的綜述或病例報告，完成《黑龍江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊》《黑龍江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊》的登記?？剖?guī)Ы汤蠋熁蜇?zé)任教師審核學(xué)員考勤、輪轉(zhuǎn)情況，符合上述出科條件者方準(zhǔn)予參加出科考核。

1.2.1.2 考核流程 考核內(nèi)容為理論考試、臨床實踐考核。理論考試為100道客觀題（A2型題70道，A3型題30道），每題分值為1分，共計100分?？己藘?nèi)容均為臨床病例。低于60分（不包括60分）為不及格，需要參加補考。補考低于60分（不包括60分）者根據(jù)所在科室實際情況安排補充輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。臨床實踐考核采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）形式，利用臨床真實病例進行考核，主要考核對本科室常見病、多發(fā)病的臨床基本功，包括問診、查體、鑒別診斷、病歷書寫，要求診療規(guī)范、診斷正確、治療方案和提出的進一步檢查內(nèi)容較全面和準(zhǔn)確，同時考察學(xué)員的醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)素養(yǎng)與技能。

1.2.2 年度考核

1.2.2.1 考核資格 由全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地審核按照輪轉(zhuǎn)大綱要求完成本年度輪轉(zhuǎn)的在培學(xué)員，當(dāng)年所有出科考核均通過者，不包括延期、產(chǎn)假、本年度各種事由請假超過15 d的學(xué)員，審核無異議符合條件方可準(zhǔn)允參加年度考核。

1.2.2.2 考核流程 考核內(nèi)容為理論考試、臨床實踐考核及年度個人述職報告。理論考試為100道客觀題（A1型題20道，A2型題40道，A3型題35道，B型題5道），每道題分值為1分，共計100分。低于60分（不包括60分）為不及格，需要參加補考。補考低于60分（不包括60分）給予延期半年處理。臨床實踐考核采取OSCE形式，綜合考察學(xué)員臨床實踐、技能操作等能力。第1年度考核內(nèi)容包括：內(nèi)科理論知識、心電圖和X線讀片、診斷學(xué)、體格檢查。第2年度考核內(nèi)容主要包括：內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)內(nèi)、全科、急診科、社區(qū)全科門診標(biāo)準(zhǔn)化病人接診，SOAP（S-subjective data，患者的主觀資料；O-objective date，患者的客觀資料；A-assessment，評估；P-plan，計劃）模式［5］病例書寫考試。第3年度考核內(nèi)容主要包括：前2年輪轉(zhuǎn)的全部內(nèi)容，第3年輪轉(zhuǎn)的皮膚科、感染科、眼科、耳鼻喉、康復(fù)科、中醫(yī)科理論知識及相關(guān)操作。

1.2.3 結(jié)業(yè)考核

1.2.3.1 考核資格 全科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地資格審核合格的學(xué)員，參加住院醫(yī)師培范化培訓(xùn)并按照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求完成全部培訓(xùn)計劃，年度考核合格，已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，考核手冊與登記手冊記錄完整、真實有效。

1.2.3.2 報名流程 在學(xué)院組織下，參加結(jié)業(yè)考核的學(xué)員登錄黑龍江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專題網(wǎng)或中國人才衛(wèi)生網(wǎng)注冊申請，打印報名表。由基地醫(yī)院蓋章確認(rèn)，上報材料至省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心?？忌W(wǎng)上打印準(zhǔn)考證，憑準(zhǔn)考證進行理論考試和臨床技能考核。

