顧曉慧 吳曉萍 張 蕾

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院新生兒科，江蘇 張家港 215600)

急性化膿性扁桃體炎是兒童時期較為常見的一種上呼吸道感染性疾病，發(fā)病急，多見突發(fā)高熱、咽喉腫痛、吞咽困難、咳嗽等癥狀，影響患兒的身心健康[1]。目前，其發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認為多因葡萄球菌、溶血性鏈球菌等細菌感染所致，多給予抗生素等藥物治療，療效不甚理想，且家長對抗生素的使用普遍存在抵觸情緒，應用受限[2-3]。中醫(yī)治療本病具有一定優(yōu)勢，尤其是內(nèi)治法遣方用藥靈活精確，針對性強，注重從小兒生理、病理特點出發(fā)，整體調(diào)節(jié)各臟腑的生理功能，不損其生長發(fā)育，達到最佳的調(diào)護治療效果，且不良反應少[4]。中醫(yī)學認為，急性化膿性扁桃體炎屬于“急乳蛾”范疇，多因臟腑嬌嫩，腠理疏松，衛(wèi)氣不固，風邪、肺胃之火相搏結(jié)于咽部而成[5]。2018-01—2019-03，我們采用升降散合梔子豉湯加減聯(lián)合母乳治療小兒急性化膿性扁桃體炎55例，并與常規(guī)西醫(yī)對癥治療55例對照，觀察對患兒免疫、炎癥因子水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院兒科門診治療的急性化膿性扁桃體炎患兒，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男37例，女18例；年齡4～6歲，平均(5.10±0.32)歲；病程0.5～22 h，平均(5.20±0.98) h;平均體溫(38.25±0.73)℃；咽拭子培養(yǎng)結(jié)果：綠膿桿菌9例，金黃色葡萄球菌17例，乙型溶血性鏈球菌29例。對照組55例，男36例，女19例；年齡4～6歲，平均(5.11±0.35)歲；病程0.5～18 h，平均(5.23±1.07) h;平均體溫(38.17±0.75)℃；咽拭子培養(yǎng)結(jié)果：綠膿桿菌7例，金黃色葡萄球菌18例，乙型溶血性鏈球菌30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《耳鼻咽喉頭頸外科學》[6]中急性化膿性扁桃體炎的診斷標準?；颊咂鸩〖?，臨床表現(xiàn)為高熱，咽痛或吞咽痛，伴有咽干灼熱、食欲下降、乏力等，扁桃體及舌腭弓表面黏膜充血腫脹，表面無或有滲出物。實驗室檢查血白細胞計數(shù)明顯升高。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[7]中乳蛾“肺胃郁熱證”的標準。主癥：①高熱不退；②咽喉疼痛灼熱；③喉核色赤腫大，潰爛化膿。次癥：①口干；②咳嗽；③惡寒；④大便干燥；⑤小便短赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。符合主癥3項、舌脈必備，結(jié)合次癥中任1項即可診斷。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準，年齡4～6歲，體溫≥38.0 ℃，有發(fā)熱、咽痛癥狀；發(fā)病2 d內(nèi)入院，未接受過相關藥物治療；咽部黏膜充血,扁桃體腫大≥Ⅱ度，充血，且有膿性滲出物；實驗室指標：C反應蛋白(CRP)>10 mg/L，中性粒細胞>0.80，外周血白細胞計數(shù)>10.0×109/L；患兒監(jiān)護人知情并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 體溫超過39.6 ℃者；合并急性咽喉炎、急性咽結(jié)膜炎者；合并嚴重器質(zhì)性病變、先天免疫缺陷者；已出現(xiàn)并發(fā)癥者。

