陳國鋒 杜運阿 張成剛 孫 軒 紀建政 汪守伍 蔡為民
(江蘇省宿遷市中醫(yī)院骨傷科,江蘇 宿遷 223800)
膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以關節(jié)軟骨面破壞、關節(jié)間隙狹窄為主要特點的退變性疾病[1]。KOA多累及內(nèi)側間室,以膝關節(jié)內(nèi)側疼痛為主[2],隨著病情加重,會出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)翻畸形,癥狀輕者多予口服或外敷藥物、關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、封閉等治療,嚴重者則予單髁關節(jié)置換、全膝置換等手術治療,但關節(jié)置換手術存在創(chuàng)傷大、費用高、術后康復時間長等缺點[3]。關節(jié)鏡下清理術是在關節(jié)鏡下清除軟骨受損部位、損傷的半月板、增生滑膜、關節(jié)內(nèi)游離體等,通過在骨頭上鉆洞,使骨髓間充質干細胞、血液凝結,形成由纖維組織、纖維軟骨形成的堅固組織,代替軟骨功能,可有效緩解KOA患者的疼痛程度,并改善關節(jié)功能,但該方法不能改善下肢力線[4]。腓骨截骨術通過改變下肢力線,減少膝關節(jié)內(nèi)側負重,從而糾正膝關節(jié)內(nèi)翻畸形,但不能修復膝關節(jié)軟骨、滑膜、半月板損傷[5]。2016-01—2018-12,我們采用腓骨截骨術和膝關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合補腎祛痛方治療內(nèi)翻型KOA 30例,并與膝關節(jié)鏡下清理術治療30例對照,觀察對患側疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分及膝內(nèi)翻角度的影響,結果如下。
1.1 一般資料 全部60例均為我院骨傷科住院的內(nèi)翻型KOA患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例,男13例,女17例;年齡46~77歲,平均(59±1.5)歲;病程4~6年,平均(5.24±0.29)年;患病部位:左側15例,右側15例。對照組30例,男13例,女17例;年齡45~78歲,平均(58±1.8)歲;病程4~6年,平均(4.96±1.58)年;患病部位:左側14例,右側16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[6]。臨床表現(xiàn):膝關節(jié)疼痛及壓痛,關節(jié)僵硬,關節(jié)腫大,骨摩擦音(感),關節(jié)無力,活動障礙。結合影像學檢查及實驗室檢查,確診為內(nèi)翻型KOA。
1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7],辨證為肝腎虧虛證。臨床表現(xiàn):膝關節(jié)隱隱作痛,腰膝痠軟無力,痠困疼痛,遇勞更甚,舌質紅,少苔,脈沉細無力。
1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準,年齡≥18歲;②臨床表現(xiàn)為內(nèi)側間室疼痛,外側間室尚好;③X線表現(xiàn)膝內(nèi)側間室狹窄明顯,外側間室不存在狹窄或狹窄不明顯;④膝內(nèi)翻明顯畸形;⑤患者均知情同意,并簽署知情同意書。
1.2.4 排除標準 ①風濕及類風濕膝關節(jié)炎;②精神病患者;③對中藥過敏者或不愿意服中藥者;④嚴重肝腎功能異常者;⑤依從性差;⑥外翻型KOA患者。
1.3 治療方法
1.3.1 對照組 予膝關節(jié)鏡下清理術?;颊咂脚P位,腰麻后,常規(guī)消毒,鋪手術巾單,驅血帶驅血,止血帶充氣至70 kPa。患側膝關節(jié)半屈曲位,經(jīng)膝關節(jié)前內(nèi)、外側切口插入關節(jié)鏡,依次檢查,評估髕股關節(jié)對合和關節(jié)軟骨退變情況。有游離體的予以取出,修整半月板及關節(jié)軟骨,磨削增生的骨贅,股骨內(nèi)髁軟骨缺損區(qū)使用1.5 mm克氏針行局部微骨折,大量0.9%氯化鈉注射液沖洗關節(jié)腔。術畢3號維喬線縫合,安返病房。術后常規(guī)予注射用頭孢呋辛鈉(意大利Esseti Farmaceutici S.r.l,注冊證號H20130560)1.5 g,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL,每12 h 1次靜脈滴注,24 h后停藥。術后12 h予肝素鈉注射液(杭州九源基因工程有限公司,國藥準字H20064066)4 000 Axa IU,每日1次臍旁皮下注射,共治療2周,預防下肢深靜脈血栓形成。術后即行肌肉收縮鍛煉,術后2 d在康復醫(yī)師的指導下進行下地負重活動。術后2周和3個月各復查患肢下肢全長片,膝關節(jié)負重正側位X線攝片。
