李怡良 項(xiàng) 南 謝 飛 劉香玉 徐麗英 薛新宏 王志文

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河北 唐山 063000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、關(guān)節(jié)表面骨贅形成為特征的退行性病變。KOA發(fā)病與年齡增長(zhǎng)、超體質(zhì)量、創(chuàng)傷及遺傳因素等相關(guān)，病程進(jìn)展可引起關(guān)節(jié)畸形及功能受限，使患者生活質(zhì)量下降[1-2]。目前KOA尚不能根治，治療以緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展為治療目標(biāo)，關(guān)節(jié)破壞畸形嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。目前研究表明，細(xì)胞因子的調(diào)控失衡，促炎因子作用增加，引發(fā)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPs)之間的作用失衡在關(guān)節(jié)軟骨破壞進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用。雙醋瑞因膠囊是以抑制白細(xì)胞介素1(IL-1)為作用靶點(diǎn)改善KOA病情的藥物。麝香烏龍丸為我院制劑，主治風(fēng)寒濕痹型痹證。2015-07—2016-07，我們采用麝香烏龍丸聯(lián)合雙醋瑞因膠囊治療風(fēng)寒濕痹型KOA 40例，并與雙醋瑞因膠囊治療40例對(duì)照，觀察對(duì)血清IL-6、MMP-1、MMP-3及TIMP-1水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制訂的《膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案》[4]及中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)制訂的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[5]，辨證為風(fēng)寒濕痹型。膝關(guān)節(jié)中度以上疼痛，或呈持續(xù)性，痛處固定或重著感明顯，甚至因疼痛影響睡眠；膝關(guān)節(jié)腫脹，屈伸受限，跛行甚至難以行步；畏風(fēng)寒，得熱則痛減。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；患者知情同意，并簽署知情同意書；自愿接受治療和配合檢查者。本研究方案經(jīng)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近1個(gè)月應(yīng)用藥物或其他方法治療者；②X線Kellgren-Lawrance分級(jí)[5]為Ⅳ級(jí)者，或經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的半月板損傷者，或膝關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體者；③確診為感染性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)等其他繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤合并其他基礎(chǔ)疾病需治療，可能影響觀察指標(biāo)，或者合并臟器器質(zhì)性病變者；⑥精神疾病不能完全配合治療者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院風(fēng)濕免疫科(45例)及中醫(yī)科(35例)門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男11例，女29例；年齡44～69歲，平均(58.1±6.8)歲；病程1.0～13.1年，平均(4.8±3.1)年；受累關(guān)節(jié)：左側(cè)26例，右側(cè)32例；Kellgren-Lawrance分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)4例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.98±2.52)。對(duì)照組40例，男12例，女28例；年齡43～69歲，平均(56.8±7.7)歲；病程0.8～13.5年，平均(4.4±3.6)年；受累關(guān)節(jié)：左側(cè)24例，右側(cè)31例；Kellgren-Lawrance分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)8例；BMI(25.18±2.64)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均膝關(guān)節(jié)適當(dāng)保暖，如膝關(guān)節(jié)腫脹較重者，要求制動(dòng)。

1.3.1 對(duì)照組 加雙醋瑞因膠囊(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100150)50 mg，早、晚飯后各服1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用麝香烏龍丸(由人工麝香、制川烏、全蝎、地龍、黑豆等組成，冀藥制字Z20051581，100 mg/粒，承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司代加工)3 g，早、晚飯后各服1次。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后癥狀量化評(píng)分、膝關(guān)節(jié)壓痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、20 m步行痛VAS變化，以及治療前后血清IL-6、MMP-1、MMP-3、TIMP-1水平變化。癥狀量化評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，包括疼痛、疼痛與活動(dòng)的關(guān)系、日?；顒?dòng)能力評(píng)估等項(xiàng)目，并增加關(guān)節(jié)畏寒項(xiàng)目，共11項(xiàng)。正常者記0分，輕度異常記1分，中度異常記2分，重度異常記3分，各項(xiàng)評(píng)分相加，最高33分。膝關(guān)節(jié)壓痛VAS、20 m步行痛VAS。評(píng)估：讓患者在0～100 mm標(biāo)尺上標(biāo)出膝關(guān)節(jié)疼痛相對(duì)應(yīng)的位置，等分為10個(gè)等級(jí)，0級(jí)為無痛，記0分；10級(jí)為難以忍受的劇痛，記100分。以疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)值(mm)作為評(píng)分計(jì)數(shù)[7]。血清IL-6、MMP-1、MMP-3、TIMP-1檢測(cè)：分別于治療前后抽取患者5 mL靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取上清液-80 ℃保存，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中IL-6、MMP-1、MMP-3、TIMP-1含量。試劑盒購自北京瑞格博科技發(fā)展有限公司。

