潘 政 程小麗 馬永貞 梁 成 王欽鵬 劉曉曉

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；3.上海德濟(jì)醫(yī)院，青島大學(xué)上海臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200333）

在我國(guó)，急性腦卒中逐漸成為威脅中老年人群健康的主要疾病。本病具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率[1-2]。卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～22%。肺部感染不僅使患者醫(yī)療費(fèi)用劇增[3]，也會(huì)影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致卒中患者死亡[4-6]。因此及時(shí)診斷與治療SAP影響著急性腦卒中患者預(yù)后。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP的發(fā)生與中風(fēng)后經(jīng)絡(luò)受損，外邪入侵，熱邪壅肺，痰熱阻肺有關(guān)[7-8]。本研究應(yīng)用痰熱清注射液聯(lián)合臨床常規(guī)治療SAP。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[9-10]制定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中后胸部影像學(xué)檢查出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)性病變并合并下列癥狀中2項(xiàng)以上的感染依據(jù)：腋溫在38.0℃以上；新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或者原有呼吸道癥狀加重；肺部實(shí)性病變或伴隨濕啰音；血常規(guī)示白細(xì)胞≤4×109/L，或≥10×109/L。中醫(yī)辨證屬痰熱壅肺證：咳嗽氣息急促，或喉中有痰聲，痰多稠黏或?yàn)辄S痰，咯吐不爽，或痰有熱腥味，或咯吐血痰，胸脅脹滿，或咳引胸痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)[11]。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室不足24 h；腦卒中發(fā)病前已確診患有肺部疾病；顱腦轉(zhuǎn)移者；血液病患者；妊娠期與哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2017年6月至2018年12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院NICU收治急性腦血管病伴發(fā)SAP患者103例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組51例，觀察組52例。對(duì)照組男性22例，女性29例；腦出血23例，腦缺血28例；年齡（64.81±14.19）歲；卒中病程（7.01±0.05）d；SAP病程（4.35±0.12）d。觀察組男性22例，女性30例；腦出血24例，腦缺血28例；年齡（65.30±14.70）歲；卒中病程（7.10±0.01）d；SAP病程（4.37±0.15）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組給予常規(guī)治療。（1）一般治療：積極治療原發(fā)病。給予防治腦水腫、改善腦代謝等常規(guī)治療。給予20%甘露醇，并積極控制各種合并疾病。（2）加強(qiáng)口腔護(hù)理及綜合管理。（3）抗感染治療：初期經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（4）化痰與痰液引流：每2小時(shí)給予更換臥位1次，翻身的同時(shí)叩背1次?；颊叽差^抬高30°～45°，每12小時(shí)行震動(dòng)排痰機(jī)震動(dòng)排痰，震動(dòng)頻率為20～25次/min，時(shí)間不低于20 min。2）觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054）40 mL，兌入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注。兩組治療時(shí)間均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察并記錄兩組患者第1、3、7日血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)數(shù)值及動(dòng)態(tài)復(fù)查患者胸部影像。2）觀察兩組患者治療前后臨床肺部感染評(píng)分（CPIS），美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。3）觀察兩組治療前后臨床療效、住NICU時(shí)間、胸部影像恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常（體溫≤37.0℃）時(shí)間及白細(xì)胞恢復(fù)正常（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4～10×109/L）時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]痊愈：咳嗽、咯痰消失，胸部影響及體溫恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少≥85%。顯效：咳嗽、咯痰明顯好轉(zhuǎn)，胸部影像及體溫基本正常，中醫(yī)證候積分減少60%～85%（不含85%，含60%）。有效：咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)，胸部影像及體溫基本正常，中醫(yī)證候積分減少30%～60%（不含60%，含30%）。無效：咳嗽、咯痰，胸部影像及體溫?zé)o變化或加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組PCT和CRP水平比較 見表2。兩組治療1 d時(shí)PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療3 d及7 d，PCT、CRP水平均明顯降低，觀察組在治療7 d時(shí)，PCT、CRP水平明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組PCT和CRP水平比較（±s）

表2 兩組PCT和CRP水平比較（±s）

與本組治療1 d比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組 別CRP（mg/L）時(shí) 間PCT（ng/mL）觀察組（n=52）對(duì)照組（n=51）48.13±4.02 33.80±2.28*18.73±2.33*△48.89±4.01 35.50±2.84*20.73±2.27*治療1 d治療3 d治療7 d治療1 d治療3 d治療7 d 3.83±0.75 2.42±0.98*1.67±0.71*△3.67±0.73 2.33±0.97*1.79±0.72*

