金中強(qiáng)

黑龍江省牡丹江心血管病醫(yī)院心臟外科，黑龍江牡丹江 157011

風(fēng)濕性心臟病在臨床上比較常見(jiàn)，其占心臟瓣膜疾病總數(shù)的76.7%[1]。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的治療主要方式主要有二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)和二尖瓣置換術(shù)，尤其是二尖瓣置換術(shù)。二尖瓣狹窄的患者長(zhǎng)期處于慢性左心室充盈不足的狀態(tài)，導(dǎo)致其左心室做功減少，心臟排血量降低，此時(shí)，患者的體力活動(dòng)受到了極大的限制，病情嚴(yán)重的患者還會(huì)發(fā)展成左心室萎縮。大量的數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，二尖瓣狹窄合并小左心室是二尖瓣置換術(shù)后患者出現(xiàn)低心排血量綜合征的高危因素，與此同時(shí)，也是術(shù)后近期病死率較高的重要原因。本研究對(duì)2017 年1 月～2019 年3 月在我院治療的二尖瓣狹窄患者112 例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，詳細(xì)的分析了小左心室對(duì)二尖瓣狹窄行置換手術(shù)患者短期死亡率的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2019 年3 月在我院治療的二尖瓣狹窄患者112 例，本組患者均為風(fēng)濕性心臟病所致的二尖瓣狹窄患者，根據(jù)患者是否合并小左心室為依據(jù)將患者分成了小左心室組（n=60 例）和非小左心室組（n=52 例），小左心室診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≤40mm，或者左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）≤60mL/m2。小心室組中男39 例，女21 例，年齡27 ～52 歲，平均（36.2±7.3）歲，病程2 ～20 年，平均（15.1±5.4）年，體質(zhì)量43 ～75kg，平均（50.3±6.7）kg；非小左心室組中男33 例，女19 例，年齡28 ～53 歲，平均（37.9±7.8）歲，病程1 ～18 年，平均（14.3±5.2）年。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

表2 兩組近期死亡率比較

1.2 方法

所有患者均行二尖瓣置換術(shù)治療，治療人員對(duì)本組患者均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，在其胸部正中行切口，在低溫度、血液稀釋的環(huán)境下進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)，在主動(dòng)脈根部正向間斷灌注4 ∶1 晶血心臟停搏液，或（和）在患者心包腔內(nèi)放置冰屑，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)心肌的作用。經(jīng)房間溝入路，將出現(xiàn)病變的二尖瓣組織充分暴露出來(lái)，并切除，但是需將部分二尖瓣后葉保留。用2-0 Prolene 線對(duì)機(jī)械瓣進(jìn)行連續(xù)縫合，并采用滌綸片對(duì)機(jī)械瓣進(jìn)行間斷加固。選擇合適的人工瓣膜，選擇標(biāo)準(zhǔn)為：二尖瓣匹配指數(shù)（在體有效瓣口面積/體表面積）＞1.2cm2/m2。所有患者均在開(kāi)放升主動(dòng)脈后輔助以左心引流，以此來(lái)達(dá)到降低左室前負(fù)荷的目的。當(dāng)患者心臟復(fù)跳后，及時(shí)采用多巴胺、腎上腺素等藥物提高患者的活性，維持患者機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡，對(duì)攝入液體的量進(jìn)行嚴(yán)格的控制，根據(jù)患者的具體情況可適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間，如果呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間超過(guò)了2d，并且還離不開(kāi)呼吸機(jī)的輔助，則需將氣管切開(kāi)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染事件的預(yù)防，降低患者肺動(dòng)脈壓，提高心肌能量的儲(chǔ)備，補(bǔ)充血容量，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及近期死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

小左心室組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（53.33%）高于非小左心室組（17.31%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組近期死亡率比較

小左心室組近期死亡率（16.67%）高于非小左心室組（1.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，在二尖瓣狹窄患者中有超過(guò)6.5%的患者同時(shí)合并左心室萎縮。由于重度二尖瓣狹窄合并小左心室的患者其左心室心肌儲(chǔ)備功能比較低，采用二尖瓣置換手術(shù)治療的過(guò)程中，當(dāng)切除了狹窄的二尖瓣瓣膜后，其左心室的充盈量會(huì)急劇增加，導(dǎo)致其左心室前負(fù)荷量瞬間增加，如果治療人員在圍術(shù)期處理不當(dāng)，則術(shù)后極易發(fā)生低心排血量綜合征、室性心律失常等嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。所以，治療人員應(yīng)將二尖瓣狹窄合并小左心室患者的圍術(shù)期重視起來(lái)，給予其有效的處理措施。術(shù)前準(zhǔn)備極其重要，這也在很大程度上決定了手術(shù)的進(jìn)行情況以及患者術(shù)后恢復(fù)的情況[2]。因此，在手術(shù)前，應(yīng)給予患者常規(guī)的持續(xù)性的或者間斷性的吸氧治療，并慎用擴(kuò)血管藥物治療，加強(qiáng)對(duì)患者心室心率的控制，加強(qiáng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)整，糾正電解質(zhì)代謝的紊亂狀況，給患者靜脈滴注極化液用于改善和增加心肌能量的儲(chǔ)備。如患者表現(xiàn)出了心功能不全，或者合并肝腎功能不全，則應(yīng)將此類(lèi)癥狀治療好轉(zhuǎn)后再行二尖瓣置換手術(shù)治療。