1.5 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)入選患者于治療前完善安全性檢查(肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī))，在治療第4、12周復(fù)查上述指標(biāo)。記錄并分析治療過程中的不良事件，評(píng)估與治療藥物的相關(guān)性。如安全性指標(biāo)嚴(yán)重異?；蛑委熤谐霈F(xiàn)嚴(yán)重不適，則終止試驗(yàn)，同時(shí)給予必要治療。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后癥狀量化評(píng)分、膝關(guān)節(jié)壓痛VAS及20 m步行痛VAS比較 見表1。

表1 2組治療前后癥狀量化評(píng)分、膝關(guān)節(jié)壓痛VAS及20 m步行痛VAS比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療后2組癥狀量化評(píng)分、膝關(guān)節(jié)壓痛VAS、20 m步行痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血清IL-6、MMP-1、MMP-3及TIMP-1水平比較 見表2。

治療組(n=40)治療前治療后對(duì)照組(n=40)治療前治療后IL-649.45±18.3534.73±13.50?△50.71±18.7941.78±15.21?MMP-1122.71±26.4489.71±20.36?△125.29±28.82100.46±21.13?MMP-31 392.31±308.17953.11±218.56?△1 320.25±293.931 075.10±232.46?TIMP-1142.45±24.35172.85±27.02?△138.84±22.25159.78±26.57?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05

由表2可見，治療后2組血清IL-6、MMP-1、MMP-3水平均下降(P<0.05),且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組血清TIMP-1水平均升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組安全性比較 治療組出現(xiàn)食欲減退并有輕度腹脹5例，輕度腹瀉4例，不良反應(yīng)發(fā)生率22.5%；對(duì)照組出現(xiàn)食欲減退及腹脹3例，輕度腹瀉4例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.5%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

KOA具體發(fā)病原因尚不明確，多種因素引起的軟骨破壞是其重要病理特征，在疾病進(jìn)展中存在著細(xì)胞因子的調(diào)控失衡。IL-1、IL-6以及腫瘤壞死因子α(TNF-α)等促炎因子作用增強(qiáng)，并引起MMPs和TIMPs失衡，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)降解在軟骨退變過程中發(fā)揮重要作用。IL-6是重要的促炎因子之一，在TNF-α和IL-1誘導(dǎo)下由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在不同條件下既能夠刺激軟骨基質(zhì)合成，又可以促進(jìn)其分解，但I(xiàn)L-6對(duì)軟骨的影響以分解作用為主[8]。IL-6還能刺激IL-1的產(chǎn)生，繼而促進(jìn)MMPs的生成，抑制蛋白聚糖、軟骨糖蛋白的合成，促進(jìn)ECM降解，加速關(guān)節(jié)及軟骨破壞[9-10]。KOA患者血清IL-6變化與X線損害有相關(guān)性，檢測(cè)KOA患者血清中IL-6的含量有助于判斷疾病進(jìn)展的程度[11-12]。提示IL-6可作為KOA的早期診斷參考指標(biāo)，其水平變化也可反映KOA治療效果[13]。MMPs可作用于全部ECM成分，起到降解作用。在KOA軟骨中MMP-1水平明顯升高，MMP-1主要對(duì)Ⅱ型膠原發(fā)揮降解作用。MMP-3可對(duì)多種ECM成分發(fā)揮降解作用，并且能活化MMP-1、MMP-9而形成瀑布效應(yīng)，進(jìn)一步加速ECM的降解[14-15]，血清MMP-3水平可作為KOA的潛在生物標(biāo)志物[16]。TIMPs為MMPs的特異性抑制因子，對(duì)活化的MMP-3、MMP-9、MMP-1和MMP-13結(jié)合能力較強(qiáng)[17]。TIMP-1可與MMP-9前體及有活性的MMP-1、MMP-3、MMP-9形成高度親和的、非共價(jià)鍵結(jié)合的復(fù)合物，抑制其對(duì)ECM的降解作用，從而維持ECM合成與降解的相對(duì)平衡。KOA患者血清MMP-3水平升高、TIMP-1水平下降[18-19]，存在MMP-3與TIMP-1比例失衡。KOA難以完全阻斷或逆轉(zhuǎn)，應(yīng)注重個(gè)體化治療及階梯治療[20-21]，根據(jù)患者的病情進(jìn)展程度采用基礎(chǔ)治療、藥物治療、手術(shù)治療等治療方案[2]。在疾病早期及中期給予有效的干預(yù)措施延緩病情進(jìn)展尤為重要。雙醋瑞因作為緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物，屬于軟骨保護(hù)劑，在KOA的治療中可起到抗炎、鎮(zhèn)痛及延緩疾病進(jìn)展的作用[22]。雙醋瑞因及其代謝產(chǎn)物大黃酸，均可作用于IL-1β和IL-1受體拮抗劑，抑制IL-1合成與活性，同時(shí)可以抑制IL-6和TNF-α的活性，具有誘導(dǎo)軟骨生成的作用[23]，但其起效較慢，治療初期需聯(lián)合其他藥物。有臨床報(bào)道，雙醋瑞因膠囊分別聯(lián)合塞來昔布、氨基葡萄糖治療KOA近期和遠(yuǎn)期療效較好，且有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)[24-25]。也有研究提示，雙醋瑞因可減緩髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展[26]，但對(duì)KOA影像學(xué)改變的臨床研究鮮有報(bào)道。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證、骨痹”范疇。其病機(jī)以肝腎虧虛、骨髓失養(yǎng)為本，風(fēng)寒濕邪侵襲、閉阻經(jīng)脈為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肝主筋，腎主骨，中年后隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎愈虧，筋骨失養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上外感風(fēng)寒濕熱之邪，或勞損、外傷等，致使經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)重著、痠痛、腫脹、功能受限等癥狀。KOA纏綿反復(fù)，病程較長(zhǎng)，風(fēng)寒濕痹證當(dāng)屬“絡(luò)病”之“絡(luò)實(shí)”，治以通絡(luò)止痛為主。麝香烏龍丸組方參照宋代許叔微《普濟(jì)本事方》之“麝香圓”，原方為治療白虎歷節(jié)、諸風(fēng)疼痛之證所設(shè)。至清代，葉天士對(duì)許叔微學(xué)術(shù)思想甚為推崇，其所著《臨證指南醫(yī)案》提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，記載“鮑某”之“周痹”一案治療即是在“麝香圓”基礎(chǔ)上加蜣螂蟲、穿山甲、蜂房、乳香而成方，以搜剔通絡(luò)，緩攻宿邪，體現(xiàn)了從“絡(luò)”論治痹證的用藥特點(diǎn)。麝香烏龍丸組方符合“絡(luò)病以通為用”的治療原則，方中麝香善入竅，辛香走竄，通絡(luò)止痛，引藥達(dá)病所，為君藥；川烏辛溫通絡(luò)，祛風(fēng)止痛，為臣藥；全蝎辛散走竄，搜風(fēng)通絡(luò)，善走經(jīng)絡(luò)，地龍走竄，通絡(luò)止痛，均為佐藥；黑豆緩和諸藥，并滋補(bǔ)肝腎，為使藥。該方組方特點(diǎn)為重點(diǎn)應(yīng)用辛味通絡(luò)和蟲類通絡(luò)藥，以溫經(jīng)宣痹，通絡(luò)止痛，對(duì)改善風(fēng)寒濕痹證KOA患者關(guān)節(jié)腫痛的效果較好。但麝香烏龍丸藥性峻猛，走竄搜剔力強(qiáng)，為祛邪治標(biāo)之劑，久痹體虛者不宜久服，或配以扶正之品為宜。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，麝香烏龍丸可以減輕兔KOA模型關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，降低軟骨中MMP-1表達(dá)，并提高TIMP-1表達(dá)[27]。

