趙鑫宇 鄧 棟 曾少平

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)特色診療中心，廣東 惠州 516000)

四肢骨折是骨科臨床常見病、多發(fā)病，主要包括開放性骨折和閉合性骨折。臨床上對(duì)于四肢閉合性骨折一般采取手法復(fù)位、持續(xù)性牽引結(jié)合內(nèi)固定等治療手法，可以獲得較好的臨床效果。骨折后一般伴隨多處軟組織不同程度的損傷，復(fù)位后仍需忍受劇烈的疼痛，尤其是閉合性骨折患者軟組織損傷很難得到充分評(píng)估，長(zhǎng)時(shí)間腫痛會(huì)影響骨傷愈合及患肢功能，還可能造成嚴(yán)重不良后果[1]。對(duì)于急性軟組織損傷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無(wú)有效的治療措施。西醫(yī)一般采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛抗炎類藥物進(jìn)行治療，雖然能夠有效緩解疼痛，但存在諸多副作用[2]。目前，中醫(yī)藥治療憑借療效好、成癮少、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在骨折治療中發(fā)揮著重要的作用[3]。2018-02—2019-02，我們采用鎮(zhèn)痛方內(nèi)服外敷治療四肢閉合性骨折早期軟組織損傷65例，并與鹽酸曲馬多片治療65例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者愈合過(guò)程中炎癥因子C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部130例均為我院中醫(yī)特色診療中心四肢閉合性骨折住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組65例，男37例，女28例；年齡18～65歲，平均(45.37±6.42)歲；病程1～7 d，平均(2.75±0.81)d；骨折部位：上肢35例，下肢30例；骨折類型：橫型36例，斜型22例，粉碎型5例，螺旋型2例；骨折復(fù)位方法：手法復(fù)位51例，切開復(fù)位14例。對(duì)照組65例，男40例，女25例；年齡20～68歲，平均(45.64±6.33)歲；病程1～7 d，平均(2.81±0.78)d；骨折部位：上肢36例，下肢29例；骨折類型：橫型35例，斜型21例，粉碎型6例，螺旋型3例；骨折復(fù)位方法：手法復(fù)位48例，切開復(fù)位17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]確診。①有明顯的外傷史；②局部壓痛、疼痛、腫脹和功能異常，有骨擦音、畸形和異?；顒?dòng)；③經(jīng)X線檢查明確骨折診斷。中醫(yī)診斷及辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]、《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[6]血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：骨折，腫脹，疼痛，肢體功能受限；次癥：局部斑塊，尿赤，口渴，便秘；舌質(zhì)紅或紫黯，苔黃，脈弦。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎、腦等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；②合并內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)等慢性疾病影響炎癥指標(biāo)者；③合并開放性骨折等其他骨折類型或多發(fā)性骨折(一處以上)者；④合并惡性腫瘤或精神疾病者；⑤既往四肢功能障礙者；⑥危急重癥者；⑦藥物過(guò)敏者；⑧妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 2組入院后根據(jù)骨折類型和部位制定復(fù)位方案。手法復(fù)位主要以正骨手法復(fù)位、夾板或石膏繃帶外固定，或骨牽引術(shù)為主；切開復(fù)位以金屬內(nèi)固定為主。完成復(fù)位后予X線檢查，確定達(dá)到解剖和功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防或治療感染，針對(duì)患者不同耐受程度實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.1 對(duì)照組 鹽酸曲馬多片(北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960043)50 mg，日1次口服。