1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予腓骨截骨術,并在術后聯(lián)合補腎祛痛方治療。先行膝關節(jié)鏡下清理術,術后縫合傷口,再做腓骨截骨術。腓骨截骨操作:在腓骨頭下6~8 cm做標記,切開長約2~3 cm縱向切口,依次切開淺筋膜和深筋膜,經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入,血管鉗鈍性分離,顯露腓骨,用面包板從后緣插入,保護腓淺神經(jīng),用骨鉤從腓骨后側插入,把線鋸從脛腓骨間隙拉出,使用線鋸截除約1.5~2.0 cm腓骨,截骨后腓骨斷端用骨蠟涂抹止血,并防止截骨后骨斷兩端再次愈合,0.9%氯化鈉注射液沖洗后,依次縫合各層組織,傷口加壓包扎。術后予補腎祛痛方口服,藥物組成:鹿角膠、骨碎補、牛膝、土鱉蟲、熟地黃、制附子各10 g,桑寄生20 g,羌活、獨活、木瓜、威靈仙、雞血藤各15 g。臨床加減:腫脹明顯者加豬苓、茯苓皮各10 g;寒勝者加肉桂3 g、吳茱萸10 g;濕勝者加白豆蔻15 g;疼痛劇烈者加全蝎、地龍各3 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次口服。共治療2周。
1.4 觀察指標 ①比較2組術前、術后2周及術后3個月X線攝片患肢膝關節(jié)內(nèi)翻角度,由醫(yī)師通過電腦測量記錄。②比較2組術前、術后2周及術后3個月疼痛VAS及HSS膝關節(jié)評分。疼痛VAS[8]即準備一條10 cm的直尺,一端為0,表示無痛,另一端為10,表示劇痛,中間部分表示不同程度的疼痛,由患者自行評定;HSS膝關節(jié)評分[9]總分100分,得分越低表示膝關節(jié)功能越差。③觀察并記錄2組術后有無腓淺和腓深神經(jīng)損傷、下肢動靜脈血栓情況、切口有無感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。
1.5 療效標準 臨床控制:主要癥狀、體征消失或基本消失;顯效:主要癥狀、體征明顯改善;有效:主要癥狀、體征有好轉;無效:主要癥狀、體征無明顯改善[7]。
2.1 2組療效比較 見表1。
表1 2組療效比較 例
與對照組比較,*P<0.05
由表1可見,2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。
2.2 2組治療前后膝關節(jié)內(nèi)翻角度比較 見表2。
組 別n術前術后2周術后3個月治療組307.60±1.784.35±0.35?#3.85±0.55?△#對照組307.40±1.586.58±1.72?6.35±1.85?
與本組術前比較,*P<0.05;與本組術后2周比較,△P<0.05;與對照組同期比較,#P<0.05
由表2可見,2組術后2周及術后3個月膝關節(jié)內(nèi)翻角度較本組術前均減小(P<0.05),治療組術后3個月膝關節(jié)內(nèi)翻角度小于術后2周(P<0.05);治療組術后2周及術后3個月膝關節(jié)內(nèi)翻角度均小于對照組同期(P<0.05)。
2.3 2組治療前后疼痛VAS及HSS膝關節(jié)評分比較 見表3。
表3 2組治療前后疼痛VAS及HSS膝關節(jié)評分比較 分,
與本組術前比較,*P<0.05;與本組術后2周比較,△P<0.05;與對照組同期比較,#P<0.05
由表3可見,2組術后2周及術后3個月疼痛VAS較本組術前均降低(P<0.05),HSS膝關節(jié)評分較本組術前均升高(P<0.05);2組術后3個月疼痛VAS均低于術后2周(P<0.05),HSS膝關節(jié)評分均高于術后2周(P<0.05)。治療組術后2周及術后3個月疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05),HSS膝關節(jié)評分均高于對照組同期(P<0.05)。
2.4 不良反應發(fā)生情況 2組術后各出現(xiàn)肌間小靜脈血栓1例,予抗凝對癥治療,后期復查痊愈,考慮可能與止血帶有關,2組均無感染及神經(jīng)損傷病例發(fā)生。
