成笑楠 喻正科 趙文博 顏 旭 朱筱婧

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙410006）

慢性心力衰竭（CHF）是由多種原因引起心臟結構和功能的變化，導致心室充盈和射血分數(shù)降低而引起的一組臨床綜合征。隨各種危險因素的增加，心力衰竭患者的病死率與年齡密切相關，每年增加2.8%[1]。在CHF演變過程中存在以心室重構為中心的多種病理變化，如心肌肥厚、心肌纖維化、氧化應激損傷及細胞凋亡等[2]。正是由于多種病理變化并存，造成單一療法療效不佳。筆者運用護心康片聯(lián)合西藥常規(guī)療法治療慢性心力衰竭，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參照《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》對CHF診斷標準擬定[3]。中醫(yī)辨證標準參照2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》氣虛血瘀標準擬定，主癥為氣短、喘息、乏力、心悸，次癥為倦怠乏力，勞累后加重，自汗，語聲低微，面色及口唇紫暗，舌脈為舌質紫暗（或有瘀斑瘀點或舌下絡脈迂曲青紫），舌體不胖不瘦，苔白脈沉、細或虛無力[4]。納入標準：符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準；年齡50～85歲；NYHA心功能分級在Ⅱ級及Ⅱ級以上；原發(fā)疾病為冠心病；知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：依從性差或藥物過敏者；嚴重心、肝、腎功能不全等疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2018年1月至2019年9月湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院慢性心力衰竭住院患者60例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組31例，男性21例，女性10例；年齡59～84歲，平均（72.90±8.10）歲；病程 1～10年，平均（5.97±3.74）年；中醫(yī)證候積分（4.67±0.65）分。對照組29例，男性21例，女性8例；年齡 55～85 歲，平均（74.07±9.93）歲；病程 1～12年，平均（5.24±3.81）年；中醫(yī)證候積分（4.62±0.90）分。兩組病例在性別、年齡、病程、中醫(yī)證候積分方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，批號1811018），口服，12.5 mg，每日2次；螺內酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，批號T19B014），口服，20 mg，每日2次；沙庫巴曲纈沙坦鈉片（北京諾華制藥有限公司，批號SDD759），口服，50 mg，每日2次；呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司，批號H12020163），口服，20 mg，每日1次；硝普鈉注射液（悅康藥業(yè)集團有限公司，批號17881003）25 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日2次。治療組在此基礎上加用護心康片（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院制成，院內制劑，批號Z20080794）口服，3 g，每日3次。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標 治療前后觀察中醫(yī)證候，包括胸悶、喘促、氣短、水腫等癥狀；治療前后血漿N端腦鈉肽（NT-proBNP）檢測，方法：清晨空腹抽取靜脈血5 mL，經(jīng)EDTA抗凝，2 600 r/min，離心4 min，分離血清，采用瑞萊生物工程（深圳）有限公司提供的免疫多功能檢測儀進行檢測。觀察心功能療效。

1.5 療效標準 中醫(yī)證候積分參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定，對患者胸悶、喘促、氣短、水腫等癥狀進行計分，0分為無癥狀，1～2分為癥狀輕微；3～4分為癥狀較嚴重；5分為癥狀嚴重。評分越低提示患者中醫(yī)證候癥狀越輕。心功能療效評價：參照1993年制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則》評價[6]。顯效：心力衰竭癥狀基本控制，或NYHA心功能改善＞2級。有效：心力衰竭癥狀好轉，或NYHA心功能改善1級。無效：心力衰竭狀持續(xù)存在，或NYHA心功能改善不足1級者。惡化：病情加重，或NYHA心功能惡化≥1級。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。計量資料組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。療效統(tǒng)計采用Ridit檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。結果示兩組治療后胸悶積分均較治療前無改善（均P＞0.05）。組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后喘促積分均較治療前無改善（均P＞0.05）。組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療后氣短積分較治療前有改善（P＜0.05），且組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組治療后水腫積分均較治療前無改善（均P＞0.05），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候總積分均較治療前有改善（P＜0.05或P＜0.01），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別 時間 胸悶 喘促 氣短 水腫 總分治療組（n=31）對照組（n=29）治療前治療后治療前治療后0.80±0.40 0.48±0.50 0.58±0.56 0.31±0.47 1.41±0.50 0.87±0.56 1.62±0.49 0.89±0.30 1.90±0.30 0.35±0.48*△1.89±0.30 1.10±0.55 0.54±0.50 0.38±0.49 0.51±0.50 0.41±0.50 4.67±0.65 2.09±0.90**△△4.62±0.90 2.72±0.70*