1.2.3.3 考核流程 結(jié)業(yè)考核由本省衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一組織，省住培結(jié)業(yè)考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)，包括專業(yè)理論考核部分和臨床實踐能力考核部分。專業(yè)理論考核部分由國家統(tǒng)一組織，采取人機對話模式進行。臨床實踐能力考核由本省統(tǒng)一組織，包括實驗室檢查結(jié)果判讀、病史采集與體格檢查、病例分析、臨床技能操作、病歷書寫5項內(nèi)容。其中實驗室檢查結(jié)果判讀為人機對話模式，考核時間為30 min；其他4項考核為多站式考核形式。病歷書寫考核采取從學(xué)員培訓(xùn)過程中的全部出科考核手寫大病歷中隨機抽取1份進行打分。結(jié)業(yè)考核中專業(yè)理論考核與臨床實踐能力考核中任何一項不合格者，即為結(jié)業(yè)考核不合格。臨床技能實踐考核采取單站淘汰制，單站不合格即認(rèn)定為臨床技能實踐考核不合格，并實行單站補考。

1.2.4 滿意度調(diào)查 本研究在查閱相關(guān)文獻和專家論證的基礎(chǔ)上，結(jié)合全科醫(yī)學(xué)自身專業(yè)特點，設(shè)計針對現(xiàn)行考核評價體系的《全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價管理辦法滿意度調(diào)查問卷》。以2014、2015、2016、2017級100名全科學(xué)員為調(diào)查對象。調(diào)查問卷由兩部分組成：一部分為學(xué)員基本情況調(diào)查；一部分為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價管理辦法滿意度調(diào)查。包括13個條目，各條目按5點計分法，非常滿意=5分，比較滿意=4分，一般=3分，比較不滿意=2分，非常不滿意=1分，各條目平均得分=（非常滿意人數(shù)×5+比較滿意人數(shù)×4+一般人數(shù)×3+比較不滿意人數(shù)×2+非常不滿意人數(shù)×1）/95。共發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收有效調(diào)查問卷95份，有效回收率為95%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 全科學(xué)員基本情況 95例參與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中，15級41例，16級30例，17級24例；男30例（31.6%），女65例（68.4%）；年齡＜25歲24例（25.3%），25～30歲67例（70.5%），30～35歲4例（4.2%）；學(xué)歷為本科92例（96.8%），碩士3例（3.2%），其他基本情況見表1。

2.2 考核成績 2015、2016級學(xué)員在連續(xù)3年的年度考核中第1次不通過者，參加2次補考，最終通過率均為100.0%；2015級學(xué)員結(jié)業(yè)考試通過率為88.6%，2016級學(xué)員結(jié)業(yè)考試通過率為100.0%；國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核一次通過率以2016級最高，達86.7%（見表2）。

2.3 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價管理辦法滿意度調(diào)查結(jié)果 13個條目平均得分2.5～4.0分。全科學(xué)員認(rèn)為目前的考核體系有助于對臨床基本技能與實踐操作的考查、對促進全科醫(yī)學(xué)臨床思維有幫助，兩項得分均為4.0分，最為滿意。滿意度較低的兩個條目為有助于對科研能力的考查和目前的考核體系能夠客觀地評估住院醫(yī)師的綜合能力（見表3）。

表1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員基本情況Table 1 Basic situation of the trainees participating in the standardized general medicine residency training

表2 2015、2016、2017級全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員考核結(jié)果統(tǒng)計〔%（n/N）〕Table 2 Examination results of 2015，2016 and 2017 grade trainees participating in the standardized general medicine residency training

表3 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價管理辦法滿意度調(diào)查結(jié)果（n=95）Table 3 Survey on trainees' satisfaction with the standardized general medicine residency training assessment items

3 討論

大部分歐美發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家的醫(yī)學(xué)生在本科畢業(yè)以后都要經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，才能逐步成為合格的住院醫(yī)師［6］。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尤其是全科醫(yī)生的培養(yǎng)還處于初級階段，任重而道遠，科學(xué)全面培養(yǎng)合格的全科住院醫(yī)師，既要參考國外的實踐經(jīng)驗，也要符合中國國情［7］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向著整體化、綜合化、多元化的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)正面臨著比以往更高的要求［7-9］。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科基地高度重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，力求保證培訓(xùn)質(zhì)量、教學(xué)效果，積極提高培訓(xùn)學(xué)員綜合運用和掌握理論知識、實踐操作的能力，實現(xiàn)通過3年系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)，得到真正意義上綜合素質(zhì)的提高，達到我省全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，為實現(xiàn)廣大人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障的宏偉目標(biāo)添磚加瓦。

