劉銳，楊旦紅*，吳歡云，李國峰

2016年10月，中共中央 國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，并要求各地區(qū)結(jié)合實(shí)際貫徹落實(shí)。而要完成這個戰(zhàn)略的基本路徑，正是規(guī)劃中所提到能為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［1］。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠促進(jìn)社區(qū)首診和有序診療，推動衛(wèi)生與健康工作重心下沉、資源下移，優(yōu)化衛(wèi)生資源使用，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提升全民健康，成為居民的健康“守門人”、醫(yī)保費(fèi)用的“守門人”［2-3］。自2011年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）以來，各地因地制宜開展了大量探索，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。本文希望通過研究國內(nèi)6種特色服務(wù)模式的實(shí)施情況，為各地推進(jìn)家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)提供借鑒和啟示。

1 6種家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式介紹

2017年5月，原國家衛(wèi)生計生委例行新聞發(fā)布會上，上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式、福建省廈門市“三師共管”簽約服務(wù)模式、浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式、安徽省定遠(yuǎn)等縣“按人頭總額預(yù)付”模式、江蘇鹽城大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個性包”簽約服務(wù)模式被推薦［1，4］。2017年6月，“羅湖模式”也入選國家“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗(yàn)”，并在深圳市全面推廣［5］。從其具體做法和制度創(chuàng)新來看，6種模式各具特色［6-16］，從不同方面推動了中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展（見表1）。

2 6種模式比較

2.1 簽約服務(wù)的主體 上海、杭州、廈門、深圳是以城市全科醫(yī)生為主的簽約服務(wù)形態(tài)，上海、杭州、廈門實(shí)施主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，深圳為社康中心，而安徽定遠(yuǎn)縣和鹽城市大豐區(qū)是鄉(xiāng)村地區(qū)以鄉(xiāng)村醫(yī)生為責(zé)任人的家庭醫(yī)生服務(wù)，實(shí)施主體為村衛(wèi)生室。團(tuán)隊成員構(gòu)成一般以家庭醫(yī)生為核心，具備能力的其他醫(yī)師、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、健康管理師、心理咨詢師、社區(qū)臨床藥師、鄉(xiāng)村醫(yī)生及上級醫(yī)院或其他支持系統(tǒng)成員等都可以成為團(tuán)隊成員，每個團(tuán)隊有2～8名成員，如上海市、深圳市、杭州市家庭醫(yī)生團(tuán)隊2+X模式（全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、按需選配其他人員），廈門市“1+1+N”模式〔家庭醫(yī)生、健康管理師（或社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、醫(yī)技人員）、上級不同?？漆t(yī)生〕，安徽定遠(yuǎn)縣團(tuán)隊成員6～8名（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、健康管理師、心理咨詢師、衛(wèi)生計生專干等）。

2.2 簽約服務(wù)的方式 各地主要根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，以村、街道、居委會等劃分服務(wù)區(qū)域，網(wǎng)格化管理。以就近簽約為原則，居民自愿選擇1名家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，簽約期限均為1年，期滿居民可以續(xù)約或更換家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，允許居民跨片區(qū)簽約。以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和慢性病患者等重點(diǎn)人群為主，再穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面。為了合理控制家庭醫(yī)生簽約負(fù)荷，大豐區(qū)和定遠(yuǎn)縣每個家庭醫(yī)生簽約居民數(shù)原則上不超過1 000人，杭州市為1 000～1 500人，廈門市原則上不超過1 500人，上海市和深圳市簽約數(shù)控制在 2 000～2 500 人［6］。