1.3.2 觀察組 予鎮(zhèn)痛方內(nèi)服、外敷。內(nèi)服方藥物組成：當(dāng)歸、伸筋草、透骨草各15 g，延胡索、劉寄奴、蘇木、紅花、川芎各10 g，乳香12 g，沒(méi)藥10 g，牛膝12 g，千年健10 g，甘草6 g。日1劑，水煎共取汁400 mL,分早、晚2次服。外敷方藥物組成：當(dāng)歸、伸筋草、透骨草各30 g，延胡索、劉寄奴、蘇木、紅花各15 g，川芎20 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，牛膝20 g，千年健15 g，甘草10 g。上述藥物裝入紗布袋內(nèi)，冷水浸泡30 min,水煎煮沸，文火蒸20 min，取出后用消毒的毛巾包裹成藥包，待其冷卻至30 ℃左右時(shí)在骨折處外敷，每次20 min，日1次。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分及血清CRP和TNF-α水平，以及不良反應(yīng)情況。中醫(yī)證候積分主癥按0～6分記分，次癥和舌脈按0～3分記分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重[5]。治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，應(yīng)用希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司生產(chǎn)的BX3010全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清CRP、TNF-α水平，試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：無(wú)壓痛、縱軸叩擊痛、腫脹和局部異?；顒?dòng)，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，中醫(yī)證候積分減少率≥90%；顯效：壓痛、疼痛、腫脹等癥狀和體征顯著改善，局部功能恢復(fù)良好，中醫(yī)證候積分減少率≥75%，<90%；有效：壓痛、疼痛、腫脹等癥狀和體征好轉(zhuǎn)，局部功能有所恢復(fù)，中醫(yī)證候積分減少率≥35%，<75%；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)改善，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<35%。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%[5]。

在制定還管理制度以后，為了避免員工執(zhí)行的問(wèn)題，使經(jīng)濟(jì)管理達(dá)成應(yīng)有的效果，企業(yè)還要加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，建立完善科學(xué)的監(jiān)督機(jī)制。這種監(jiān)督機(jī)制不要求一成不變，而要求根據(jù)經(jīng)濟(jì)管理模式的情況來(lái)進(jìn)行完善與調(diào)節(jié)。另外，企業(yè)還要根據(jù)市場(chǎng)營(yíng)銷的模式發(fā)展情況，采取適當(dāng)?shù)钠髽I(yè)的經(jīng)濟(jì)管理監(jiān)督措施，發(fā)揮監(jiān)督機(jī)制的經(jīng)濟(jì)管理職能。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組中醫(yī)證候(骨折、腫脹、疼痛、肢體功能受限、局部斑塊、尿赤、口渴、便秘、舌脈)積分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后CRP、TNF-α水平比較 見表3。

觀察組(n=65)治療前治療后對(duì)照組(n=65)治療前治療后CRP(mg/L)57.73±2.758.56±1.23?△58.03±2.5911.37±1.18?TNF-α(ng/L)78.71±4.5112.29±2.24?△79.23±4.6815.52±2.31?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組血清CRP、TNF-α水平均較本治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng)比較 觀察組65例，出現(xiàn)局部皮膚瘙癢5例，惡心、嘔吐4例，頭暈、頭痛6例，便秘3例，不良反應(yīng)發(fā)生率27.69%。對(duì)照組65例，出現(xiàn)惡心、嘔吐3例，頭暈、頭痛5例，便秘5例，不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

四肢骨骼的外層包裹有骨骼肌、韌帶、脂肪、筋膜等組織。因外力作用導(dǎo)致骨骼發(fā)生錯(cuò)位、折斷時(shí)，包裹在骨骼外層的相關(guān)組織同樣會(huì)受到急性損傷，毛細(xì)血管破裂，血管內(nèi)液外滲，微循環(huán)障礙加上缺血再灌注損傷和炎性反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的疼痛和腫脹[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折早期軟組織損傷的作用機(jī)制主要為以下幾個(gè)方面：①暴力骨折的同時(shí)局部血管、韌帶遭到損傷，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血小板聚集，凝血因子激活，釋放大量生長(zhǎng)因子、酶類與血管活性物質(zhì)，抑制局部微循環(huán)，增加血管通透性，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致血液流動(dòng)受限；②局部小靜脈和組織淋巴管損傷致使?jié)B出液難以回流，導(dǎo)致組織損傷，加重腫脹；③局部活動(dòng)受限影響靜脈循環(huán)，加重腫脹程度；④機(jī)體修復(fù)消耗大量蛋白質(zhì)，加上纖維蛋白原滲出，蛋白酶合成受影響，引起低蛋白血癥。而皮膚腫脹是衡量軟組織損傷的重要標(biāo)志。炎性反應(yīng)是四肢受創(chuàng)后最初的反應(yīng)，機(jī)體受到外力刺激后會(huì)釋放TNF-α、CRP等炎癥因子而自我保護(hù)。炎癥因子水平的增加會(huì)加劇疼痛刺激，提高血管通透性，加重局部腫脹[8]，不僅會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)造成血液循環(huán)障礙，進(jìn)而影響骨折愈合，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)壞死[9]。四肢閉合性骨折患者在復(fù)位治療后修復(fù)軟組織損傷，及時(shí)處理疼痛、腫脹對(duì)預(yù)后有積極的意義。選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方案可以緩解患者疼痛程度，避免術(shù)后康復(fù)滯后。