1.2.5 脫落及剔除標準 過敏體質(zhì)、有藥物禁忌證者；臨床實施過程中出現(xiàn)了資料不全、違反研究方案等嚴重的偏差而難以評價藥物效應者；治療過程中突發(fā)嚴重并發(fā)癥或意外事件需換方案治療者；同時參加其他臨床試驗者；擅自退出研究，無故失聯(lián)，自然脫落者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予對癥治療。退熱治療：體溫低于38.5 ℃者予物理降溫，并注意監(jiān)測體溫；體溫≥38.5 ℃，予布洛芬混懸液(上海強生制藥有限公司，國藥準字H19991011)5 mL(4～6歲，體質(zhì)量16～21 kg),若持續(xù)疼痛或發(fā)熱，可間隔4～6 h重復用藥1次，24 h不超過4次，必要時予補液、能量支持治療。抗炎治療：注射用頭孢呋辛鈉(深圳致君制藥有限公司，國藥準字H20030237)1 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日3次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加升降散合梔子豉湯加減方聯(lián)合母乳。①升降散合梔子豉湯加減方藥物組成：僵蠶9 g，蟬蛻10 g，姜黃8 g，生梔子4 g，淡豆豉6 g，生大黃(后下)3 g，連翹6 g，蒲公英9 g，薄荷(后下)8 g，山豆根4 g，牛蒡子9 g，桔梗6 g，前胡8 g，金蕎麥10 g，荊芥8 g，赤芍6 g，甘草4 g。加減：熱象明顯者加金銀花6 g；大便干燥甚者加瓜蔞3 g。日1劑，水煎取汁150 mL，分2～4次口服。②口服母乳均為本院中國母乳庫提供，每次200 mL，每日2次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療5 d。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第3輯》[8]中急乳蛾中醫(yī)證候量化表對發(fā)熱、咳嗽、咽痛、大便干進行評分，分為無、輕、中、重4級，分別記0、1、2、3分，評分越高，癥狀越嚴重。②記錄并比較2組患兒體溫恢復正常時間、扁桃體縮小時間、膿性分泌物消失時間。③2組治療前后均空腹采集肘靜脈血，采用BS-240全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測免疫球蛋白A(IgA)、IgG、IgM水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、CRP、白細胞介素2(IL-2)、IL-6、IL-17水平，試劑盒購自上海卓康生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作。④觀察患兒治療過程中出現(xiàn)的不適癥狀(腹瀉、便稀、皮疹、乏力、肝腎功能損害等)，評價用藥安全性。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]。治愈：咽部癥狀消失，扁桃體不充血，無膿點；好轉(zhuǎn)：咽部癥狀減輕，扁桃體膿點消除；未愈：癥狀和體征無明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組各項中醫(yī)證候評分均降低(P<0.05)，且治療后治療組各項中醫(yī)證候評分均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后免疫功能指標比較 見表3。

治療組(n=55)治療前治療后對照組(n=55)治療前治療后IgA0.36±0.031.02±0.14?△0.33±0.050.57±0.11?IgG4.26±0.539.13±2.41?△4.23±0.607.37±1.02?IgM0.42±0.050.87±0.13?△0.40±0.080.63±0.11?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組IgA、IgG、IgM均升高(P<0.05)，且治療后治療組IgA、IgG、IgM均高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后炎癥指標比較 見表4。

治療組(n=55)治療前治療后對照組(n=55)治療前治療后TNF-α(μg/L)27.52±8.0310.75±3.25?△26.95±9.1116.38±6.04?CRP(mg/L)15.20±1.754.62±0.59?△15.17±1.687.20±0.79?IL-2(μg/L)15.17±2.5937.46±5.61?△15.20±2.6318.19±3.24?IL-6(ng/L)137.34±25.6181.57±13.06?△135.64±27.18102.05±20.34?IL-17(ng/L)90.37±11.7535.52±5.63?△90.40±12.4758.26±8.34?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組TNF-α、CRP、IL-6、IL-17均降低(P<0.05)，IL-2均升高(P<0.05)，且治療后治療組TNF-α、CRP、IL-6、IL-17均低于對照組(P<0.05)，IL-2高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組主要癥狀改善時間比較 見表5。