2.3 簽約服務(wù)的內(nèi)容 《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）規(guī)定，家庭醫(yī)生根據(jù)條件為居民提供以下服務(wù)：基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理、健康教育與咨詢、優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、出診服務(wù)、藥品配送及藥品指導(dǎo)、長處方、中醫(yī)藥“治未病”等。目前各地將以上服務(wù)跟自身工作相結(jié)合，增加或調(diào)整了一些項目，并豐富了內(nèi)涵，打造了一些特色服務(wù)。上海、杭州、廈門、深圳等地為方便居民增加了家庭病床和慢性病長處方等服務(wù)。廈門市可以為簽約居民提供在專科醫(yī)師指導(dǎo)下高血壓、糖尿病等慢性病常規(guī)庫、強(qiáng)化管理庫動態(tài)流動的三師精細(xì)化管理，并提供各類并發(fā)癥篩查。大豐區(qū)對家庭有慢性呼吸道疾病患者免費(fèi)霧化治療，租借衛(wèi)生室氧氣瓶（袋）等；對不同月齡兒童開展上門母乳喂養(yǎng)宣教，開展中醫(yī)摩腹、捏脊、穴位按摩等服務(wù)；對空巢老年人每月探望1次［13］。各地還將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、個性化延伸服務(wù)等進(jìn)行打包，設(shè)計出可供居民自主選擇的多種類型服務(wù)包。如羅湖醫(yī)院集團(tuán)推出12個針對不同年齡段和需求人群的量化家庭醫(yī)生簽約“服務(wù)包”；鹽城大豐區(qū)以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)包和“梯度結(jié)構(gòu)、種類合理、特色鮮明、內(nèi)容豐富、適應(yīng)不同人群”的付費(fèi)初級包、中級包和高級包；安徽省定遠(yuǎn)等縣設(shè)計了免費(fèi)的基礎(chǔ)服務(wù)包和有償?shù)某跫墶⒅屑?、高級服?wù)包，共4類16種服務(wù)包，滿足了不同類型簽約居民的個性化健康需求；上海市徐匯區(qū)推出“徐匯服務(wù)包”，分為基礎(chǔ)包、“五優(yōu)享、五專享、五匯享”組合簽約包和10類重點(diǎn)人群包。

表1 6種家庭醫(yī)生服務(wù)模式介紹Table 1 Introduction of six contracted family doctor service models

2.4 醫(yī)聯(lián)體的形式 6種模式均建立了緊密型或松散型醫(yī)聯(lián)體。上海市居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約，同時與1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院進(jìn)行組合簽約；廈門市基層單位的全科醫(yī)師和健康管理師、三級醫(yī)院的專科醫(yī)師形成“1+1+N”的“三師共管”；杭州市家庭型醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)根據(jù)地域建立城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體、城區(qū)醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)院集團(tuán)；定遠(yuǎn)縣建立縣鄉(xiāng)村三級服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體的“四位一體”縣域醫(yī)共體；鹽城大豐區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)以村衛(wèi)生室為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供技術(shù)支撐；羅湖整合5所區(qū)域公立醫(yī)院23家社康中心，設(shè)立6個管理中心和12個資源中心，成立了一體化緊密型唯一法人的羅湖醫(yī)院集團(tuán)，形成管理、責(zé)任、利益、服務(wù)共同體。

2.5 簽約服務(wù)費(fèi)的支付 簽約服務(wù)費(fèi)一般由各級政府財政投入、醫(yī)保基金或新農(nóng)合基金及居民個人承擔(dān)。上海市和深圳市簽約服務(wù)費(fèi)每人每年120元，均由政府投入；廈門市每人每年120元，由醫(yī)?；稹⒐残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個人按7∶3∶2負(fù)擔(dān)；杭州市簽約服務(wù)費(fèi)每年每人120元，其中市、區(qū)財政承擔(dān)90%，個人承擔(dān)10%；定遠(yuǎn)縣設(shè)計了免費(fèi)的基礎(chǔ)包和收費(fèi)20、50、100、200元不等的有償服務(wù)包；大豐區(qū)根據(jù)簽約服務(wù)包類型不同，收費(fèi)0～800元，其中基礎(chǔ)包免費(fèi)提供，初級包每人每年收取50元，中檔包根據(jù)服務(wù)內(nèi)容不同分為8型，其中1～7型收取100元，復(fù)合型分為120元和150元兩檔，高檔包分為6個類別，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 200～800元。