然后是術(shù)中處理，手術(shù)中正確有效的處理方式對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有非常重要的意義。在手術(shù)中，可準(zhǔn)備比例為4 ∶1 的晶血心臟停搏液，采用主動(dòng)脈切開(kāi)間斷灌注，以此來(lái)加強(qiáng)對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)效果。但是需要注意的是，在轉(zhuǎn)流的過(guò)程中，要保證灌流和供氧的充分性，及時(shí)進(jìn)行脫水處理的同時(shí)，維持患者機(jī)體水電解質(zhì)的平衡[3]。盡可能的將體外循環(huán)時(shí)間縮到最短，以減少肺間質(zhì)水腫情況的發(fā)生。在手術(shù)中，研究人員提出了不同的意見(jiàn)，有研究人員認(rèn)為，選擇偏小的人工瓣膜較好[4]。但是也有研究人員認(rèn)為，選擇口徑較大的人工瓣膜比較好，口徑較大的人工瓣膜不但能夠解除血流前向狹窄情況，還能減輕右心系統(tǒng)的壓力，這點(diǎn)與小口徑瓣膜相比較，具有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。

本研究中，選取了較大口徑的人工瓣膜，更好地促進(jìn)了患者遠(yuǎn)期心功能的恢復(fù)，但是在手術(shù)中，一定要盡可能的保留住二尖瓣后瓣部分和部分的下瓣結(jié)構(gòu)，并且在對(duì)瓣環(huán)和下瓣縫合的過(guò)程中要盡可能輕柔的進(jìn)行各項(xiàng)操作，在防止左心室舒張過(guò)渡的同時(shí)，加強(qiáng)其心肌收縮的能力，進(jìn)而將低心排血量綜合征的發(fā)生率降到最低，這樣還能夠避免左心室受到機(jī)械應(yīng)力的牽拉而出現(xiàn)破裂現(xiàn)象[6]。

在手術(shù)中，開(kāi)放動(dòng)脈后行灌注時(shí)，灌注壓不宜過(guò)高，這樣不但能夠減輕左心室后負(fù)荷，還能有效避免肌小節(jié)拉長(zhǎng)對(duì)心肌收縮力造成的影響[7]。如果患者在手術(shù)的過(guò)程中出現(xiàn)了心肌頓抑的現(xiàn)象，則應(yīng)及時(shí)給患者應(yīng)用多巴酚丁胺治療，提高患者的心率，降低心臟后負(fù)荷、擴(kuò)張腎動(dòng)脈，最終減少術(shù)后腎衰竭事件的發(fā)生[8]。如果患者為中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全，則需給其行環(huán)縮成形術(shù)，這樣能夠有效減輕胃腸道淤血的癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，且給患者常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏器，減少術(shù)后心律失常事件的發(fā)生[9-10]。

然后就是治療人員要降低前后負(fù)荷，保證體外循環(huán)與肺循環(huán)的平衡，控制好患者的心率，這對(duì)降低患者早期死亡率是非常關(guān)鍵的[11]。由于二尖瓣狹窄合并小左心室患者手術(shù)前其左心儲(chǔ)備功能比較低，二尖瓣置換術(shù)后早期患者的小左心室不能在短時(shí)間內(nèi)代償急劇增加的前負(fù)荷，所以，這也在一定程度上增加了低心排血量的發(fā)生率。因此，及時(shí)預(yù)防和治療也是關(guān)鍵所在[12-13]。當(dāng)患者心臟復(fù)跳后，及時(shí)給予其充分的輔助循環(huán)時(shí)間，如使用多巴胺等血管活性藥物，或者延長(zhǎng)藥物使用的時(shí)間。術(shù)后還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血鉀濃度的水平，并將其維持在4.5 ～5.5mmol/L，同時(shí)給其補(bǔ)充鎂離子，預(yù)防惡性室性心率失常事件的發(fā)生[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，小左心室組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（53.33%）、近期死亡率（16.67%）等均高于非小左心室組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（17.31%）、近期死亡率（1.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示，小左心室的出現(xiàn)不但會(huì)增加二尖瓣狹窄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)增加患者的死亡率[16]。

綜上所述，臨床上治療二尖瓣狹窄患者時(shí)，對(duì)其行二尖瓣置換術(shù)治療，在手術(shù)圍術(shù)期及時(shí)采取積極有效的處理措施，能夠有效降低二尖瓣狹窄合并小左心室患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，還能降低近期病死率。