羅思武 林曉潔

(廣州中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，廣東 廣州 510006)

單癥狀性夜遺尿(monosymptomatic enuresis，MNE)指年齡≥5歲的兒童僅在夜間有不自主排尿，而日間無尿急、尿失禁、排尿延遲等癥狀，平均每周至少2次，病程在3個月以上[1-2]。部分MNE患兒隨年齡增長可自然康復，但仍有0.5%～2%的患兒其癥狀可持續(xù)至成年，且在這部分未愈的患兒中，隨著年齡的增長，其癥狀加重的比例越來越高，甚至出現日間尿失禁或其他泌尿系統癥狀[3-4]。MNE雖不會對患兒造成急性傷害，但長期的夜間遺尿對患兒的生活、成長及學習均可產生不同程度的負面影響[5-6]。目前，去氨加壓素是西醫(yī)治療的一線用藥，近期療效尚可，但停藥后復發(fā)率高，且長期服用易出現各種不良反應[7]。為進一步探索更有效、更安全的治療方法，2017-08—2018-08，我們采用四君子湯合縮泉丸加減聯合針刺四縫穴治療兒童脾腎兩虛型MNE 30例，并與單純四君子湯合縮泉丸加減治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為廣東省第二中醫(yī)院兒科門診脾腎兩虛型MNE患兒，采用隨機數字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡5～11歲，平均(7.23±1.46)歲；病程4個月～6年，平均(31.53±17.96)個月；每周遺尿次數2～7次，平均(4.03±1.30)次。對照組30例，男15例，女15例；年齡5～11歲，平均(7.30±1.51)歲；病程3個月～6年，平均(33.17±18.60)個月；每周遺尿次數2～7次，平均(4.00±1.49)次。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[1]中MNE的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中脾腎兩虛型遺尿的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡5～11周歲；入組前3個月內未使用過利尿劑；患兒家屬知情同意，并自愿參加本研究，簽署知情同意書，且通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2.3 排除標準 患有泌尿系統感染、尿道畸形、隱性脊柱裂、精神類疾病者；合并有嚴重心、肝、腎等系統疾病者；對本研究治療藥物過敏或曾經對中藥發(fā)生過敏者；患兒或家屬依從性差，不能按要求完成研究治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予四君子湯合縮泉丸加減治療。藥物組成:熟黨參10 g，茯苓10 g，白術5 g，山藥10 g，熟地黃10 g，黃精5 g，補骨脂10 g，益智10 g，白芍5 g，酸棗仁10 g，升麻5 g，甘草5 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上聯合針刺四縫穴治療。操作如下：患兒采取坐位或仰臥位，取左手并手掌朝上，暴露第2～5手指掌側近端指間關節(jié)，于其各自橫紋中點取穴，常規(guī)消毒后，持一次性注射針頭點刺，刺入深度約2 mm，并輕輕擠壓針孔，擠出淡黃色或無色透明黏液或少量血液后，用消毒棉簽按壓針孔止血。右手取穴及針刺方法同左手。每周1次。

1.3.3 療程及其他 2組均1個月為1個療程，共治療2個療程。2組治療期間同時對患兒及家屬進行必要的健康教育：①作息規(guī)律，早睡早起，白天正常飲水；②避免食用含咖啡因或茶堿等食物；③睡前2 h禁水、禁食，排空膀胱，避免過度活動及興奮；④要多鼓勵患兒，避免責備。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組患兒治療后臨床癥狀改善情況并評價療效。比較2組治療前后每周遺尿次數及臨床癥狀評分變化情況。臨床癥狀評分參照《小兒遺尿癥中藥新藥臨床試驗設計與評價技術指南》[2]中相關評分標準，評分越高說明癥狀越明顯。比較2組治療后夜間尿量改變及出現好轉(每周遺尿次數減少≥50%)所需時間情況。夜間尿量從睡前排空膀胱后計算，包括夜間排尿量、尿不濕增重量、晨起首次排尿量，尿量改變=治療前夜間尿量-治療后夜間尿量。2組治療后均隨訪6個月，比較疾病復發(fā)情況，復發(fā)是指痊愈患兒又出現遺尿，或顯效和好轉患兒每周遺尿次數又有所增加，療效標準下降1個等級。

1.5 療效標準 痊愈：夜間無遺尿；顯效：每周遺尿次數減少≥90%；好轉：每周遺尿次數減少<90%，≥50%；無效：每周遺尿次數減少<50%[1]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后每周遺尿次數及臨床癥狀評分變化比較 見表2。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后每周遺尿次數(次)4.03±1.300.44±0.96?△4.00±1.491.37±1.81?臨床癥狀評分(分)14.57±3.303.77±2.49?△14.70±4.479.07±3.92?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后每周遺尿次數及臨床癥狀評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均減少。治療組治療后每周遺尿次數及臨床癥狀評分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均少于對照組。

