郭 穎 孫穎哲 劉彥麟 周 琛 聶文婷 陳思遠(yuǎn) 趙永厚

(黑龍江神志醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036；復(fù)旦大學(xué)，上海 200433)

不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，屬睡眠障礙的一種，最早由神經(jīng)病學(xué)家Ekbom報道，將其描述為“雙小腿深部難以描述的不適感”，臨床表現(xiàn)為常在夜間或休息時出現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)小腿的感覺異常(如癢、麻、痠、刺痛)，常需要被迫活動才能緩解癥狀。由于其發(fā)病常在入睡前后，常影響患者睡眠，故患者得不到充分休息，長此以往，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙，嚴(yán)重影響日常生活。2016-03—2019-03，我們采用小建中湯聯(lián)合針刺治療RLS 30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為黑龍江神志醫(yī)院門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例,女14例；年齡36～60歲，平均(49.31±1.46)歲；病程2～10周，平均(6.21±0.44)周。對照組30例，男17例,女13例；年齡37～60歲，平均(47.38±1.30)歲；病程2～10周，平均(6.07±0.47)周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年國際不寧腿綜合征研究小組(IRLSSG)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①單側(cè)或雙側(cè)腿部不適感；②不適感引起強烈的活動欲望；③走動、蹬腿、敲打等動作后不適感和活動欲望減輕；④安靜狀態(tài)下出現(xiàn)或加重，傍晚及夜間明顯；⑤伴有情緒波動、睡眠障礙；⑥不能用另一疾病或現(xiàn)象來解釋。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡35～60歲，病程2～10周;③在本研究開始前2周內(nèi)未服用調(diào)節(jié)精神及影響睡眠類藥物，如抗抑郁藥物、安眠藥等，未接受其他治療者;④6分≤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分<21分，7分≤漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分<29分，8分≤漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分<35分者；⑤無其他重要器官疾病，如心、肺、肝、腎嚴(yán)重?fù)p害等，神經(jīng)系統(tǒng)查體正常者;⑥無中藥過敏史、暈針史者;⑦患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②由繼發(fā)疾病引起的不寧腿癥狀，如缺鐵性貧血、腦血管病、腰椎局部病變、帕金森病等;③合并重要臟器疾病、腫瘤或精神疾病;④妊娠期或哺乳期女性；⑤各種藥物及其他疾病引發(fā)的失眠、焦慮。

1.3 治療方法 2組一般治療相同，均囑患者在治療期間清淡飲食，忌咖啡、茶等可能影響睡眠的飲料，不允許看恐怖影視劇，保持心情舒暢，每晚睡前溫水泡腳10 min。

1.3.1 治療組

1.3.1.1 小建中湯治療 藥物組成：桂枝15 g，甘草10 g，大棗6枚，生白芍30 g，生姜5 g，飴糖15 g。中藥飲片及湯劑均由黑龍江神志醫(yī)院中藥房提供，每劑煎汁150 mL，每次服150 mL，早、晚2次服。

1.3.1.2 針刺治療 取穴：百會、安眠穴(翳風(fēng)與風(fēng)池穴連線的中點)、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、合谷、太沖。若為雙側(cè)穴則取雙側(cè)?；颊呷∽?，選用0.35 mm×40 mm安迪牌無菌針灸針(貴州安迪醫(yī)療器械有限公司)，局部穴位皮膚消毒后進(jìn)針。穴位常規(guī)針刺，采用平補平瀉手法，以得氣為度，留針30 min。每日1次，針刺6 d休息1 d。

1.3.2 對照組 多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930198)65～125 mg，睡前1 h口服。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后PSQI評分[2]、HAMA評分[3]、HAMD評分[4]、Chalder疲憊量表評分[5]及國際不寧腿綜合征評估量表(IRLS)評分[6]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:不適感消失,睡眠正常；顯效:不適感明顯減輕,無需活動即可自行緩解,不影響睡眠及情緒；有效:不適感減輕,但仍需活動才能緩解，睡眠欠佳，伴有情緒異常；無效:癥狀無改善[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分、Chalder疲憊量表評分及IRLS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分、Chalder疲憊量表評分及IRLS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分、Chalder疲憊量表評分及IRLS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