3.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價體系的初步成果

3.1.1 逐漸規(guī)范的考核評價標(biāo)準(zhǔn)體系 由于各省之間的差異較大，應(yīng)結(jié)合實際建立科學(xué)合理的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)“一刀切”現(xiàn)象。一方面政策制定部門要對其相關(guān)政策定期適時進行調(diào)整改進，確保政策的實施能夠適應(yīng)培訓(xùn)需求；另一方面要綜合考慮培訓(xùn)基地實際能力來進行師資、學(xué)員的安排，以達到提高全科住院醫(yī)師醫(yī)療能力的培訓(xùn)目標(biāo)［10］。本院日常考核、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核經(jīng)過幾年時間的評估、調(diào)整，如今已逐漸規(guī)范、合理。本研究結(jié)果顯示，2015、2016級3年年度考核最終通過率均為100.0%；2015級學(xué)員結(jié)業(yè)考試通過率為88.6%，2016級學(xué)員結(jié)業(yè)考試通過率為100.0%，提示該考核評價體系能夠較為客觀地對學(xué)員綜合能力做出評價。另外，全科學(xué)員對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價管理辦法滿意度平均得分2.5～4.0分，可接受度良好。但是，現(xiàn)行的考核體系對科研能力的考查是“短板”，這可能與本省全科醫(yī)學(xué)科成立較晚，還缺乏系統(tǒng)的學(xué)員管理體系，對科研能力的培養(yǎng)還缺乏足夠的重視和有效方法有關(guān)；目前的考核體系對于評估住院醫(yī)師的綜合能力尚有欠缺。所以還需及時查漏補缺，進一步完善考核評價標(biāo)準(zhǔn)體系。

3.1.2 逐步完善的基層實踐基地 本院基地相關(guān)負責(zé)人精心遴選符合國家標(biāo)準(zhǔn)的基層實踐基地，最終確定先鋒路、共樂衛(wèi)生服務(wù)中心（哈爾濱市南崗區(qū)與道里區(qū)的模范）與本院基地簽署協(xié)同書，全力保障全科學(xué)員的基層實踐工作?；匕才沤?jīng)驗豐富的全科臨床師資每月兩次下社區(qū)，開展教學(xué)示范、教學(xué)查房、門診帶教、教學(xué)監(jiān)督、疑難病例會診等，同時邀請社區(qū)師資來醫(yī)院與?？茍F隊聯(lián)合教學(xué)查房，每月定期舉辦社區(qū)聯(lián)合會議，共同探討并解決帶教、考核中存在的問題，協(xié)助社區(qū)建全考核評價機制，完善教學(xué)管理制度。

3.1.3 師資隊伍建設(shè)初見成效 本省全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐漸得到有關(guān)部門的高度重視。本基地現(xiàn)有全科師資129例，其中包括基層師資26例，臨床師資103例。臨床師資中包含臨床相關(guān)師資94例，全科醫(yī)學(xué)師資9例。帶教師資均經(jīng)過系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，旨在全面提高帶教師資全科醫(yī)學(xué)的帶教能力和帶教意識，并使其全面理解全科醫(yī)學(xué)理念和診療模式，掌握全科醫(yī)療的基本技能。帶教師資均通過考核取得全科師資合格證書。日臻成熟的培訓(xùn)保障體系、資源豐富的師資隊伍，也吸引著更多的優(yōu)質(zhì)生源，對我省全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有著廣泛、深遠的影響。