2.6 醫(yī)保支付的特點(diǎn) 上海市、杭州市、廈門市醫(yī)保政策向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜，通過差異化門（急）診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，提高居民簽約。如廈門市簽約人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點(diǎn)門診部就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由家庭醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診，住院醫(yī)療費(fèi)不設(shè)二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)。安徽定遠(yuǎn)縣醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算醫(yī)保基金，包干使用，年度收支結(jié)余由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按6∶3∶1的分成使用，超支部分由三級共同分?jǐn)?。大豐區(qū)在新農(nóng)合報銷上進(jìn)行了調(diào)整，根據(jù)簽約服務(wù)包的類型，提高了支付限額標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大了簽約對象在村衛(wèi)生就診的報銷范圍，納入血糖監(jiān)測、吸氧和心電圖檢查等診療項目；同時簽約對象在村衛(wèi)生室就診時，只收取藥品個人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)提出以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保按人頭付費(fèi)支付制度，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)總額包干，節(jié)余獎勵，有效克服了過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)因“別人買單”所帶來的種種弊端，促使醫(yī)共體規(guī)范治療，合理控費(fèi)，同時做好居民的“三級預(yù)防”工作，提高居民的健康水平。

3 不同簽約服務(wù)模式的政策邏輯

3.1 通過藥轉(zhuǎn)診、醫(yī)保財政補(bǔ)貼等方面的差異化政策，提升基層吸引力 一是藥品方面。（1）不斷擴(kuò)充基層藥品種類，如深圳市將社康中心的常用藥品配置提高到與集團(tuán)醫(yī)院藥品目錄一致，從原來的530種增加到1 380種［5］。（2）通過長處方增加單次配藥的量，上海、廈門、杭州等地對于病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等慢性病患者，家庭醫(yī)生可以開具1～2個月的藥量，讓患者“少跑路”［17］。（3）通過“延伸處方”延用上級醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具的藥品，將上級醫(yī)院用藥帶入社區(qū)，如上海市簽約居民經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，如其確需延續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期用藥醫(yī)囑的，回到社區(qū)就診時，家庭醫(yī)生可開具延伸處方，藥品由醫(yī)藥公司配送給患者［17］。二是預(yù)約轉(zhuǎn)診、就診流程方面。多地將大量的市級三級甲等醫(yī)院專家號直接分配給社區(qū)，家庭醫(yī)生可以直接在網(wǎng)上預(yù)約，上海市預(yù)留一半的專家門診號源給家庭醫(yī)生。對于上轉(zhuǎn)患者，開通家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診綠色通道，減少患者排隊等候的時間。三是醫(yī)保方面，實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，通過降低醫(yī)保起付線、增加報銷比例及項目促進(jìn)基層首診和預(yù)約轉(zhuǎn)診。如定遠(yuǎn)縣在醫(yī)共體內(nèi)遴選了59種疾病，開展縣、鄉(xiāng)“同病同價”試點(diǎn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減免19種外科手術(shù)病種的自付費(fèi)用，引導(dǎo)患者流向基層［10］。羅湖醫(yī)改中，還建立了財政價格引導(dǎo)機(jī)制，促進(jìn)首診在社康中心。如社康中心每診療人次區(qū)財政補(bǔ)貼40元，對集團(tuán)醫(yī)院則每診療人次補(bǔ)貼20元；社康中心的醫(yī)療服務(wù)價格是三級醫(yī)院的80%，形成醫(yī)院向社康中心分流患者的激勵約束機(jī)制。

