馮寶靜 宋國亮 張?zhí)祺?劉 健 石小平 田廣平

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 秦皇島 066600)

腦出血是臨床常見疾病，好發(fā)于中老年人，其發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出血后形成的炎性反應(yīng)、腦組織水腫、腦細(xì)胞缺血缺氧的惡性循環(huán)進(jìn)一步加劇神經(jīng)損害，嚴(yán)重威脅人類健康。高血壓腦出血占腦出血總數(shù)的75%左右，病死率為腦血管病之首[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腦出血患者得到了更規(guī)范的治療。出血量大者(小腦幕上≥30 mL或小腦幕下≥10 mL)可進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，但整體致殘率仍居高不下，且多數(shù)患者伴有認(rèn)知功能障礙，即出現(xiàn)學(xué)習(xí)、思維判斷、記憶等腦高級功能紊亂，簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分低于正常(初中及以上≤24分，小學(xué)≤20分，文盲≤17分)[2]，不但降低患者的生活質(zhì)量，還給其家庭造成沉重打擊和負(fù)擔(dān)。如何使高血壓腦出血患者順利康復(fù)、使其自信地回歸社會，始終是醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題。2015-01—2019-01，我們采用頭針聯(lián)合高壓氧治療高血壓腦出血65例，并與高壓氧治療69例對照，觀察臨床療效及對患者腦水腫、認(rèn)知功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部134例均為河北省秦皇島市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(68例)和外科(66例)原發(fā)性高血壓腦出血住院患者，按照隨機數(shù)字表法分2組。觀察組65例，男33例，女32例；年齡50～71歲，平均(65.2±5.3)歲；出血量：小腦幕下(5.1±4.8) mL，小腦幕上(21.2±6.5) mL；出血部位：基底節(jié)26例，腦葉20例，小腦10例，丘腦9例；學(xué)歷：小學(xué)22例，初中及以上43例；收縮壓(22.33±4.02) kPa[(167.54±30.13) mmHg]，舒張壓(13.61±2.03) kPa[(102.10±15.23) mmHg]。對照組69例，男35例，女34例；年齡51～70歲，平均(63.9±6.8)歲；出血量：小腦幕下(4.9±4.5) mL，小腦幕上(19.2±7.5) mL；出血部位：基底節(jié)27例，腦葉21例，小腦11例，丘腦10例；學(xué)歷：小學(xué)23例，初中及以上46例；收縮壓(22.72±4.14) kPa[(170.45±31.08) mmHg]，舒張壓(13.11±1.94) kPa[(98.34±14.52) mmHg]。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]和《神經(jīng)病學(xué)》[4]，并經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院前有明確的高血壓病史，在情緒不穩(wěn)或體力勞動時發(fā)??；②患者發(fā)病至入院時間在12 h以內(nèi)，出血量小腦幕上<30 mL、小腦幕下<10 mL；③入院后出血無進(jìn)展，生命體征平穩(wěn)，能夠配合相關(guān)檢查和治療；④文化程度在小學(xué)及以上；⑤存在認(rèn)知功能障礙；⑥患者及家屬知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腦損害疾病或有認(rèn)知障礙病史者；②有濫用藥物史、吸毒史者；③合并急性腦梗死患者；④存在呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；⑤需外科手術(shù)患者；⑥存在針刺或高壓氧治療禁忌證者；⑦文盲患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 常規(guī)藥物治療：甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023037)125 mL，每12 h 1次快速靜脈滴注；硝苯地平緩釋片(德州德藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10920005)10 mg，每日2次口服；奧拉西坦注射液(廣東世信藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050860)4 g，加入0.9%氯化鈉250 mL，日1次靜脈滴注，并監(jiān)測生命體征，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥。