本研究中癥狀量化評(píng)分表參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中KOA分級(jí)量化表增加關(guān)節(jié)畏寒項(xiàng)目擬訂，簡(jiǎn)單易行，結(jié)合膝關(guān)節(jié)壓痛VAS和20 m步行痛VAS，對(duì)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)下膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)估，可較全面反映病情變化，又能體現(xiàn)風(fēng)寒濕痹型特點(diǎn)的改變。本研究結(jié)果表明，治療后治療組癥狀量化評(píng)分、膝關(guān)節(jié)壓痛VAS、20 m步行痛VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后治療組血清IL-6、MMP-1、MMP-3水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，TIMP-1水平高于對(duì)照組(P<0.05)。說明麝香烏龍丸聯(lián)合雙醋瑞因膠囊能減輕風(fēng)寒濕痹型KOA關(guān)節(jié)癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，可能與降低IL-6、MMP-1、MMP-3水平及提高TIMP-1水平相關(guān)。

綜上所述，麝香烏龍丸聯(lián)合雙醋瑞因治療風(fēng)寒濕痹型KOA可發(fā)揮協(xié)同作用，降低患者IL-6、MMP-1、MMP-3水平，提高TIMP-1水平，進(jìn)而恢復(fù)TIMPs/MMPs平衡。本研究臨床效果較好可能與入選病例以早期居多，針對(duì)本階段除藥物治療外，尚應(yīng)強(qiáng)調(diào)“治未病”理論在防治過程中的作用，重視基礎(chǔ)治療，并對(duì)患者開展健康教育指導(dǎo)，重視預(yù)防和調(diào)護(hù)，或配合其他非藥物治療，避免失治、誤治，提高臨床療效并降低病情反復(fù)的幾率。本研究樣本量較少，對(duì)KOA未觀察軟骨保護(hù)情況，以后將進(jìn)一步開展麝香烏龍丸對(duì)KOA軟骨的保護(hù)作用及遠(yuǎn)期療效觀察。