3.2 “內(nèi)培外引”提高基層服務(wù)能力 基層做強(qiáng)，人才為本，各地通過“內(nèi)培外引”，盤活存量，做優(yōu)增量，壯大基層人才隊伍。一是通過提高待遇吸引人才來基層工作，部分地區(qū)訂單招錄醫(yī)學(xué)生，免除學(xué)費(fèi)等。如上海市部分區(qū)通過免學(xué)費(fèi)、每月給予生活補(bǔ)貼、定向培養(yǎng)等措施吸引高中畢生報考全科；深圳市30萬年薪招聘全科醫(yī)生［18］。二是加強(qiáng)現(xiàn)有的家庭醫(yī)生技能的培養(yǎng)，組織家庭醫(yī)生的內(nèi)部培訓(xùn)和外部學(xué)習(xí)，如上海市金山區(qū)實(shí)施“全科醫(yī)師能力提升（1+2+X）項目”，每位全科醫(yī)生需在全科基礎(chǔ)上另外掌握2個以上?？频膶I(yè)技術(shù)和若干適宜技術(shù)。三是通過上級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對基層單位的人才和技術(shù)支持，推出上級醫(yī)院“名醫(yī)定時、定點(diǎn)下社區(qū)”“中醫(yī)進(jìn)社區(qū)”等安排，如深圳市實(shí)施?？漆t(yī)生（專家）定期到社康中心坐診并給予補(bǔ)助的制度［18］。四是針對基層輔助科室人員不足、“空心化”等問題，加強(qiáng)集約化影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心等建設(shè)，使居民享受“社區(qū)檢查、醫(yī)院診斷”，提高基層服務(wù)能力。

3.3 醫(yī)聯(lián)體提供支撐 建立醫(yī)聯(lián)體有助于提升基層服務(wù)水平和服務(wù)能級，實(shí)現(xiàn)上級醫(yī)院對基層的技術(shù)支持和人才經(jīng)驗(yàn)輸出，實(shí)現(xiàn)分級診療，達(dá)到資源優(yōu)化配置，提高患者對基層的信賴程度和依從性，同時也有助于上級醫(yī)院提高在社區(qū)居民當(dāng)中的知名度，獲得患者資源。上海市通過“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合，將患者留在組合內(nèi)，社區(qū)首診比例也有極大的提高［17］；廈門市通過“三師共管”，提出慢性病先行，將糖尿病、高血壓等大醫(yī)院?？破胀ㄩT診下沉社區(qū)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“重心下移”，同時利用?？漆t(yī)師的品牌效應(yīng)，使得患者服務(wù)的團(tuán)隊信任度大大提高，提升基層衛(wèi)生服務(wù)利用率［19］；定遠(yuǎn)“四位一體”的縣域醫(yī)共體，推動了縣級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，最大限度地將住院患者留在縣域內(nèi)，逐年降低縣域外就診率，最終降低了醫(yī)療總費(fèi)用［20］；而深圳羅湖成立緊密的醫(yī)聯(lián)體——羅湖醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)“人員編制運(yùn)行管理醫(yī)療服務(wù)”一體化，通過醫(yī)保管理和支付方式改革，綁定居民健康，用經(jīng)濟(jì)杠桿倒逼醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院主動幫扶基層，避免大醫(yī)院對基層的“虹吸”［5］。

3.4 個性化的服務(wù)包提升服務(wù)內(nèi)涵 “簽約服務(wù)”以滿足個性化的健康需求為出發(fā)點(diǎn)，以居民健康為中心，提供連續(xù)性全人群、全生命周期的健康服務(wù)［21］。因此加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)供給側(cè)改革，對接居民生活行為方式的改變，提供可靠高質(zhì)量的家庭醫(yī)生式服務(wù)，適應(yīng)群眾就醫(yī)需求的改變，使居民自發(fā)主動地選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)［22］。提供個性化的服務(wù)包能引導(dǎo)對接和釋放居民的需求，做到因人制宜，形成品牌效應(yīng)，避免家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量不高、形式單一、內(nèi)容千篇一律。同時讓居民能夠一目了然簽約后能夠享受的服務(wù)，從而選擇適合自身的簽約服務(wù)包，提高簽約服務(wù)吸引力。大豐區(qū)按照“家庭服務(wù)與個體服務(wù)相結(jié)合、勞務(wù)服務(wù)與檢查項目相結(jié)合、病情監(jiān)測與并發(fā)癥監(jiān)測項目相結(jié)合”的原則，設(shè)計了免費(fèi)提供的基礎(chǔ)包和收費(fèi)50～800元的初級包、中級包和高級包，并根據(jù)居民患病情況和人群類型將中級包分成8種類別，高級包分為6種類別以滿足個性化的需求，既體現(xiàn)村醫(yī)的勞務(wù)價值和服務(wù)成本，也讓群眾享受到實(shí)惠［23］。