高壓氧治療：協(xié)助患者進(jìn)入高壓氧艙(GY2200型，煙臺宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司)，設(shè)置壓力為0.2 MPa，加壓需20 min，穩(wěn)壓階段戴好面罩，吸氧時間為60 min(中間休息10 min)，減壓時做好保溫工作，減壓時間需20 min。每日1次，每次110 min，10次后休息4 d。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用頭針治療。針刺部位：額中線、頂中線、出血側(cè)頂顳前斜線、出血側(cè)頂顳后斜線。器具：0.25 mm×40 mm一次性針灸針，SDZ-Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。方法：針刺部位75%酒精常規(guī)消毒，進(jìn)針方向與頭皮呈15°進(jìn)入1.0～1.5寸，以200次/min捻轉(zhuǎn)得氣后，將電子針療儀連接到針柄上，額中線與頂顳前斜線為一導(dǎo)聯(lián)，余兩穴為另一導(dǎo)聯(lián)，疏密波形，留針25 min，治療結(jié)束后先切斷電源，后去除電夾，最后拔針。每日1次，連續(xù)治療5次后休息2 d。

1.3.3 療程 2組均治療2個月后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療第1、7、14、21 d血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，第7、14、21 d腦水腫體積，治療前后神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表(NCSE)評分及MMSE評分。血清NSE檢測：分別于治療第1、7、14、21 d采集早晨空腹外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作[5]，試劑盒購自合肥萊爾生物科技有限公司。腦水腫體積：于治療第7、14、21 d用Siemens公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)檢測[6]。認(rèn)知功能評估：采用NCSE、MMSE對治療前后進(jìn)行認(rèn)知功能評定[7-8]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]制訂，神經(jīng)功能缺損評分減少算法：(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%?；净謴?fù)：神經(jīng)功能缺損評分減少≥81%，6分以下；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少≥56%，<81%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少≥36%,<56%；稍進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少≥11%,<36%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少<11%；惡化(包括死亡)：神經(jīng)功能缺損評分負(fù)值?？傆行?[總例數(shù)-(惡化+無變化)例數(shù)]/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療第1、7、14、21 d血清NSE水平比較 見表1。

組 別n第1 d第7 d第14 d第21 d觀察組6520.08±9.5814.08±3.207.34±1.32△#3.03±2.12△○對照組6919.62±6.1514.58±2.8511.86±3.255.68±2.24○

與對照組同期比較，△P<0.05；與本組第7 d比較，#P<0.05；與本組第14 d比較，○P<0.05

由表1可見，2組治療第1、7 d血清NSE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第14、21 d觀察組血清NSE水平低于對照組同期(P<0.05)。2組第21 d血清NSE水平均低于本組第14 d(P<0.05)，觀察組第14 d血清NSE水平低于本組第7 d(P<0.05)。

2.2 2組治療第7、14、21 d腦水腫體積比較 見表2。

組 別n第7 d相對腦水腫絕對腦水腫第14 d相對腦水腫絕對腦水腫第21 d相對腦水腫絕對腦水腫觀察組651.46±0.5615.88±8.670.62±0.53△○8.33±3.45△○0.33±0.45△○5.03±2.32△○#對照組691.45±0.4616.78±6.020.99±0.4512.86±2.360.58±0.32○8.01±1.43○

與對照組同期比較，△P<0.05；與本組治療第7 d比較，○P<0.05；與本組第14 d比較，#P<0.05

由表2可見，2組第7 d腦水腫體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第14 、21 d觀察組腦水腫體積低于對照組同期(P<0.05)。對照組治療第21 d腦水腫體積低于本組治療第7 d(P<0.05)，觀察組治療第14、21 d腦水腫體積均低于本組治療第7 d(P<0.05)，觀察組治療第21 d腦水腫體積低于本組治療第14 d(P<0.05)。

