張顯峰 周 濤 任 強(qiáng)

1)平頂山市第五人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000 2)河南武警總醫(yī)院，河南 鄭州 450000 3)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病的一種常見(jiàn)類(lèi)型，是由頸椎椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)退行性改變?cè)斐傻念i神經(jīng)根的壓迫、刺激癥狀[1-3]。神經(jīng)根型頸椎病可表現(xiàn)為肩頸部、肩胛部、上肢或者鄰近區(qū)域的肌力、感覺(jué)或者腱反射的異常。常用的檢查方法有椎間孔擠壓試驗(yàn)和臂叢牽拉試驗(yàn)。CT能明確判斷骨性組織造成的壓迫；MRI能很好的顯影椎間盤(pán)及韌帶組織，是目前診斷椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出、韌帶增厚等軟組織壓迫的有效手段。但對(duì)于影像學(xué)檢查陰性、影像結(jié)果與癥狀不一致以及多節(jié)段病變定位困難的患者，目前尚無(wú)有效的無(wú)創(chuàng)檢查手段。手術(shù)治療和保守治療是神經(jīng)根型頸椎病的兩種常見(jiàn)治療方式，介入治療、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療是保守治療的常見(jiàn)方法，但后三種保守治療的療效暫無(wú)確切證據(jù)支持[4-5]。這些治療手段均可有效緩解癥狀，但易反復(fù)發(fā)作并持續(xù)加重；部分患者選擇采用按摩或推拿治療，雖然也可以起到緩解癥狀的作用，但易引發(fā)癥狀突發(fā)加重甚至截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥；臭氧注射、針灸、牽引、電針同樣也能起到緩解癥狀的作用，但這些方法同樣不能改變神經(jīng)根型頸椎病的自然病程。類(lèi)固醇硬膜外注射(cervical epidural roid injections，CESIs)是神經(jīng)根型或頸型頸椎病常用的診治手段，椎間盤(pán)和椎板間是CESIs 常用的入路。各種炎性趨化因子的刺激是神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛的主要原因，加入類(lèi)固醇激素的阻滯藥物可以抑制炎性趨化因子的釋放，從而阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)還可以阻斷疼痛性感覺(jué)神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)。既往研究顯示，含有類(lèi)固醇激素的CESIs可以使神經(jīng)根型頸椎病患者的癥狀緩解期達(dá)到4～6周，對(duì)椎間盤(pán)突出引發(fā)的根性疼痛效果尤其明顯。本文探索在精確引導(dǎo)下頸椎間孔類(lèi)固醇激素注射在神經(jīng)根型頸椎病中應(yīng)用的價(jià)值及安全性。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)多個(gè)或單一節(jié)段受累的CT和(或)MRI確認(rèn)的頸椎間盤(pán)膨出、頸椎間盤(pán)突出、椎間孔狹窄和(或)椎間關(guān)節(jié)退行性改變者；(2)上肢放射性疼痛者(雙側(cè)或一側(cè))；(3)經(jīng)3個(gè)月或以上理療、調(diào)整運(yùn)動(dòng)和(或)口服藥物等治療，癥狀緩解不明顯甚至加重者；(4)影像學(xué)提示多節(jié)段受累，主要癥狀為上肢放射性疼痛，癥狀節(jié)段無(wú)法明確判斷者；(5)影像學(xué)結(jié)果陰性或癥狀與影像學(xué)結(jié)果不符的上肢放射性疼痛者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)麻醉藥物和(或)類(lèi)固醇過(guò)敏者；(2)影像學(xué)提示存在頸椎序列不穩(wěn)者；(3)既往進(jìn)行過(guò)類(lèi)似治療效果欠佳者；(4)伴有脊髓損傷癥狀者；(5)穿刺點(diǎn)周?chē)つw存在感染者；(6)既往有同節(jié)段頸椎后路手術(shù)史者。

1.2一般資料根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將2015-01—2019-06收治的X線(xiàn)引導(dǎo)下頸椎間孔類(lèi)固醇激素注射患者134例納入本研究，男76例，女58例，年齡38～65(47.5±8.9)歲，BMI(27.1±6.4)kg/m2。椎間孔注射節(jié)段分布如下：C3/410例(7.5%)，C4/538例(28.4%)，C5/666例(49.2%)，C6/720例(14.9%)。本組患者病程4.6～32(10.6±2.1)個(gè)月。主要癥狀：放射性上肢麻木、疼痛、頸肩部疼痛，單側(cè)癥狀86例，雙側(cè)48例。影像學(xué)明確提示頸椎退行性變118例，單節(jié)段受累104例，多節(jié)段受累14例；影像學(xué)結(jié)果陰性16例。治療前曾進(jìn)行口服藥物治療76例(56.7%)，物理治療86例(64.2%)；10例患者治療前曾行頸椎前路手術(shù)，本次因鄰近節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病就診。明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病并接受X線(xiàn)下CESIs治療104例患者為治療組，經(jīng)X線(xiàn)下CESIs確診為神經(jīng)根型頸椎病并明確責(zé)任節(jié)段，后接受X線(xiàn)下CESIs治療30例為診斷組。所有患者均得到規(guī)律隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為4～17(6.9±4.1)個(gè)月。