3.5 信息化提供保障 家庭醫(yī)生式服務(wù)工作具有長期、連續(xù)、綜合的特點(diǎn)，必須有強(qiáng)大的軟件系統(tǒng)支持，進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)分析、質(zhì)量控制、績效考核等工作。各地也紛紛加快推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)信息化建設(shè)，極大地方便了家庭醫(yī)生工作推進(jìn)。如上海市建立完善了社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺、分級診療健康云等支持平臺，支撐預(yù)約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送、績效考核管理等改革舉措的實(shí)施；通過社區(qū)綜改云管理APP，實(shí)時分析“1+1+1”簽約、就診流向、費(fèi)用情況、運(yùn)行機(jī)制等核心內(nèi)容和指標(biāo)，建立基于數(shù)據(jù)監(jiān)測、比較分析與通報機(jī)制；通過“健康云”，居民可以查閱就診信息和健康檔案及實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上預(yù)約。但目前各地信息系統(tǒng)很多模塊獨(dú)立存在，缺乏整體的頂層設(shè)計和高效的互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)不能共享，不能實(shí)現(xiàn)健康檔案、公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療的信息互聯(lián)互通和電子健康檔案的動態(tài)實(shí)時更新和利用。各地應(yīng)逐步完善居民電子健康檔案系統(tǒng)，構(gòu)建整合了公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療、簽約服務(wù)、疾病預(yù)防控制等各個模塊的大平臺，以居民身份證為唯一識別碼，貫徹居民電子健康檔案“記錄一生、服務(wù)一生、管理一生”的理念，在區(qū)域信息互聯(lián)互通基礎(chǔ)上，同步將居民全生命周期的健康服務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時動態(tài)整合進(jìn)入個人電子健康檔案，讓檔案真正變成“活檔”［24］。

3.6 激勵機(jī)制提供基層服務(wù)動力 一方面通過提高醫(yī)務(wù)人員的收入，提高崗位吸引力。（1）出臺簽約服務(wù)費(fèi)政策，簽約服務(wù)費(fèi)分配向家庭醫(yī)生團(tuán)隊傾斜。廈門市居民每人每年收取簽約服務(wù)費(fèi)120元，按照基層統(tǒng)籌20元、團(tuán)隊分配80元、綜合激勵20元進(jìn)行激勵分配。安徽定遠(yuǎn)縣設(shè)計了不同簽約服務(wù)費(fèi)的服務(wù)包，明確了不同項目執(zhí)行機(jī)構(gòu)直接受益人。（2）調(diào)整物價，對體現(xiàn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格進(jìn)行了較大調(diào)整。如杭州市將家庭病床建床費(fèi)、家庭病床巡診費(fèi)分別提高至80元/人次和40元/人次，中級職稱及以下和高級職稱醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)分別調(diào)整至40元/人次、60元/人次［25］。另一方面，則是考核機(jī)制創(chuàng)新。通過工作量標(biāo)化形成各項目間可比對的杠桿與標(biāo)尺，兼顧服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量，體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”。如上海市建立以標(biāo)準(zhǔn)工作量為基礎(chǔ)的績效方案，將六大類141項政府購買服務(wù)轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)工作量，計算出標(biāo)化工作量績效（標(biāo)化工作量績效=標(biāo)化工作總量×標(biāo)化工作量單價×質(zhì)量考核系數(shù)），估算家庭醫(yī)生薪酬［17］。

