崔金玲 盧麗珠 荊慧娟 賀麗平 陳思依

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種持續(xù)存在呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征的慢性肺部炎癥性疾病，氣流受限不可逆[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD的重要發(fā)展階段。AECOPD患者氣促、咳嗽、咯痰等超出日常變異范圍，需要改變治療方案[2]。據(jù)調(diào)查，2012年全球范圍內(nèi)超過(guò)300萬(wàn)人死于COPD，高居死因第4位，2020年將上升至第3位[3]。在我國(guó)，COPD患病率為8.2%，2013年約91萬(wàn)人死于COPD，占全部死因的11%，占全球COPD死亡人數(shù)的31.1%[4]。AECOPD頻繁發(fā)作不僅可以導(dǎo)致患者的肺功能進(jìn)行性下降、呼吸肌疲勞，甚至病情加重，影響患者的生活，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且可以增加患者的死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COPD患者發(fā)生超過(guò)急性加重的死亡風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生加重患者的4倍[5]，AECOPD患者住院期間死亡率高達(dá)4.6%～11%，出院后5年死亡率高達(dá)30%[6]。因此積極干預(yù)AECOPD對(duì)減少再住院率、死亡率和改善肺功能具有重要的意義。AECOPD屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”等范疇，其急性期病機(jī)總屬于痰熱壅肺。中醫(yī)藥治療AECOPD具有多靶點(diǎn)、多途徑等優(yōu)點(diǎn)，中藥?kù)F化吸入在呼吸疾病患者中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，具有良好的效果。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）將中藥?kù)F化應(yīng)用于治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合痰熱壅肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征；急性發(fā)作≤7 d；年齡40～80歲；對(duì)本研究知情同意，且簽署知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可耐受機(jī)械通氣者；合并惡性腫瘤和自身免疫性疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、血?dú)庑?、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺纖維化者；精神障礙者；近期使用免疫抑制者。

1.2 臨床資料 采用回顧性研究方法，納入2015年1月至2015年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）收治的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者共106名，隨機(jī)分為對(duì)照組與霧化組各53例。對(duì)照組男性38例，女性15例；年齡53～73歲，平均（61.85±13.24）歲；病程2～16年，平均（12.75±3.16）年；急性加重1～5 d，平均（3.12±0.46）d；肺功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)18例。霧化組男性40例，女性13例；年齡56～75歲，平均（63.15±10.26）歲；病程4～20年，平均（13.35±2.19）年；急性加重1～4 d，平均（2.87±0.31）d；肺功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)21例。兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，常規(guī)治療包括經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)行通氣治療[模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通光（PSV）+呼氣末延壓（PEEP），動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直至完全脫機(jī)，改為經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧]、抗感染治療、解痙平喘、化痰、維持水/電解質(zhì)平衡、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。常規(guī)護(hù)理包括氣管插管護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、病情護(hù)理、心理護(hù)理、保持呼吸道通暢、呼吸功能鍛煉、生命體征監(jiān)測(cè)等。霧化組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥?kù)F化治療。藥物組成：瓜蔞15 g，法半夏15 g，苦杏仁15 g，浙貝母10 g，梔子10 g，白頭翁10 g，桑白皮15 g，橘紅10 g，黃芩10 g，麥冬 15 g，魚腥草20 g，冬瓜仁15 g，甘草6 g。將上述中藥飲片加水500 mL浸泡30 min后煎煮2次，每次30 min，沉淀1 h，過(guò)濾3次，無(wú)菌提取濃縮藥液，每次取20 mL藥液放入霧化器，每次霧化20 min，每日2次。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分[9]：主癥和次癥按照無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6和0、1、2、3分。2）機(jī)械通氣指標(biāo)：有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)成功率。3）住院時(shí)間：ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。4）其他：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分。5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)[二氧化碳分壓（PaCO2）、pH、氧分壓（PaO2）]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]擬定。臨床控制：癥狀、陽(yáng)性體征基本消失，評(píng)分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候評(píng)分≥70%，＜95%。有效：癥狀、體征減輕，證候評(píng)分減少≥30%，＜70%。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療14 d后，霧化組的總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分的比較 見表2。治療14 d后，兩組的中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且霧化組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別霧化組（n=53）對(duì)照組（n=53）時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分23.18±5.67 9.34±2.14*△24.36±6.24 13.58±3.45*APACHEⅡ評(píng)分25.12±5.48 9.16±1.67*△26.75±7.92 12.32±3.24*

2.3 兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間的比較 見表3。霧化組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間的比較（±s）