閉合性骨折屬中醫(yī)學(xué)“骨斷筋傷”范疇[10]，軟組織損傷屬中醫(yī)學(xué)“瘀血”“水腫”范疇。四肢骨折為外力所傷致局部筋、骨受損，血離脈化為瘀血[11]，繼而造成經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血耗損，氣血運(yùn)行受阻，津液不化，痰瘀阻滯，引發(fā)腫痛[12]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“氣傷痛，形傷腫”。四肢骨折后必傷及氣血，氣滯血瘀，不通則痛；筋脈損傷，血不循經(jīng)，溢于脈外，則發(fā)為腫脹。疼痛、腫脹的基本病機(jī)為瘀血阻滯，治以“筋骨并重”[13]，遵循“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之”的原則，治以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為主。

鎮(zhèn)痛方中伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，透骨草散瘀消腫，解毒止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為君藥；延胡索活血散瘀，理氣止痛，劉寄奴破血通經(jīng)，蘇木活血祛瘀，消腫止痛，紅花活血化瘀，散濕消腫，為臣藥；川芎行氣開郁，活血止痛，牛膝、千年健逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，乳香、沒(méi)藥活血止痛，消腫生肌，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥[14]。諸藥合用，共奏活血散瘀、消腫止痛之功。本研究采用中藥內(nèi)服和外敷合治。外敷在熱力作用下，中藥有效成分能夠經(jīng)皮膚滲透進(jìn)入肌肉、骨骼、經(jīng)絡(luò)，起到擴(kuò)張毛細(xì)血管，加速血液流動(dòng)，改善軟組織損傷等作用，還能促進(jìn)水腫和炎癥因子的吸收，起到消散血腫、解痙止痛的作用。本研究結(jié)果表明，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后觀察組中醫(yī)證候(骨折、腫脹、疼痛、肢體功能受限、局部斑塊、尿赤、口渴、便秘、舌脈)積分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明鎮(zhèn)痛方內(nèi)服外敷治療四肢閉合性骨折患者早期軟組織損傷臨床療效顯著，骨折、疼痛、腫脹、局部功能受限等指征顯著改善。

CRP是一種環(huán)狀五聚體蛋白，反復(fù)的炎癥刺激會(huì)使CRP水平持續(xù)上升[15]，能監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展情況。TNF-α是誘導(dǎo)細(xì)胞反應(yīng)的最初炎癥因子之一，被認(rèn)為是炎性反應(yīng)最重要的啟動(dòng)因子[16]，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集，激活凝血因子，誘導(dǎo)白細(xì)胞介素2(IL-2)、IL-6等其他炎癥因子釋放，增加局部組織缺血、缺氧程度[17]。本研究結(jié)果表明，治療后2組血清CRP、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明鎮(zhèn)痛方內(nèi)服外敷對(duì)降低炎癥因子水平有更好的作用，通過(guò)抑制TNF-α水平降低IL-6，從而緩解機(jī)體損傷。治療過(guò)程中2組均發(fā)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、便秘等輕度不良反應(yīng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，鎮(zhèn)痛方內(nèi)服外敷治療四肢閉合性骨折早期軟組織損傷安全有效，能夠顯著減輕患者痛苦，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。