2.2 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 見表2。結果示兩組治療后NT-proBNP水平均較治療前明顯改善（P＜0.01）。治療后組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較（pg/mL，±s）

表2 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較（pg/mL，±s）

組 別n 治療前 治療后治療組對照組31 29 11 035.5±9 133.0 11 050.8±8 650.6 3 142.5±2 621.8*△6 821.1±4 133.9*

2.3 兩組心功能臨床療效比較 見表3。結果示，兩組患者心功能臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組心功能臨床療效比較（n）

3 討 論

CHF屬于臨床常見的危重癥，具有發(fā)病率高、持續(xù)時間長、預后差等特點，是多數(shù)心血管疾病的最終轉歸[7]。由于心臟功能異常，以致在適量靜脈回流情況下出現(xiàn)水、鈉潴留和周圍組織灌注不足。CHF是引起大多數(shù)心血管疾病死亡的主要原因。臨床上主要表現(xiàn)為心排血量減少和體、肺循環(huán)淤血[8]。血漿NT-proBNP作為CHF臨床診斷的生化標志物之一，具有擴張血管、增加排鈉、對抗腎上腺素和抑制RAAS的作用，對于CHF的診斷、評估療效、判斷預后有較高的價值[9]。NT-proBNP是由心室肌細胞分泌的反映心臟收縮和舒張功能的一種內分泌激素。CHF發(fā)病時，由于心臟的容量負荷和壓力負荷增大，心肌細胞受到牽引，循環(huán)血液中NT-proBNP水平會明顯升高[10]，與BNP相比，NT-proBNP具有更長的半衰期，并且更加穩(wěn)定，敏感性更高，可以有效反映慢性心力衰竭患者的病情程度[11]。

中醫(yī)認為該病當屬“心衰”“心悸”“喘證”“水腫”等病的范疇。目前研究證實中醫(yī)藥治療CHF具有顯著療效[12-13]。護心康片是湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院喻正科教授的經(jīng)驗方，由丹參、黃芪、生蒲黃、瓜蔞皮、薤白、三七等藥物組成，具有補氣活血、化瘀通絡的功效[14]。方中重用黃芪為君補胸中之宗氣，以丹參、蒲黃、三七等為臣活血祛瘀、通經(jīng)止痛，佐以薤白通陽散結，行氣導滯，瓜蔞皮化痰利氣寬胸。其組方原則契合CHF心氣虧虛，瘀血阻絡的病理機制。

中醫(yī)學認為CHF病機為心氣虧虛致血液運行不暢，瘀血內生，內舍于心，則諸癥由生[15]。在此認識基礎上，筆者認為，心衰病位在心、肺，與宗氣密切相關，體現(xiàn)在以下幾個方面：1）心衰與心肺的關系。心衰在中醫(yī)學中的關鍵病理機制是“氣血運行失常”，與心肺功能失調密切相關。心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，朝百脈，主司人體氣血運行，生理上相互為用，病理上相互影響。所以心衰之疾，病位在心，涉及于肺。基于此，護心康片立法從心肺論治。2）心衰與宗氣的關系。宗氣為聚于胸中之氣，其主要生理功能是貫心脈以行氣血，走息道以司呼吸。由此可見，宗氣功能失調與心衰發(fā)病密切相關。護心康片以補益宗氣為主論治心衰，能有效改善心衰患者心功能臨床療效，明顯改善臨床“氣短”癥狀。3）宗氣失調病理特點。宗氣的化生離不開肺吸入的自然界清氣與脾胃運化的水谷之氣。張錫純所謂“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也……此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺”。因此，后世對宗氣失調認識以虛證為多。但筆者在臨床實踐中觀察認為，宗氣失調不僅“易虛”，而且“易滯”，“虛”則氣陷不升，“滯”則化瘀成水。故護心康片組方中加入導滯活血之品。本研究顯示，護心康片不僅改善心功能，而且能調節(jié)血漿NT-proBNP變化。

綜上所述，護心康片可以改善慢性心力衰竭臨床癥狀，降低患者血漿NT-proBNP水平，聯(lián)合西藥常規(guī)治療CHF具有相輔相成的協(xié)同作用，值得進一步研究。