2.3 2組治療后夜間尿量改變及出現好轉所需時間比較 見表3。

由表3可見，2組治療后夜間尿量改變及出現好轉所需時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組夜間尿量改變大于對照組，出現好轉所需時間短于對照組。

組 別n夜間尿量改變(mL)出現好轉所需時間(周)治療組3043.30±13.55?1.83±0.66?對照組3020.47±16.472.38±0.88

與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組隨訪6個月復發(fā)情況比較 見表4。

表4 2組隨訪6個月復發(fā)情況比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組隨訪6個月后復發(fā)率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組復發(fā)率低于對照組。

3 討 論

兒童MNE是臨床常見的一種疾病，曾被認為是一種精神疾病，但隨著研究的不斷深入，更多證據表明本病在絕大多數情況下屬于身體方面的疾病，其發(fā)病主要與睡眠覺醒功能障礙、膀胱功能異常及夜間尿量過多等有關[9-10]。其中睡眠覺醒功能障礙是導致MNE發(fā)生的基礎病因，而夜間抗利尿激素分泌不足導致的夜間尿量增多和膀胱功能性容量減小是促進遺尿發(fā)生的重要原因[11]?？估蚣に赜址Q加壓素，由下丘腦的視上核神經內分泌細胞合成，具有抗利尿作用，能明顯增加腎遠曲小管特別是集合管對水的通透，促進腎小管和集合管中水分的重吸收，進而使尿量減少。夜間尿量過多的一個普遍認識就是抗利尿激素分泌失調導致尿液重吸收減少[12]。去氨加壓素是臨床上治療遺尿癥的常用藥物，具有加強尿液重吸收的功能，可有效減少夜間尿量生成。但有研究發(fā)現，20%～60%的MNE患兒對去氨加壓素不敏感，并認為抗利尿激素分泌失調只能解釋部分夜間多尿，而腎臟的其他晝夜節(jié)律紊亂也可能在夜間多尿癥中起重要作用，其發(fā)病機制仍需進一步研究[13]。

兒童MNE屬中醫(yī)學遺尿范疇。小兒先天腎氣不足，久則累及腎陽，陽虛不能溫暖下焦，而致膀胱氣化功能失調，閉藏失司，水道無以約束。同時，廣東位于嶺南地區(qū)，氣候高溫多濕，加之飲食不節(jié)，易致濕邪傷脾，脾虛升清功能受遏，土無權制水，脾腎兩虛，則發(fā)為遺尿。朱丹溪有言“補腎不如補脾”，認為腎虛當用溫脾之法。后世醫(yī)家張介賓亦云“水惟畏土，故其制在脾”。故對于兒童MNE制水必先培土，以后天補先天之不足，治宜溫脾益腎，培土制水。本研究中藥組方由四君子湯合縮泉丸加減而成，方中熟黨參甘溫健脾，茯苓甘淡滲利，白術苦溫燥濕，三藥合用，以補益脾土，又可燥濕利水；山藥、益智溫補脾腎，縮尿止遺；補骨脂溫腎縮尿；黃精輔佐黨參、山藥增強補脾益腎之功；熟地黃與山藥同用補腎填精；小兒脾常不足，肝常有余，故用酸棗仁、白芍以柔肝斂膽；升麻升舉脾陽；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾、益腎、縮尿之功?，F代藥理研究表明，山藥、益智合用，不僅能明顯改善膀胱儲尿及排泄功能，還可提高水通道蛋白2和醛固酮水平，減少尿液生產[14]。

四縫穴屬經外奇穴，最早見于明·方賢《太醫(yī)院經驗奇效良方大全》，主治“小兒猢猻勞”，具有健脾開胃、調和臟腑之功。隨著臨床研究的不斷深入，除了厭食、疳積等癥外，四縫穴廣泛用于兒童和成人諸多疾病治療[15-16]。小兒百脈會于兩掌，第2～5手指掌側分別有肝、心、肺、腎經經過，而四縫位于其中，具有土的承載之性，涵蓋了人體五臟六腑，又交通百脈，不僅能調節(jié)脾胃，通暢百脈，更能調節(jié)全身臟腑，是調整五臟六腑平衡之妙穴[17]。治療MNS加用針刺四縫穴，正是取其健脾和胃、固腎縮尿，以培土制水之效。現代研究表明，針刺四縫穴對脾虛模型大鼠具有明顯改善作用，可有效提高胃排空率[18]。

本研究結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，隨訪6個月復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)，治療后每周遺尿次數及臨床癥狀評分均明顯少于對照組(P<0.05)，夜間尿量改變明顯大于對照組(P<0.05)，出現好轉所需時間短于對照組(P<0.05)。提示四君子湯合縮泉丸加減聯合針刺四縫穴治療兒童脾腎兩虛型MNE療效確切，可改善臨床癥狀，減少遺尿次數，減少夜間尿量，提高臨床療效，且復發(fā)率低，值得臨床借鑒參考。