2.3 2組治療前后NCSE、MMSE評分比較 見表3。

表3 2組治療前后NCSE、MMSE評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組NCSE、MMSE評分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組65例，治療過程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂3例，應(yīng)激性潰瘍3例，肺部感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率13.85%；對照組69例，治療過程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂2例，應(yīng)激性潰瘍3例，肺部感染5例，并發(fā)癥發(fā)生率14.49%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腦出血屬神經(jīng)外科常見急危重病癥，出血后腦組織因微小血管破裂的影響發(fā)生代償紊亂，出血灶周圍灌注不足，引起繼發(fā)性缺血、缺氧及代謝異常，造成不同程度的運動、感覺、語言障礙等后遺癥[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓腦出血屬出血性卒中，有起病急、發(fā)病率高、致殘率高的特點。認(rèn)知屬腦的高級功能，包括計算、記憶、執(zhí)行功能、視空間等多個方面，是機體認(rèn)識和獲得知識的智能過程。高血壓腦出血破壞腦組織，出現(xiàn)腦水腫，常伴認(rèn)知障礙，出現(xiàn)與學(xué)習(xí)記憶、思維判斷等相關(guān)的腦高級功能異常，表現(xiàn)為失語、失用、失行等行為異常[10]。目前，關(guān)于腦出血后認(rèn)知障礙發(fā)生的詳細(xì)機制尚不完全清楚，一般認(rèn)為腦出血發(fā)生后在各種炎癥因子過度表達(dá)、氧自由基大量釋放、下丘腦—垂體—腎上腺軸異常激活等作用下，腦細(xì)胞出現(xiàn)損傷、缺血、水腫、壞死，相應(yīng)區(qū)域腦組織的功能受損，神經(jīng)軸突損害，信息傳導(dǎo)異常所致。腦出血后炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)通過增強細(xì)胞的黏附性加速其凋亡，通過抑制膽堿乙?；富钚灾履X細(xì)胞受損。人類的腦皮層不同的區(qū)域負(fù)責(zé)不同的功能，額葉主要負(fù)責(zé)語言、運動、記憶、情感，頂葉主要負(fù)責(zé)語言、計算、感覺、味覺，顳葉主要與聽覺有關(guān)，枕葉主要負(fù)責(zé)視覺整合，島葉主要與內(nèi)臟感覺有關(guān)，小腦主要負(fù)責(zé)平衡和精細(xì)運動，基底節(jié)屬于椎體外系，主要負(fù)責(zé)維持肌張力及運動姿態(tài)。額葉出血主要影響記憶力、執(zhí)行力，頂葉出血破壞計算力及命名，顳葉出血損害記憶力、聽力，枕葉出血累及視空間，小腦出血影響語言及運動功能，基底節(jié)出血可導(dǎo)致多種認(rèn)知障礙。腦出血后顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓不足，腦細(xì)胞缺血水腫，神經(jīng)纖維破壞，導(dǎo)致負(fù)責(zé)認(rèn)知功能的皮層受損，出現(xiàn)記憶力減退、計算力下降、注意力渙散等認(rèn)知方面異常[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓腦出血的治療分為手術(shù)治療及保守治療，出血量大者往往需要手術(shù)干預(yù)，會遺留顱骨缺損，因本研究需取頭部穴位，故未將手術(shù)患者納入在內(nèi)。高血壓腦出血保守治療除控制血壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、功能鍛煉等外，盡早給予康復(fù)治療至關(guān)重要。因為腦神經(jīng)具有可塑性，康復(fù)治療越早其可塑性強，取得的臨床效果也越好。在眾多的康復(fù)項目中，中醫(yī)頭針和西醫(yī)高壓氧憑借各自的優(yōu)勢越來越受到重視。

高血壓腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，多因年老體衰、勞逸失度、憂思憤怒等因素致氣血上沖腦部，血溢脈外所致。出血后由于瘀血內(nèi)阻，腦髓失養(yǎng)，可出現(xiàn)意識不清、語言模糊、記憶力減退、情志失常、運動不能等癥狀，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血管性認(rèn)知功能障礙的描述相符。治以補虛益損、解郁散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)為主。頭針治療以傳統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合生物全息論及大腦皮質(zhì)功能投影定位發(fā)展而來，是在頭部刺激區(qū)進(jìn)行針刺以達(dá)到治療疾病的方法，具有拮抗腦水腫、減輕炎性反應(yīng)、興奮和保護(hù)神經(jīng)元等作用。頭部是經(jīng)氣會聚的重要部位，針刺頭部穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，激發(fā)諸陽之會，調(diào)動臟腑精氣，活血化瘀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。頭穴針刺法能很好地改善腦血管的痙攣狀態(tài)，重新合理地分配腦血流，恢復(fù)失衡的腦細(xì)胞能量供給，促進(jìn)肢體、言語、認(rèn)知等受損功能的修復(fù)[12]。電針能利用經(jīng)絡(luò)區(qū)域的電生理特性，改善腦組織微循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制細(xì)胞凋亡，減輕腦功能障礙[13]。不同頭部穴位刺激會產(chǎn)生不同的治療效果，為規(guī)范穴名、便于國際間學(xué)術(shù)交流，世界衛(wèi)生組織通過了《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》，該方案按經(jīng)定穴、聯(lián)穴劃線、以線歸經(jīng)，實施部位統(tǒng)一規(guī)范。本研究選穴以該方案為依據(jù)，額中線、頂中線為督脈循行之處，與腦的關(guān)系密切，針刺該區(qū)可加強經(jīng)脈之間的聯(lián)系，激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，起到益智健腦、醒腦開竅的功效[14]。頂顳前斜線與頂顳后斜線分布在人腦的頂葉、額葉和顳葉，此區(qū)域與認(rèn)知活動息息相關(guān)，針刺大腦皮質(zhì)功能在頭皮上的投射區(qū)，能夠促進(jìn)血流，激活缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維，增強腦功能活動[15]。本研究在頭針的基礎(chǔ)上給予電刺激，避免了傳統(tǒng)針刺刺激量偏小、刺激強度不能量化、主觀性強的缺點，同時能增強療效,促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù)。