目前,KOA的發(fā)病原因尚不明確,大多認為是多種因素造成膝關節(jié)軟骨破壞,導致膝關節(jié)結構損壞,生物力學平衡打破,引起關節(jié)疼痛、關節(jié)畸形等癥狀[10]。KOA在內(nèi)側單間室的病變多見[11],造成膝內(nèi)翻,引起患肢負重應力不均衡,加速膝關節(jié)退變。常用治療方法有全膝關節(jié)表面置換、單髁置換、脛骨高位截骨、單純關節(jié)鏡探查沖洗等,但存在創(chuàng)傷大、風險高、費用高等缺點。關節(jié)鏡下關節(jié)清理術主要是通過關節(jié)鏡對關節(jié)進行有限化清理,可有效清理關節(jié)腔內(nèi)剝脫游離組織,修整半月板及關節(jié)軟骨,沖洗去除炎性物質,使關節(jié)面軟骨得到修復[12],減輕撞擊綜合征[13]。該方法為膝關節(jié)恢復提供了良好的內(nèi)環(huán)境,但不能處理下肢力線不良的問題[14]。張英澤院士發(fā)現(xiàn),膝關節(jié)外側有腓骨支撐,脛骨平臺的內(nèi)外側受力失衡,會發(fā)生不均勻沉降,是繼發(fā)膝關節(jié)力線內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形的決定性因素[15-16]。從解剖來看,在未行腓骨截骨之前,腓骨頭與脛骨外側髁間隙非常小。在截骨之后,小腿外側肌肉將腓骨牽向遠端,膝關節(jié)外側的肌肉韌帶張力增加,股骨外髁順勢牽引向下,以脛骨外側平臺作為支撐點,從而撬起股骨內(nèi)髁,使膝關節(jié)內(nèi)側間隙變大,內(nèi)側壓力減小,建立膝關節(jié)周圍軟組織再平衡,膝關節(jié)力線較術前外移[17],有的甚至逐漸達到正常,最終能緩解膝關節(jié)內(nèi)側疼痛[18]。其原理類似于脛骨高位截骨術,糾正了下肢力線,使脛骨平臺內(nèi)外側承受壓力恢復正常,減少軟骨磨損,且能夠生成新的軟骨[19]。因此,關節(jié)鏡下關節(jié)清理術與腓骨截骨術聯(lián)合應用具有較好的協(xié)同作用[20]。
KOA屬中醫(yī)學“膝痹”范疇。肝主筋,膝為筋之府,腎主骨,主腰膝。中醫(yī)學認為,KOA病因多為肝腎虧虛,精血不足,寒濕邪氣侵入體內(nèi),流入關節(jié),導致氣血痹阻,筋絡瘀阻,進而筋骨弛縱,膝痛無力。治療原則為補肝腎,強筋骨,通絡止痛。前期研究顯示,補腎祛痛方治療KOA效果明顯[21-22]。方中桑寄生、熟地黃、鹿角膠、骨碎補滋補肝腎,強壯筋骨,養(yǎng)血填精,起到壯筋骨、利關節(jié)作用;威靈仙、木瓜、羌活、獨活祛風散寒除濕;制附子溫暖腎陽,益火之源以消陰翳,與熟地黃配伍起到陰陽化生的作用;土鱉蟲、雞血藤、牛膝活血止痛。諸藥合用,共奏補肝益腎、祛風除濕、活血通絡、散寒止痛之功效。本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。對照組術后2周患側膝關節(jié)內(nèi)翻角度較術前有所改善(P<0.05),術后3個月,患側膝關節(jié)內(nèi)翻角度沒有持續(xù)改善趨勢;治療組術后2周患側膝關節(jié)內(nèi)翻角度較術前明顯改善(P<0.05),術后3個月,患側膝關節(jié)內(nèi)翻角度有持續(xù)改善趨勢(P<0.05),且治療組術后2周及術后3個月患側膝關節(jié)內(nèi)翻角度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)??梢婋韫墙毓切g和膝關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合補腎祛痛方治療內(nèi)翻型KOA療效確切,能明顯改善膝關節(jié)內(nèi)翻。
2組術后疼痛VAS均明顯低于術前(P<0.05),術后3個月明顯低于本組術后2周(P<0.05),且治療組術后2周及術后3個月疼痛VAS均明顯低于對照組同期(P<0.05)。說明2組術后膝關節(jié)疼痛程度均得到明顯的、持久的改善,且治療組改善更為顯著。HSS膝關節(jié)評分主要包括疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、膝關節(jié)屈曲畸形、膝關節(jié)不穩(wěn)定性6個方面,能較為全面地評估膝關節(jié)功能[9]。2組術后2周及術后3個月HSS膝關節(jié)評分持續(xù)升高(P<0.05),且治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05),可見治療組患者膝關節(jié)功能恢復更為明顯。
本研究治療組在膝關節(jié)鏡下清理術基礎上聯(lián)合腓骨截骨術治療內(nèi)翻型KOA,既能清理膝關節(jié)中增生的滑膜、骨贅、破裂的半月板和軟骨面,又能糾正下肢力線,使脛骨平臺內(nèi)外側承受壓力恢復正常,減少軟骨磨損,達到治標之效,同時配合中藥補腎祛痛方滋補肝腎,強筋健骨,為患者術后恢復提供固本之源,以達標本兼顧、扶正祛邪之效。綜上所述,腓骨截骨術和膝關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合補腎祛痛方能夠明顯減輕內(nèi)翻型KOA患者膝關節(jié)疼痛,改善膝關節(jié)功能,延緩KOA進展,為治療KOA提供了一種新的行之有效的治療方案。