組 別n體溫恢復正常時間扁桃體縮小時間膿性分泌物消失時間治療組553.05±0.63?3.24±0.58?3.19±0.70?對照組554.67±0.945.16±0.774.87±0.85

與對照組比較，*P<0.05

由表5可見，治療組體溫恢復正常時間、扁桃體縮小時間、膿性分泌物消失時間均短于對照組(P<0.05)。

2.6 安全性評價 對照組治療過程中出現(xiàn)皮疹2例，便稀4例，不良反應發(fā)生率10.91%；治療組患兒出現(xiàn)便稀2例，不良反應發(fā)生率3.64%。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組不良反應輕微，未影響治療進程。

3 討 論

急性化膿性扁桃體炎是一種急性非特異性炎性反應疾病，由多種致病菌感染引起，兒童發(fā)病率較高，其發(fā)病急，患兒常發(fā)生高熱，甚至昏迷?？股貫槲麽t(yī)治療的首選藥物，頭孢呋辛鈉屬于第二代頭孢類抗生素，能快速緩解急性扁桃體炎的病情，但部分患兒可能會出現(xiàn)一定程度的不良反應，且抗生素使用過度，會使病原菌耐藥菌群發(fā)生變異，病原菌抗藥性增強，影響治療效果。

中醫(yī)學無急性化膿性扁桃體炎這一病名，臨床多根據(jù)癥狀表現(xiàn)將其歸屬于“急乳蛾”范疇。小兒臟腑嬌嫩，肺脾不足，功能全而未壯，易為化火，且傳變迅速，感受外邪易于入里化熱。加之小兒平素飲食不知自節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，損其脾陰，脾陰虛則生內(nèi)熱，外邪與內(nèi)熱相結(jié)合，肺胃郁熱，熱毒上炎，聚結(jié)于咽喉[10-11]。可見，本病病證屬里、屬實，肺胃郁熱是其關鍵病機，治宜有熱當清，有郁當透，重在清肺涼胃[12]。升降散出自《傷寒瘟疫條辨》，功可升清降濁，散風清熱；梔子豉湯出自《傷寒論》，功可清熱除煩。升降散合梔子豉湯加減方中僵蠶氣輕味薄，可升清散火，清熱解郁；蟬蛻宣透達邪，僵蠶與蟬蛻配伍，增強祛外風、散風熱之功；姜黃性溫氣辛能散，善行氣活血解郁，使氣機調(diào)達，邪得以透；梔子能清少陰之熱，瀉有余之火，達到瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之效，且降中有宣；淡豆豉體輕氣寒，升散調(diào)中，宣中有降；大黃、連翹、蒲公英藥性趨下，長于瀉火降濁，清熱解毒；薄荷辛涼透表，疏風清熱；山豆根甘可和毒，寒可除熱，為解咽喉腫痛第一要藥，功專清熱解毒，消腫利咽；牛蒡子性涼，可宣肺透疹，疏散風熱，消腫解毒；桔梗輕宣上浮，長于利咽化痰；前胡長于止嗽，可下一切氣，可散風邪，清肺熱，化痰熱；金蕎麥清熱解毒，活血消癰，祛風除濕；荊芥祛風發(fā)表；赤芍活血化瘀，通絡止痛，達到“血行風自滅”之效；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，有升有降，使氣機得暢，郁熱得清?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，姜黃提取物對革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌、腸球菌、枯草芽孢桿菌)、革蘭陰性菌(大腸桿菌、銅綠假單胞菌)具有廣譜的抗菌活性，且能通過降低炎癥細胞因子的表達和分泌，介導多種炎癥信號通路，調(diào)節(jié)炎癥相關的細胞功能，發(fā)揮抗炎作用[13]；梔子能顯著減輕機體急性炎性損傷，抑制相關炎癥介質(zhì)表達[14]；蒲公英等清熱解毒類中藥抗炎療效確切，能通過影響血管活性胺類介質(zhì)的表達，影響花生四烯酸代謝產(chǎn)物的代謝，影響炎癥細胞因子生成，消除自由基等多種途徑發(fā)揮抗炎作用[15]；山豆根提取物有廣泛的抗菌活性，是治療咽炎、扁桃體炎等各種感染的常用中藥[16];牛蒡苷有良好的抗急性炎癥作用[17]；金蕎麥具有良好的抗炎、抗菌、增強免疫力等作用[18]。