組 別n 有創(chuàng)通氣時(shí)間（h） 總機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU住院時(shí)間（d）總住院時(shí)間（d）53 53霧化組對(duì)照組223.24±46.85△276.84±64.83 292.46±58.23△346.29±73.15 15.62±3.24△18.97±4.15 23.15±4.51△27.36±5.27

2.4 兩組14 d脫機(jī)成功率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率的比較 對(duì)照組14 d成功脫機(jī)40例，脫機(jī)成功率為75.47%，霧化組成功脫機(jī)47例，脫機(jī)成功率為88.68%，霧化組14 d成功脫機(jī)率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；霧化組VAP發(fā)生率為9.43%（5/53），顯著低于對(duì)照組的20.75%（11/53）（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見表4。治療14 d后，兩組的PaCO2均較治療前降低，PaO2均較治療前升高，且霧化組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組治療后pH均無(wú)明顯改善（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

組別時(shí)間PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）pH治療前治療后治療前治療后霧化組（n=53）對(duì)照組（n=53）81.94±6.75 51.13±3.81*△79.47±8.53 57.31±4.27*53.34±6.23 83.36±7.28*△54.2±5.68 76.84±7.12*7.40±0.51 7.46±0.34 7.36±0.39 7.42±0.48

3 討論

AECOPD氣流受限不完全可逆，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣促等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活和預(yù)后，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是COPD患者致死的最主要原因。肺部感染是COPD患者急性加重的主要原因。AECOPD常常合并呼吸衰竭，機(jī)械通氣是有效的搶救措施，可以提供生命支持，并為治療爭(zhēng)取時(shí)間，但是存在VAP和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥[10]。糖皮質(zhì)激素可以減輕炎癥和癥狀，但是長(zhǎng)期大劑量使用可引起代謝紊亂、免疫失調(diào)等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。支氣管舒張劑可以舒張支氣管，緩解氣道痙攣，但是未能從根本上解決問(wèn)題。因此，探索一種綜合有效安全的治療手段成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。APACHEⅡ評(píng)分是危重癥患者病情和預(yù)后評(píng)價(jià)最常用的方法，對(duì)AECOPD患者的預(yù)后具有較高的評(píng)價(jià)價(jià)值[12]，APACHEⅡ評(píng)分與患者預(yù)后呈正比，評(píng)分越高，患者病情越重，預(yù)后越差。AECOPD最常見的原因是支氣管細(xì)菌感染。研究表明，AECOPD細(xì)菌陽(yáng)性率為69.6%，而穩(wěn)定期為48.2%，提示急性期氣管內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加[13]。氣管內(nèi)細(xì)菌可以激活機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，進(jìn)而產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成肺損傷，加重呼吸衰竭。血?dú)饪梢苑从郴颊吆粑δ埽琍aO2反映患者的氧合能力，其水平在一定范圍內(nèi)越高，提示患者的氧合能力越好。PaCO2水平越高，提示患者存在二氧化碳潴留，預(yù)后越差[14-15]。

中醫(yī)學(xué)無(wú)AECOPD之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”等范疇[16-17]。本病病機(jī)為痰熱壅肺，治療以清熱化痰，宣肺平喘為主。本研究方藥中瓜蔞清熱化痰、利氣寬胸，法半夏燥濕化痰、降逆下氣，苦杏仁止咳平喘，浙貝母清熱化痰、止咳平喘，梔子瀉火除煩、清熱利濕，白頭翁清熱解毒，桑白皮瀉肺平喘，橘紅理氣寬中、燥濕化痰，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，魚腥草清熱解毒，冬瓜仁潤(rùn)肺化痰，麥冬滋陰潤(rùn)燥，甘草調(diào)和諸藥。肺與大腸相表里，苦杏仁、冬瓜仁、瓜蔞可潤(rùn)腸通便，使腑氣通，肺氣得以肅降。諸藥合用，共奏清熱化痰、宣肺平喘之功效。本觀察將AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者106例隨機(jī)分為對(duì)照組和霧化組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，霧化組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予中藥?kù)F化吸入治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，霧化組總有效率明顯高于對(duì)照組；兩組治療后的中醫(yī)證候評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低，霧化組顯著低于對(duì)照組；霧化組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、脫機(jī)成功率、VAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組；兩組PaCO2均較治療前降低，且霧化組低于對(duì)照組，PaO2均較治療前升高，且霧化組高于對(duì)照組。

綜上所述，中藥?kù)F化治療AECOPD伴呼吸衰竭可以改善血?dú)庵笜?biāo)，提高臨床療效，減少并發(fā)癥。