1.3治療方法所有患者在X線(xiàn)引導(dǎo)下行經(jīng)椎間孔CESIs治療。阻滯藥物配置方法：1.25 mL注射用生理鹽水+0.75 mL鹽酸羅哌卡因注射液(瑞樂(lè)品，瑞典)+1 mL注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍，輝瑞)，羅哌卡因濃度為0.25%。仰臥位，頭略偏向健側(cè)?！癈”型臂影像增強(qiáng)器向患側(cè)傾斜45°，調(diào)整“C”型臂位置定位并使責(zé)任椎間孔最大化。1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺針(22G)沿垂直透視機(jī)發(fā)射球管方向進(jìn)針，透視確定穿刺針位置，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，最終使針尖位于椎間孔背后方，穿刺過(guò)程中避免造成椎動(dòng)脈損傷。為避免硬脊膜神經(jīng)根袖被穿破造成損傷脊髓，應(yīng)前后位透視確定針尖不超過(guò)側(cè)塊的中點(diǎn)。為觀(guān)察脊神經(jīng)的走行必要時(shí)可注射造影劑，確認(rèn)好針尖位置后，緩慢注射阻滯藥物1 mL，注藥過(guò)程中需嚴(yán)密觀(guān)察患者反應(yīng)。雙側(cè)癥狀患者均處理較重一側(cè)，影像學(xué)陰性及多節(jié)段受累患者逐一對(duì)相關(guān)節(jié)段進(jìn)行治療，每次僅治療一個(gè)節(jié)段，各節(jié)段間隔1周，隨訪(fǎng)起點(diǎn)設(shè)為注射后癥狀緩解時(shí)。多次注射癥狀均未緩解的患者，將最后一次治療時(shí)間定為隨訪(fǎng)起點(diǎn)。本組最終轉(zhuǎn)行手術(shù)治療8例。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)記錄所有患者臨床資料以及治療后、1個(gè)月及3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的NDI及VAS評(píng)分。為便于統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，設(shè)NDI評(píng)分量表，評(píng)分內(nèi)容包括疼痛程度、提起重物、頭痛、集中注意力等十項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，0分表示無(wú)殘疾，5分表示完全殘疾，計(jì)總分[6-7]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及并發(fā)癥情況所有患者的操作均順利完成，操作時(shí)間(14.4±5.1)min。術(shù)中行造影劑顯影脊神經(jīng)走行的均成功。全組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)頭暈和上肢乏力4 例，臥床休息數(shù)小時(shí)后恢復(fù)。

2.2功能評(píng)價(jià)如表1所示，治療組、診斷組患者治療后及各隨訪(fǎng)點(diǎn)的NDI評(píng)分和VAS評(píng)分均明顯好于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前及各隨訪(fǎng)點(diǎn)及情況比較 (分，

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3手術(shù)治療本組8例(5.9%)患者接受CESIs治療后，癥狀緩解不明顯，后經(jīng)3個(gè)月觀(guān)察隨訪(fǎng)仍無(wú)明顯緩解甚至加重，最終轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式均為頸椎前路椎間盤(pán)摘除+椎體融合內(nèi)固定術(shù)。

3 討論

3.1神經(jīng)根型頸椎病的診治神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)(椎間盤(pán)膨出、突出)的退行性改變?cè)斐傻念i段脊神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)雙側(cè)或一側(cè)上肢的放射性疼痛，常伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腱反射的異常[8-9]。神經(jīng)根型頸椎病可表現(xiàn)為肩頸部、肩胛部、上肢或者鄰近區(qū)域的肌力、感覺(jué)或者腱反射的異常。常用的檢查方法有椎間孔擠壓試驗(yàn)和臂叢牽拉試驗(yàn)。CT能明確判斷骨性組織造成的壓迫；MRI能很好的顯影椎間盤(pán)及韌帶組織，是目前診斷椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出、韌帶增厚等軟組織壓迫的有效手段。但對(duì)于影像學(xué)檢查陰性、影像結(jié)果與癥狀不一致以及多節(jié)段病變定位困難的患者，我們尚無(wú)有效的無(wú)創(chuàng)檢查手段，CESIs不僅可以對(duì)神經(jīng)根型頸椎病進(jìn)行治療，同時(shí)也可以對(duì)不能明確診斷患者進(jìn)行試驗(yàn)性治療以明確診斷[10-11]。神經(jīng)根型頸椎病的治療方法有多種，發(fā)病早期的患者，常采用藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練療法及物理治療，這些治療手段均可以有效的緩解癥狀，但易反復(fù)發(fā)作并持續(xù)加重；部分患者選擇采用按摩或推拿治療，雖然也可以起到緩解癥狀的作用，但易引發(fā)癥狀突發(fā)加重甚至截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥；臭氧注射、針灸、牽引、電針同樣也能起到緩解癥狀的作用，但這些方法同樣不能改變神經(jīng)根型頸椎病的自然病程[8-9]；與以上治療方法相比手術(shù)治療可以迅速有效的改善癥狀，且能阻斷疾病病程，是一種一勞永逸的方法[12-13]。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，部分患者拒絕手術(shù)治療。對(duì)于部分尚未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者CESIs 能有效緩解癥狀，且有效率高[14-15]。