動物實驗研究證實，升降散通過調(diào)節(jié)大鼠體內(nèi)TNF-α、IL-6等炎癥因子的表達來減輕大鼠的炎性損傷，一定程度上減輕炎癥大鼠的病變程度[19]；梔子豉湯具有良好的抗菌、抗氧化應激損傷效果[20]。母乳是最完美的營養(yǎng)來源，含有豐富的生物活性因子，母乳中的大多數(shù)微小RNA可參與免疫調(diào)節(jié)反應，乳鐵蛋白可提供屏障保護功能，增強機體免疫力。母乳中活性成分還具有抑制病原菌吸附、殺滅病原菌、促進創(chuàng)口愈合等作用，促進機體免疫功能的恢復，發(fā)揮抗感染作用[21]，加快急性化膿性扁桃體炎患兒康復，減少復發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)證候評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組臨床癥狀改善時間短于對照組(P<0.05)，且2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，加用升降散合梔子豉湯加減聯(lián)合母乳治療具有更好的臨床效果，更利于縮短病程，且用藥安全性高。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，急性化膿性扁桃體炎患兒存在一定程度的咽黏膜及咽淋巴組織急性炎癥，多種炎癥介質(zhì)參與其病情進展[22]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情的進展，機體促炎、抗炎因子水平失衡，造成免疫系統(tǒng)紊亂，而一旦出現(xiàn)級聯(lián)免疫反應，會使機體發(fā)生瀑布式炎性反應，加劇病情，甚至導致死亡[23]。有研究顯示，TNF-α、CRP、IL-6在炎性反應或急性組織損傷出現(xiàn)時可迅速升高，在細菌感染時顯著升高，可作為疾病急性期的衡量指標。IL-17由輔助性T細胞(Th)17、單核細胞等產(chǎn)生，可放大炎性反應，促進炎癥細胞因子的釋放，與多種炎癥、自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展相關；IL-2能減少致病性促炎細胞因子和趨化因子的表達，抑制IL-6的產(chǎn)生[24]。另外，考慮到扁桃體作為免疫器官之一，具有合成各種Ig(IgA、IgG、IgM)及特殊抗體的功能[25]，能較大程度上影響患兒的免疫功能。因此，通過觀察Ig指標變化可以判定患兒的體液免疫功能，以判定機體的防御機制變化，進而反映出機體抵抗或清除病原體的能力。本研究結(jié)果顯示，2組治療后TNF-α、CRP、IL-6、IL-17水平均降低(P<0.05)，IL-2水平均升高(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后IgA、IgG、IgM含量亦明顯升高(P<0.05)，且治療組均高于對照組(P<0.05)。說明加用升降散合梔子豉湯加減聯(lián)合母乳更利于調(diào)節(jié)機體免疫應答紊亂狀態(tài)，提高機體免疫力，發(fā)揮更好的抗炎效果，減輕炎性反應。

綜上所述，升降散合梔子豉湯加減聯(lián)合母乳治療小兒急性化膿性扁桃體炎療效確切，在改善患兒的臨床癥狀、縮短病程等方面優(yōu)勢明顯，具有良好的免疫調(diào)節(jié)、抗炎效果，更利于加快急性化膿性扁桃體炎的治愈，取得理想效果，有一定的臨床借鑒推廣價值。