鄧春桃

廣東省河源市人民醫(yī)院感染科，廣東河源 517000

許多重癥患者由于無法自主呼吸和主動進食，在ICU 中治療期間，常需進行機械通氣輔佐鼻飼參與[1]。但由于機械通氣及鼻飼的特殊性，患者反流及誤吸的發(fā)生率高達56.3%。而誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)患者發(fā)生的最嚴重的并發(fā)癥，容易引起吸入性肺炎，增加危重癥患者治療難度，直接影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量，進而大大增加家庭及社會經(jīng)濟負擔[2]。已有研究表明胃殘余量監(jiān)測可用于評價機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間胃的排空情況[3]，本研究通過嚴格設(shè)計的臨床方案進一步驗證動態(tài)監(jiān)測胃殘余量對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的積極作用，進而考慮該方法的推廣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理會批準，選取2017 年9月～2019 年3 月間我院收治的90 例重癥患者作為研究對象，納入標準[4]：（1）均達到腸內(nèi)營養(yǎng)＞2d、機械通氣＞48h 的標準；（2）無氣道分泌物梗阻；（3）均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重腹脹、腹瀉以及消化道活動性出血、腸梗阻、腹腔間隙綜合征者；（2）合并嚴重的免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病者；（3）合并其他惡性腫瘤。按照床號分組，單號為對照組（n=45），雙號為觀察組（n=45）。對照組患者男28 例、女17 例，年齡51 ～72 歲，平均（59.8±9.7）歲，病程5 ～14d，平均（9.79±6.33）d；觀察組患者男29 例、女16 例，年齡50 ～73 歲，平均（60.4±9.5）歲，病程5 ～15d，平均（9.93±6.54）d。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均進行常規(guī)置管，置入長度為55.0 ～60.0cm，且采用Aoocn 一次性硅膠胃管（中國澳歐醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司，型號16FR，長度100cm），妥善固定。留置胃管后均抽空胃液，第1天給予瑞素300mL/d，即腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，H20020588），第2 天給予瑞素500mL/d，第3 天開始給予瑞素1000mL/d 直至停止鼻飼，過程中每6 小時用溫開水20mL 沖洗胃管。采取抬高床頭30°～45°體位，對各患者使用同一型號的營養(yǎng)泵[德國貝朗醫(yī)療國際貿(mào)易有限公司，批號：京食藥監(jiān)械（準）字2014 第2504671 號]及腸內(nèi)營養(yǎng)管（德國貝朗醫(yī)療國際貿(mào)易有限公司）進行勻速持續(xù)滴入，并在泵前端接近胃管處鏈接加溫器，保持營養(yǎng)液溫度在38 ～40℃。

對照組：采用普通控制方法監(jiān)測胃殘余量，即管飼前監(jiān)測1 次，首次管飼速度為30mL/h，滴注3 ～5h 如無不適，將管飼速度調(diào)整為50 ～80mL/h。

觀察組：采用強化控制方法動態(tài)監(jiān)測胃殘余量，即首次管飼速度為30mL/h，鼻飼2h 后用注食器抽吸胃殘余量，根據(jù)胃殘余量決定滴注速度，具體流程圖見圖1。如患者胃殘余量＞100mL 或出現(xiàn)嘔吐、反流、腹脹、胃潴留、腹瀉等腸道并發(fā)癥，則暫停管飼且繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測胃殘余量。

圖1 動態(tài)監(jiān)測胃殘余量流程圖

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）及胃內(nèi)容物反流、誤吸發(fā)生情況；（2）比較兩組患者的機械通氣時間和入住ICU 時間；（3）比較兩組患者治療前后的pH 值情況、PaCO2以及PaO2等動脈血氣指標水平。

1.4 判定標準及檢測方法

胃內(nèi)容物反流[5]：大量胃內(nèi)容物從口鼻腔涌出。誤吸[6]：（1）氣促明顯，肺部啰音增多；（2）血氧飽和度突然下降，心率加快；（3）從患者氣道中吸出胃內(nèi)容物。

VAP[7]：（1）機 械 通 氣 超48h，發(fā) 熱，體 溫＞38℃、心率加快、突發(fā)性呼吸困難，檢查外周血白細胞＞10×109/L；胸部X 線可見肺葉斑片狀陰影或浸潤性陰影；（2）呼吸道膿性分泌物；（3）從分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