RLS主要表現(xiàn)為患者夜間下肢極度不適，需拍打或行走方可緩解，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，每晚發(fā)作至少1次，從而影響患者睡眠，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲憊、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RLS病因不明，病機主要集中在血液循環(huán)障礙學(xué)說、內(nèi)源性阿片釋放學(xué)說、多巴胺能神經(jīng)元損害學(xué)說、鐵缺乏學(xué)說及遺傳因素學(xué)說[8]。RLS輕癥不需要治療，亦可臨時給藥，若影響日常生活及睡眠質(zhì)量，或中重度患者，需長時間規(guī)律用藥，首選多巴類藥物睡前1次口服。本研究對照組選取臨床常用左旋多巴類治療藥物多巴絲肼片。該藥物對RLS患者靜息時不自主的軀體活動有明顯緩解作用，可以減少夜間覺醒的次數(shù)，縮短夜間醒后的清醒時間，提高睡眠和生活質(zhì)量。一般于睡前1 h左右口服，劑量50～100 mg。但該藥物同時具有一定的局限性，其半衰期短，藥物作用消失后患者仍可在夜間醒來，且常在清晨出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，長期或大劑量服用可引起癥狀惡化的風(fēng)險，因此對于發(fā)作頻次較高、中重度的患者并不適合。故本研究根據(jù)針刺、中藥不良反應(yīng)小和遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)勢，聯(lián)合治療RLS。

RLS在中醫(yī)學(xué)中無明確的病名，有醫(yī)者認(rèn)為其屬中醫(yī)學(xué)“腿風(fēng)”“脛酸”等范疇[9]?！秲?nèi)科摘要》中所記錄癥狀非常詳細(xì)，“夜間少寐,足內(nèi)痠熱。若再良久不寐,腿內(nèi)亦然,且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右頻移,輾轉(zhuǎn)不安,必至倦極方寐”。綜合古今醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，我們認(rèn)為，RLS的病因主要分為內(nèi)因、外因和內(nèi)外因結(jié)合三大類，包括陰血虧虛、正氣不足、情志不調(diào)、外邪侵襲、瘀血痹阻、正虛邪客等方面，邪客致筋肉脈絡(luò)痹阻，正虛致肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)。其病位主要在經(jīng)絡(luò)、肌膚，與心、肝、腎有關(guān)。脾主肌肉，脾氣虛弱則不能運化氣血，氣血運行不暢則不能濡養(yǎng)筋脈肌肉，致使出現(xiàn)麻木感、刺痛感、蟻走感。中焦虛弱易感外邪，寒濕之邪直中太陰經(jīng)或由太陽經(jīng)及傳入太陰經(jīng)，最終均可致脾胃虛寒、化源不足發(fā)為RLS。戴思恭《推求師意·郁病》曰“郁病多在中焦”[10]。中焦者，脾胃也，為氣機升降之樞。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰“四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁矣”。若脾虛失于運化，則不能升清，神機失靈。《素問·四時刺逆論》曰“太陰有余,病肉痹寒中”，說明肌肉疼痛麻木等皆為太陰脾病[11]。綜上，我們認(rèn)為，中焦脾胃虛寒，氣血生化不足，四末不能得以濡養(yǎng)，正虛邪克而致肌肉感覺異常，而發(fā)RLS，日久夜不能安寢而情緒焦慮。從辨證論治角度出發(fā)，患者主訴為腿部不適嚴(yán)重影響睡眠而出現(xiàn)情緒及生理方面的癥狀，故在治療腿部癥狀的基礎(chǔ)上，改善睡眠及調(diào)節(jié)患者情緒尤為重要。患者焦慮、抑郁情緒得到改善，才能不會過分擔(dān)心腿部感覺，從而有利于癥狀更好的改善。故治宜疏通經(jīng)絡(luò)，健脾安神。