3.7 醫(yī)保管理、支付方式轉(zhuǎn)變助力居民健康 當(dāng)前大多數(shù)地區(qū)基本醫(yī)療保險制度側(cè)重對患者疾病的保障，而不是對居民健康的保障，從而導(dǎo)致“重醫(yī)療輕預(yù)防”的出現(xiàn)，過度醫(yī)療日益突出，醫(yī)保費(fèi)用增長過快。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以“預(yù)防為主”的全生命周期健康管理，基本醫(yī)療保險制度必須轉(zhuǎn)變到“以健康效果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式”，讓居民“少生病、少住院、少花費(fèi)、多健康”。安徽定遠(yuǎn)將新農(nóng)合醫(yī)保資金全部按人頭總額預(yù)付給醫(yī)共體牽頭單位縣總醫(yī)院，“按人頭總額預(yù)付”“超支不補(bǔ)，結(jié)余全部留用”，將住院患者留在縣域內(nèi)，新農(nóng)合資金實(shí)現(xiàn)了結(jié)余［10］。深圳市羅湖區(qū)醫(yī)改以“醫(yī)保經(jīng)費(fèi)總額包干，節(jié)余獎勵”為抓手，強(qiáng)調(diào)以提升服務(wù)質(zhì)量和推進(jìn)居民預(yù)防保健為重點(diǎn)，啟動“青少年健康行動計劃”，進(jìn)行“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)融合”，加大健康干預(yù)力度和疾病篩查，實(shí)現(xiàn)“讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的目標(biāo)［26］。

4 實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得的成績和存在的問題

實(shí)施家庭醫(yī)生制度以來，各地穩(wěn)定推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，取得了長足的進(jìn)步，家庭醫(yī)生制度逐漸被居民了解、接受。截至2018年底，上海市所有區(qū)243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共簽約超過666萬人，占常住居民的30.25%，其中60歲以上居民簽約超過370萬人，簽約率92.00%，組合內(nèi)就診率超過70%［27］。廈門市到2019年3月，共簽約79萬人，占戶籍人口的34%，65歲以上老人簽約15萬人，簽約率為75%；高血壓患者和糖尿病患者簽約分別達(dá)到了17萬人和7萬人，2015—2018年基層的門診量分別較上一年提升44%、37%、16%、34%，70%慢性病門診下沉基層［28］。安徽定遠(yuǎn)縣2018年底家庭醫(yī)生簽約服務(wù)27.1萬人，占常住人口的33.58%，其中，有償簽約服務(wù)17.2萬人，占比63.5%，推動了縣級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層、把患者留在縣內(nèi)，既減輕了看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合資金結(jié)余［20］。但要真正實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略，需要解決以下瓶頸問題。

4.1 基層“接不住” 從推廣家庭醫(yī)生制度以來，各地紛紛出臺了多項舉措，提升基層醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和服務(wù)能力，同時通過人才政策，吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生成為家庭醫(yī)生。但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于基礎(chǔ)設(shè)施、工資待遇、社會認(rèn)同等方面對人才的吸引力要低于二三級醫(yī)院，基層人力資源相對弱勢的局面并沒有明顯改善［29］。雖然各地紛紛通過成立醫(yī)聯(lián)體來開展二三級醫(yī)院對基層中醫(yī)“師帶徒”和西醫(yī)“傳幫帶”方式扶持，但是大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體是松散型醫(yī)聯(lián)體，上級醫(yī)院并沒有義務(wù)和內(nèi)在動力培養(yǎng)基層醫(yī)生或者向基層下沉優(yōu)質(zhì)資源，導(dǎo)致形式重于實(shí)質(zhì)。

4.2 醫(yī)院“不舍得放” 目前我國各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位不清，除公共衛(wèi)生服務(wù)外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院基本均能夠提供，服務(wù)項目差異性較小，沒有通過醫(yī)療服務(wù)功能的劃分來根本性調(diào)整兩者的競爭關(guān)系。與大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有創(chuàng)收壓力不同，醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，愿意提供大而全的服務(wù)不斷“虹吸”患者。而在分級診療中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的不足與不合理的管理機(jī)制使得其更愿意將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，甚至存在“只轉(zhuǎn)不診”現(xiàn)象，失去了社區(qū)首診的意義；而醫(yī)院“高低通吃”，不按照患者病情與機(jī)構(gòu)功能定位下轉(zhuǎn)患者，實(shí)際中便表現(xiàn)為“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)困難”。