抽取各患者動脈血3mL，使用床邊血氣分析儀測量出pH 值、二氧化碳分壓和氧分壓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAP及胃內(nèi)容物反流、誤吸發(fā)生情況比較

觀察組患者VAP 的發(fā)病率和病死率及胃內(nèi)容物反流、誤吸的發(fā)生率均明顯低于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAP及胃內(nèi)容物反流、誤吸發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者的機械通氣時間和入住ICU時間比較

觀察組患者的機械通氣時間、入住ICU 時間等康復(fù)進程時間均明顯短于對照組（P ＜0.01），見表2。

2.3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較

治療前，兩組患者各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，觀察組的pH 值改善情況明顯優(yōu)于對照組（pH 正常值為7.35 ～7.45），PaO2明顯高于對照組（P ＜0.01），而PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組患者的機械通氣時間和入住ICU時間比較（，d）

表2 兩組患者的機械通氣時間和入住ICU時間比較（，d）

組別 機械通氣時間 入住ICU時間對照組（n=45） 14.76±3.31 17.79±2.91觀察組（n=45） 8.06±2.26 10.38±2.37 t 11.214 13.258 P 0.000 0.000

表3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較

表3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較

注：與組內(nèi)治療前比較，①P ＜0.05

組別PH值 PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=45） 7.17±0.06 7.31±0.10① 78.03±9.15 44.90±8.45① 43.86±3.54 76.42±5.38①觀察組（n=45） 7.18±0.13 7.36±0.05① 78.05±9.14 43.33±8.15① 44.01±3.48 90.93±4.78①t 0.471 2.996 0.009 0.889 0.203 12.531 P 0.644 0.000 0.989 0.367 0.844 0.000

3 討論

反流是鼻飼最嚴重的、致命的并發(fā)癥，胃反流物積于咽喉處可導(dǎo)致患者誤吸，進而引發(fā)較為嚴重的吸入性肺炎，直接影響重癥患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，嚴重者甚至可引起窒息死亡[8-9]。因此，在臨床工作中必須采取及時有效的護理干預(yù)措施，以減少或避免誤吸的發(fā)生，降低VAP 發(fā)生率，從而減緩患者的治療難度，縮短其機械通氣時間和住院時間，減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔[10]。

由于胃殘余量過多是引起誤吸的直接原因，因此目前臨床上主張用胃殘余量來判斷胃腸功能是否紊亂[11]。胃殘余量監(jiān)測已被廣泛用于評價機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間胃的排空狀況，肯定了監(jiān)測胃殘余量在機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)安全上的積極作用，國內(nèi)外有多種測定胃殘余量的方法，但是胃殘余量測定時機及標準如何尚未明確，無法選擇測定的最佳時機，故動態(tài)監(jiān)測胃殘余量測定結(jié)果更具說服性[12-14]。臨床上依據(jù)胃殘余量的動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，采取相應(yīng)的措施以控制胃殘余量，防止胃內(nèi)容物過多而反流[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者VAP 的發(fā)病率和病死率及胃內(nèi)容物反流、誤吸的發(fā)生率均明顯低于對照組，機械通氣時間、入住ICU時間等康復(fù)進程時間均明顯短于對照組，觀察組治療后的pH 值的改善情況明顯優(yōu)于對照組，PaO2明顯高于對照組，說明了動態(tài)監(jiān)測胃殘余量可以減少ICU 鼻飼患者發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥，降低VAP的發(fā)病率，顯示了動態(tài)監(jiān)測胃殘余量可有效控制胃內(nèi)容物的量，避免由于鼻飼量過多而導(dǎo)致內(nèi)容物反流以及誤吸的不良現(xiàn)象，有效保證腸內(nèi)營養(yǎng)的安全，進而避免吸入性肺炎的發(fā)生，降低了VAP 的發(fā)病率；從而減少了對肺功能的損害，增強患者的自主呼吸功能，降低對機械通氣的依賴，可改善機體的血氣分析情況，同時提高恢復(fù)效率，縮短ICU 入住時間。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測胃殘余量預(yù)防ICU 有創(chuàng)機械通氣鼻飼患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的效果顯著，可明顯降低患者的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率和病死率，縮短機械通氣，加速恢復(fù)，改善血氣分析情況，值得在臨床上推廣。