2.3 兩組治療前后CPIS及NIHSS評(píng)分比較 見表3。兩組治療后CPIS及NIHSS評(píng)分均明顯降低，且觀察組評(píng)分降低程度更明顯（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CPIS及NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后CPIS及NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=51）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CPIS評(píng)分4.05±0.81 2.16±0.61*△4.10±0.85 3.25±0.69*NIHSS評(píng)分24.77±3.25 21.78±3.21*△24.86±3.21 23.81±3.11*

2.4 兩組胸部影像恢復(fù)時(shí)間、住NICU時(shí)間、體溫恢復(fù)正常及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間的比較 見表4。觀察組胸部影像恢復(fù)時(shí)間、住NICU時(shí)間、體溫恢復(fù)正常及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組胸部影像恢復(fù)時(shí)間、住NICU時(shí)間、體溫恢復(fù)正常及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組胸部影像恢復(fù)時(shí)間、住NICU時(shí)間、體溫恢復(fù)正常及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 52 51胸部影像恢復(fù)時(shí)間8.08±0.94△9.12±0.37住NICU時(shí)間10.18±0.81△13.38±1.38體溫恢復(fù)正常時(shí)間7.51±0.25△8.62±0.30白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間8.01±0.51△8.80±0.53

3 討 論

有研究表明，SAP已漸成為腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。隨著早發(fā)SAP機(jī)制研究的進(jìn)一步深入，人們認(rèn)識(shí)到早發(fā)SAP的發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體的免疫炎性反應(yīng)失調(diào)相關(guān)，包括卒中誘導(dǎo)的免疫抑制、卒中后吞咽困難及神經(jīng)源性肺水腫等[13-14]。SAP與患者腦卒中后機(jī)體的功能障礙關(guān)系密切。患者腦卒中后腦組織受損，致使免疫功能降低，易發(fā)生肺部感染。另外，患者昏迷、吞咽困難導(dǎo)致誤吸也是本病的原因。但SAP有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)，與單純吸入性肺炎存在一定的差異[15]。SAP的發(fā)生亦與卒中后顱內(nèi)高壓、神經(jīng)源性肺水腫密切相關(guān)，區(qū)別于普通的肺部感染，單純抗生素治療效果欠佳，需要在對(duì)原發(fā)病的救治基礎(chǔ)上治療肺炎[16]。

急性腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，而SAP雖在中醫(yī)中無具體病名，但根據(jù)其具體表現(xiàn)可歸為“咳嗽”。本研究選擇痰熱壅肺證患者。此類患者或素體嗜好肥甘，痰濕壅盛，或患病后機(jī)體轉(zhuǎn)側(cè)不利?！捌⒅魉闹?，脾胃失養(yǎng)，內(nèi)生痰濁。痰與外邪夾雜，上干于肺，阻塞氣道，肺氣上逆而生咳嗽。在患病過程中，患者感受外邪，或熱，或風(fēng)，或寒，風(fēng)寒化熱或肺熱蒸液為痰，加重咳嗽癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌感染時(shí)，尤其是膿毒血癥中PCT的含量升高，此現(xiàn)象與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。既往研究顯示，應(yīng)用中醫(yī)理論治療SAP療效顯著[7，17]。痰熱清注射液成分包括黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹[16]。黃芩可瀉濕火，除濕熱，治療壯熱煩渴、肺熱咳嗽。熊膽粉、山羊角性寒，均有解熱、解痙之效。金銀花、連翹合用，具有清熱解毒之效。有研究表明，痰熱清注射液對(duì)于老年SAP并全身炎癥反應(yīng)綜合征患者具有顯著的臨床療效[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，痰熱清注射液靜滴聯(lián)合常規(guī)治療能明顯降低血清PCT、CRP水平，改善SAP患者NIHSS及CPIS評(píng)分，并明顯縮短患者胸部影像恢復(fù)時(shí)間和住NICU時(shí)間。應(yīng)用痰熱清注射液后，患者體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間也較常規(guī)治療減少。本研究體現(xiàn)了中醫(yī)調(diào)節(jié)肺腑、扶正固本的辨證思路，為進(jìn)一步研究SAP發(fā)病機(jī)制和治療方法提供了依據(jù)。