3.2X線(xiàn)引導(dǎo)下CESIs在神經(jīng)根型頸椎病診治中的注意事項(xiàng)及特點(diǎn)各種炎性趨化因子的刺激是神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛的主要原因，加入類(lèi)固醇激素的阻滯藥物可以抑制炎性趨化因子的釋放，從而阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)還可以阻斷疼痛性感覺(jué)神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)[16-17]。既往研究顯示含有類(lèi)固醇激素的CESIs可以使神經(jīng)根型頸椎病患者的癥狀緩解期達(dá)到4～6周，對(duì)椎間盤(pán)突出引發(fā)的根性疼痛效果尤其明顯。研究顯示[18-20]類(lèi)固醇激素注射能有效改善物理治療和口服NSAIDs無(wú)效患者的疼痛癥狀，且有效期可長(zhǎng)達(dá)1 a。本研究中，有70余例患者隨訪(fǎng)期超過(guò)1 a，且疼痛癥狀持續(xù)得到控制，這與既往的研究結(jié)果相符[18-20]。報(bào)道顯示80%以上其他方法治療無(wú)效患者的癥狀可以被注射類(lèi)固醇激素控制[21]。本研究中最短隨訪(fǎng)時(shí)間為4個(gè)月，在4個(gè)月隨訪(fǎng)周期內(nèi)所有患者的NDI功能評(píng)分得到持續(xù)的改善，這與既往研究結(jié)論相符。藥物的效果是確定的，那么治療成功的關(guān)鍵就在于精確穿刺。在穿刺引導(dǎo)方面目前報(bào)道的有超聲、CT引導(dǎo)下穿刺，超聲引導(dǎo)穿刺在精確性和安全性存在不足，CT引導(dǎo)穿刺解決了精確性和安全性的問(wèn)題，但場(chǎng)地受限，存在機(jī)動(dòng)性差的問(wèn)題。既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示超聲引導(dǎo)與X線(xiàn)引導(dǎo)選擇性神經(jīng)根阻滯相比有著相似的有效率[22]，但造影劑的輔助大大的提高了X線(xiàn)引導(dǎo)的成功率，因?yàn)樵煊翱筛蔑@示神經(jīng)根的走行及硬膜外腔的邊界，有效的避免了穿刺針進(jìn)入鞘內(nèi)或血管內(nèi)[23]，同時(shí)X線(xiàn)引導(dǎo)在C形臂下就能完成，解決了CT下引導(dǎo)機(jī)動(dòng)性差的問(wèn)題。血管內(nèi)注射和藥物反應(yīng)是CESIs在頸椎應(yīng)用的最主要并發(fā)癥，上肢感覺(jué)異常、血壓異常波動(dòng)、惡心嘔吐、頭暈及四肢乏力是最主要的癥狀，選擇小顆粒類(lèi)固醇激素(<100 μm)或類(lèi)固醇激素注射前，用注射小劑量低濃度的局麻藥或分多次注射觀(guān)察患者反應(yīng)均是解決這些問(wèn)題的有效方法[24-25]。注意術(shù)中避免高壓快速以及超劑量的注射藥物，這種情況易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。本組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，4例患者出現(xiàn)頭暈或上肢乏力，均在臥床觀(guān)察4～6 h后恢復(fù)正常。

對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)常規(guī)檢查，如體格檢查、臨床表現(xiàn)、肌電圖及影像學(xué)檢查均能明確診斷及定位責(zé)任節(jié)段，但對(duì)于少數(shù)診斷及定位存在困難的患者CESIs仍然有著不可替代的作用[26]。直接到達(dá)靶神經(jīng)根與注射藥物劑量小是CESIs與椎板間注射相比的優(yōu)勢(shì)[27]。

在明確診斷較困難的情況下，CESIs 對(duì)于診斷及判斷病變節(jié)段就顯得意義重大，盡管這一方法并不能完全證實(shí)其有效性，但大大提高了對(duì)病人癥狀后續(xù)治療的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)價(jià)值，尤其在上肢及頸部慢性疼痛的診療方面。