針刺及中藥均可以調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，而針?biāo)幉⒂糜携B加效應(yīng)[12]。小建中湯最早記載可參見《輔行訣臟腑用藥法要》，名曰建中補脾湯[13]。《傷寒論》中提到小建中湯能和里補虛，主治中焦虛寒[14]。隨著臨床的不斷研究，我們發(fā)現(xiàn)小建中湯在治療郁證方面也有不錯療效，而RLS患者兼有肢體痠痛和情緒問題?！秱摗分行〗ㄖ袦C的2條原文指出“心中悸而煩”“虛勞里急,悸衄,腹中痛,夢失精,四肢痠痛,手足煩熱,咽干口燥”[15]，“虛勞里急”一癥，系中焦虛寒，肝脾失調(diào)所致，中虛則化源不足，陰陽俱乏，無以奉心，則心中悸動煩悶。可見小建中湯可治療脾氣虧虛不能化生氣血所致的四肢痠痛、心中煩悶，理應(yīng)溫中補虛為法，溫建中陽而和陰，和里緩急而止痛除煩。小建中湯方中桂枝溫經(jīng)通脈，調(diào)節(jié)情緒，安定心神，對于久病出現(xiàn)的焦慮不安有較好的療效[16]；白芍和營斂陰而緩肝急，配伍桂枝建立中氣，調(diào)和陰陽；炙甘草甘溫益氣，既助桂枝辛甘養(yǎng)陽，益氣溫中緩急，又合白芍酸甘化陰，柔肝益脾和營；飴糖益氣補脾；生姜、大棗調(diào)補脾胃。諸藥合用，共奏健脾益氣、鎮(zhèn)靜安神之功。故小建中湯能補脾扶正，解郁安神，對于脾胃虛寒不能運化而至正虛邪克導(dǎo)致的肌肉感覺異常及久病所致焦慮癥、郁證等均有良好療效。

針刺取百會安神通絡(luò)熄風(fēng)，開竅；安眠穴為經(jīng)外奇穴，鎮(zhèn)靜催眠。有研究顯示，針刺百會穴有安眠及抗抑郁的療效，腦電圖也顯示針刺該穴可使大腦放電規(guī)律，有鎮(zhèn)靜安眠之功[17]。安眠穴下有枕動、靜脈及耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，針刺該穴位可解除血管痙攣，抑制大腦異常放電[18]。內(nèi)關(guān)既能醒神又能安神，明·徐鳳《針灸大全》中載內(nèi)關(guān)可治“怔仲驚悸，心虛膽寒，四體顫抖”，針對RLS既能安神助眠，又能舒緩肢體。內(nèi)關(guān)對失眠、郁證、痛證也均有療效[19]。足三里為多氣多血之經(jīng)穴，為近端取穴，補益氣血。有研究表明，人腦的前額葉皮層、前扣帶回、海馬等腦區(qū)在情緒認(rèn)知調(diào)節(jié)過程中形成功能調(diào)節(jié)環(huán)，是痛覺的情緒及認(rèn)知控制中樞，而足三里對于此環(huán)路具有調(diào)節(jié)功能，故針刺足三里可改善患者情緒及異常感覺[20]。三陰交在治療RLS的使用頻率僅次于足三里[21]，同樣有近治作用，該穴為足太陰脾經(jīng)穴，主肌肉，又調(diào)補氣血,滋陰安神，是治療失眠等癥的常用穴[22]。雙側(cè)合谷、太沖為四關(guān)穴，二穴相配，相互作用，祛除寒濕之邪兼養(yǎng)氣血。諸穴合用，共奏疏通經(jīng)絡(luò)、健脾安神之功。針?biāo)幉⒂每稍鰪姱熜В瑴p少治療時間，降低不良反應(yīng)，維持遠(yuǎn)期療效。

PSQI評分用于評定睡眠質(zhì)量，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個項目，每個項目按0～3等級記分，各項目得分累計為PSQI總評分，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越差。HAMA是診斷焦慮的常用量表之一，包括14個項目，總評分<7分為無焦慮癥狀，7～13分為可能有焦慮，14～20分為肯定有焦慮，21～28分為有明顯焦慮，≥29分為有嚴(yán)重焦慮。HAMD評價受試者的抑郁情況，采用24項版本，總分>35分，可能為嚴(yán)重抑郁，超過20分，可能是輕或中等度的抑郁，如果<8分，患者沒有抑郁癥狀。Chalder疲憊量表評分根據(jù)回答14個問題來反映疲憊程度，本問卷分為心理上的疲憊感及軀體上的疲憊感兩部分，分值越高疲憊程度越重。IRLS評分用于評價不寧腿癥狀，共包括10個問題，每個問題有5個備選答案，依次記0～4分，總分0～40分。無癥狀為0分，1～10分為輕度，11～20分為中度，21～30分為重度，31～40分為極重度。觀察結(jié)果表明，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分、Chalder疲憊量表評分及IRLS評分均低于對照組(P<0.05)。說明小建中湯聯(lián)合針刺治療RLS療效確切，并可改善患者情緒、睡眠障礙和焦慮狀態(tài)。

綜上，小建中湯聯(lián)合針刺治療RLS及其引起的睡眠障礙、焦慮、抑郁、疲憊等癥狀療效顯著，且操作簡便，副作用小，值得臨床推廣應(yīng)用。