3.2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價標(biāo)準(zhǔn)的不足之處

3.2.1 考核形式和內(nèi)容有待細化 全科住院醫(yī)師所掌握的臨床知識絕不等同于各?？浦R的層層疊加，全科學(xué)員的出科考核形式和內(nèi)容不能同專科學(xué)員完全一致。例如，全科醫(yī)生有自己獨特的全科門診接診考核標(biāo)準(zhǔn)，但是在實際臨床實踐考核中，都是與?？茖W(xué)員一樣在床旁或?qū)？崎T診進行，無法體現(xiàn)全科門診接診水平。在理論考核中，全科學(xué)員與專科學(xué)員用同一份試卷考核，在知識深度與廣度上不能有所區(qū)別，不利于全科學(xué)員全科專業(yè)理論知識的掌握。技能操作考核中，全科學(xué)員與內(nèi)科學(xué)員考核內(nèi)容相似，基層理療衛(wèi)生服務(wù)中經(jīng)常遇到的導(dǎo)尿術(shù)、留置胃管、小兒生長發(fā)育測量、婦科檢查等很少出現(xiàn)在考核中。

3.2.2 對全科師資缺乏標(biāo)準(zhǔn)的考核細則 學(xué)員在各專業(yè)輪轉(zhuǎn)過程中，由專科師資擔(dān)任帶教老師，固然?？茙熧Y可在其專業(yè)領(lǐng)域教授學(xué)員最新最全的知識與經(jīng)驗，但是?？?、全科不區(qū)分，不同專業(yè)相同帶教，表現(xiàn)出“一鍋燉”的情況。學(xué)員學(xué)到了專業(yè)知識，但是對基層醫(yī)療工作用處不大。個別專科帶教老師缺乏全科帶教思維的突出問題，不僅體現(xiàn)在臨床實踐基地，也存在于社區(qū)實踐基地。雖然社區(qū)實踐基地由全科醫(yī)生擔(dān)任全科帶教老師，但是其數(shù)量匱乏，質(zhì)量良莠不齊，帶教熱情不高，學(xué)員普遍反映社區(qū)師資的整體水平欠佳，社區(qū)的6個月輪轉(zhuǎn)對學(xué)員來說性價比低。

3.2.3 考核、登記手冊與臨床實際輪轉(zhuǎn)情況有出入 輪轉(zhuǎn)手冊中部分輪轉(zhuǎn)計劃并不完全適用于本省的實際情況，比如皮膚科、眼科、耳鼻喉科、康復(fù)科、中醫(yī)科、感染科實施半個月的科室輪轉(zhuǎn)，時間短、效果不佳，甚至是“走馬觀花”。從帶教老師的角度來看，也很難進行學(xué)員各方面的管理，難免會出現(xiàn)“散養(yǎng)”的情況。又因為對學(xué)員把控不足，導(dǎo)致考核內(nèi)容與?？茖W(xué)員的輪轉(zhuǎn)要求無異，全科學(xué)員在最終考核中與?？茖W(xué)員成績存在不小差距，這種評價是不客觀的?？己伺c登記手冊中要求的病種與臨床實際情況相距甚遠，很多要求的病種在如今的臨床工作中很難遇到，比如神經(jīng)內(nèi)科不再收住腦出血患者，手冊上腦出血卻是必填項目，還有數(shù)量的限制，這導(dǎo)致學(xué)員很難全部完成手冊考核與登記。

總之，制定和實施全面系統(tǒng)的考核評價體系是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要保障。黑龍江省全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任重道遠，只有系統(tǒng)化的培訓(xùn)體系、科學(xué)化的考核標(biāo)準(zhǔn)、常抓不懈的貫徹實施，才可能使我國全科醫(yī)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)走上國際專業(yè)化的軌道，盡快使全科醫(yī)生成為全國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)事業(yè)的堅實力量。

作者貢獻:姜睿負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；姜睿、孟佳負責(zé)研究的實施與可行性分析；姜睿、王君穎負責(zé)數(shù)據(jù)收集；王君穎負責(zé)論文修訂；孟佳負責(zé)英文的修訂；姜禮紅負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王永晨對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。