4.3 群眾“不樂意去” 由于居民對健康更加關(guān)注，普遍擁有了“選擇權(quán)”意識，為了規(guī)避誤診等可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險，患者在就診時存在著較強(qiáng)的“就高不就低”特性，更傾向于前往級別高的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診［28］。而同時由于考核的壓力，家庭醫(yī)生往往為了追求簽約的數(shù)量而忽視了質(zhì)量，出現(xiàn)了“代簽約”“只簽約不服務(wù)”等造假或流于形式的現(xiàn)象。而在簽約內(nèi)容上，很多地區(qū)僅僅將各類公共衛(wèi)生項目進(jìn)行簡單的疊加，缺少個性化的服務(wù)內(nèi)涵，對居民尤其是年輕人吸引力不足。

5 通向健康中國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式選擇

要實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生“有效簽約”“有效服務(wù)”“有效控費(fèi)”，一是整合醫(yī)療資源，成立緊密型醫(yī)聯(lián)體，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目標(biāo)的一致性、服務(wù)的連續(xù)性、利益的同一性；二是醫(yī)保支付轉(zhuǎn)變到“以健康效果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式”，采取按人頭總額預(yù)付給醫(yī)共體，總額包干，結(jié)余獎勵，促使醫(yī)共體主動向基層下沉資源，提高基層服務(wù)能力，促進(jìn)基層首診；三是豐富簽約服務(wù)的內(nèi)涵，設(shè)計各類個性化簽約服務(wù)包，滿足各年齡、健康狀況居民的個性化需求，吸引居民主動簽約。2019年9月，基層衛(wèi)生健康司《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)省和試點(diǎn)縣名單的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕708號），確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)省，北京市西城區(qū)等567個縣為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，推動緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體試點(diǎn)工作［30］，說明實(shí)施緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體來提升基層服務(wù)能力，促進(jìn)分級診療已逐漸被認(rèn)可。通過比較國內(nèi)6種簽約服務(wù)的特點(diǎn)，分析政策設(shè)計的邏輯，結(jié)合國內(nèi)目前的實(shí)際，擬提出兩種具有代表性的家庭醫(yī)生簽約理想模式（見圖1）［31］。

5.1 鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式主要適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生狀況相對落后的農(nóng)村地區(qū)，實(shí)施主體為村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)村醫(yī)生是簽約服務(wù)第一責(zé)任人，組建包含家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生等人員的服務(wù)團(tuán)隊。由縣醫(yī)院牽頭，形成縣鄉(xiāng)村三級服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體的“四位一體”緊密型縣域醫(yī)共體，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層流動，患者在共同體內(nèi)實(shí)現(xiàn)綠色轉(zhuǎn)診。

5.2 城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式主要適用于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生資源相對充足的城市地區(qū)，實(shí)施主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社康中心，全村醫(yī)生是簽約服務(wù)第一責(zé)任人，組建包含家庭醫(yī)生等人員的4+X服務(wù)團(tuán)隊。成立由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二三級醫(yī)院組成的緊密型區(qū)域醫(yī)療共同體，實(shí)現(xiàn)“人員編制運(yùn)行管理醫(yī)療服務(wù)”一體化，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源上下貫通，做實(shí)做強(qiáng)基層衛(wèi)生，實(shí)現(xiàn)分級診療。

家庭醫(yī)生服務(wù)作為一項長期民生工程，應(yīng)該循序漸進(jìn)推進(jìn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊需要與居民不斷地強(qiáng)化聯(lián)系，由當(dāng)前的松散型關(guān)系變成緊密型關(guān)系，實(shí)施過程中不能操之過急、設(shè)置過大簽約目標(biāo)。要通過政府、媒體、機(jī)構(gòu)、街道、社區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同努力，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提升服務(wù)質(zhì)量，提高居民的獲得感［32］，從而更新全民就醫(yī)和健康觀念，接受這種新型的醫(yī)患契約關(guān)系，讓家庭醫(yī)生成為可以信賴的“健康守門人”。

圖1 兩種具有代表性的家庭醫(yī)生簽約理想模式Figure 1 Two representative ideal models for contracted family doctor services

作者貢獻(xiàn):劉銳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文撰寫，英文的修訂；楊旦紅負(fù)責(zé)文章的可行性分析；李國峰負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；劉銳、李國峰負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；楊旦紅、吳歡云負(fù)責(zé)論文的修訂，文章的質(zhì)量控制及審校；劉銳、楊旦紅對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。