高壓氧治療是在高于1個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓環(huán)境中吸入高濃度氧，為器官充分提供氧供，能夠通過提高腦組織氧含量及氧濃度促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，同時能抑制局部神經(jīng)元的凋亡，提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[16]。高壓氧作為高血壓腦出血的康復(fù)手段在臨床已廣泛應(yīng)用，主要作用機制有：①提高血液中物理溶解氧，增加血氧含量，提升氧彌散率及彌散半徑，有效緩解腦組織缺血缺氧癥狀，促進(jìn)血管生成。②抑制炎癥介質(zhì)過度釋放，修復(fù)血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，中斷腦缺氧—水腫的惡性循環(huán)。③促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，加速病灶修復(fù)。④阻斷腦細(xì)胞缺血—缺氧—水腫的惡性循環(huán)，提升腦細(xì)胞對葡萄糖的敏感性，提高使用率，促進(jìn)腦細(xì)胞活動所需主要能量三磷酸腺苷(ATP)的生成，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)[17]；增加超氧化物歧化酶、谷胱甘肽含量，提高抗氧化和清除氧自由基的能力，減少缺血區(qū)損傷，利于腦細(xì)胞恢復(fù)，改善認(rèn)知功能。⑤提高椎-基底動脈血流量及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮性，加快意識的恢復(fù)速度。近年來，有動物實驗顯示，高壓氧治療可降低腦出血大鼠神經(jīng)功能缺損評分，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，介入時間以出血后≤1 d最佳，且療程越長療效越好[18]。劉國權(quán)等[19]于腦出血后第3～5 d應(yīng)用高壓氧治療取得了肯定的臨床療效。

NSE是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞特有的酸性蛋白酶，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)記物，是腦損傷的敏感性和特異性指標(biāo)。腦血管破裂后其所供應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞立刻出現(xiàn)缺血缺氧反應(yīng)，同時神經(jīng)損傷相關(guān)因子NSE釋放入血，其在外周的濃度異常增加[20]。NSE作為一種衡量神經(jīng)細(xì)胞膜完整性的可靠因子,在烯醇化酶代謝、氧化自由基激活等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮重要的作用，其能夠誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),加重氧化自由基浸潤神經(jīng)組織,進(jìn)而惡化神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙[21]。有研究證實，血清NSE水平與卒中認(rèn)知功能損傷的嚴(yán)重程度高度相關(guān)[22]。NCSE評分主要內(nèi)容包括推理能力、語言能力、專注能力、計算能力等，總分100分，評分越高預(yù)后越好[7]。MMSE評分包括注意力、定向力、記憶力、計算力、言語能力5部分30個條目共30分，分值越高表示認(rèn)知能力越好[8]。

本研究結(jié)果表明，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后觀察組NCSE、MMSE評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組第14、21 d血清NSE水平及腦水腫體積低于對照組同期(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明頭針聯(lián)合高壓氧治療高血壓腦出血療效確切，并能減輕腦水腫，提高認(rèn)知功能，且具有安全性和可靠性。但本研究治療方法有效的內(nèi)在機制尚需進(jìn)一步探索，在以后的應(yīng)用中尚需引入新的指標(biāo)，增大樣本量，以取得更客觀的結(jié)果。