邵汝標(biāo) 曾紅艷 葉 瓊 周艾強(qiáng)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州 510800

慢性乙肝是導(dǎo)致患者發(fā)生慢性肝病以及肝硬化的主要原因，一般乙肝病毒檢測(cè)為陽性、病程在半年以上或存在慢性肝炎臨床癥狀者可確診為慢性乙肝患者[1]。其臨床表現(xiàn)主要為乏力、惡心、肝痛等癥狀。有研究顯示乙肝病毒長期存在于人體不僅會(huì)對(duì)機(jī)體肝臟造成嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致肝硬化以及肝癌的發(fā)生，同時(shí)還會(huì)誘發(fā)其他并發(fā)癥，危及患者生命[2]。恩替卡韋是目前臨床治療慢性乙肝的一線藥物[3]，對(duì)于乙型肝炎病毒（HBV）具有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)還具有耐藥率低、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，有研究顯示該藥可減輕肝臟的炎癥和纖維化程度[4]。但慢性乙肝一般治療周期較長，故在治療期間有效評(píng)估患者病情控制以及治療效果對(duì)后續(xù)治療方案調(diào)整具有重要指導(dǎo)作用，可以更好的促進(jìn)患者康復(fù)。肝臟剪切波彈性成像是近年來關(guān)注較多的無創(chuàng)技術(shù)，目前在疾病診斷方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究致力于探討該技術(shù)在評(píng)價(jià)慢性乙肝患者恩替卡韋治療效果中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 月～2019 年1 月診治的慢性乙肝患者124 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：既往存在乙肝病史或者乙肝表面抗原（HBsAg）檢測(cè)為陽性在6 個(gè)月以上，現(xiàn)在HBsAg或者HBV 檢測(cè)顯示仍為陽性者；（2）患者均為自愿參與本研究，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究藥物存在過敏反應(yīng)者；（2）伴有丙、丁型肝炎或者人類免疫缺陷病毒患者；（3）心、肺、腎等功能嚴(yán)重不全者；（4）既往存在脂肪肝、藥物性或者酒精性肝病病史；（5）失代償性肝硬化患者、肝性腦病患者。所有患者按照肝纖維化程度分為A、B 和C 三組，其中A 組（S0、S1 期）有17 例，男12例，女5 例；年齡20 ～55 歲，平均（37.4±10.3）歲。B 組（S2、S3 期）有91 例，男65 例，女26 例；年齡23 ～58 歲，平均（38.0±11.3）歲。C 組（S4 期）有16 例，男11 例，女5 例；年齡22 ～60 歲，平均（37.8±11.0）歲。三組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予保肝、血漿支持、并發(fā)癥預(yù)防等基礎(chǔ)治療，然后在此基礎(chǔ)上加用恩替卡韋（江西青峰藥業(yè)有限公司，H20130011）口服，一次一片，一日一次。

1.2.1 肝功能檢查 所有患者均3 個(gè)月復(fù)查一次肝功能，指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（ TBiL） 、堿性磷酸酶（ ALP） 和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ AST） ，采用全自動(dòng)生化分析儀（德國西門子 Advia 2400 生化儀）進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)間為治療前以及治療6 個(gè)月后。

1.2.2 肝臟剪切波彈性成像 所有患者取平臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀（法國聲科Alxplorer）進(jìn)行檢查，設(shè)置凸陣探頭（型號(hào)：SC6-1）頻率為1 ～ 6MHz，彈性成像取樣框?yàn)?cm×3cm，模式為實(shí)時(shí)剪切波彈性成像模式。選擇患者右肋間前葉切面，將取樣框置于距肝包膜下約1cm 處，注意避開肝內(nèi)粗大血管結(jié)構(gòu)，定量檢測(cè)區(qū)（ROI）為成像區(qū)內(nèi)直徑2cm 的圓形部位，在患者平靜呼吸狀態(tài)下檢測(cè)ROI值，共檢測(cè)3 次，取平均值。

表1 治療前后肝功能指標(biāo)比較

表1 治療前后肝功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05

指標(biāo) A組（n=17） B組（n=91） C組（n=16） F P ALT（U/L） 治療前 74.28±28.75 160.72±36.03 247.12±36.50 99.353 ＜0.05治療后 58.17±23.16* 142.53±30.89* 180.34±30.18* 77.393 ＜0.05 TBiL（μmol/L） 治療前 12.32±2.41 17.34±6.84 33.21±6.80 51.198 ＜0.05治療后 10.02±1.67* 15.22±5.16* 21.17±6.03* 20.781 ＜0.05 ALP（U/L） 治療前 80.13±10.08 100.18±18.27 116.28±25.43 15.979 ＜0.05治療后 72.43±9.54* 92.08±16.43* 100.44±19.09* 14.261 ＜0.05 AST（U/L） 治療前 38.24±10.11 46.25±6.43 55.25±2.47 26.499 ＜0.05治療后 30.61±9.20* 41.19±5.22* 50.14±1.98* 49.674 ＜0.05

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組患者肝功能指標(biāo)水平變化，包括ALT、TBiL、ALP 和AST 水平，同時(shí)對(duì)組內(nèi)治療前以及治療6 個(gè)月后的肝功能指標(biāo)進(jìn)行比較；（2）比較三組患者組間肝硬度值（即ROI 值）以及組內(nèi)治療前以及治療6 個(gè)月后的肝硬度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后肝功能指標(biāo)變化比較

治療前，肝功能各指標(biāo)水平均為A 組＜B 組＜C 組；治療后，三組患者肝功能水平均明顯降低（P ＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后肝硬度值變化比較

治療前，肝硬度值均為A 組＜B 組＜C 組；治療后，三組患者肝硬度值均明顯降低（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療前后肝硬度值比較，kPa）

表2 治療前后肝硬度值比較，kPa）

組別 治療前 治療后 t P A組 6.58±1.20 5.72±1.02 2.251 0.031 B組 10.38±2.40 8.16±2.03 2.912 0.007 C組 17.25±3.23 14.02±2.94 3.049 0.005 F 85.303 73.534 P ＜0.05 ＜0.05

3 討論

慢性乙肝因病情較為反復(fù)多變，易誘發(fā)并發(fā)癥，對(duì)人類生命健康威脅較大，現(xiàn)已成為臨床較為關(guān)注的公共衛(wèi)生問題?；颊唧w內(nèi)存在的HBV 促進(jìn)巨噬細(xì)胞釋放效應(yīng)因子，從而在肌成纖維細(xì)胞的形成中起到一定的促進(jìn)作用，導(dǎo)致膠原纖維的合成，從而促進(jìn)機(jī)體肝纖維化的發(fā)生[7]。因此，肝纖維化程度可作為指導(dǎo)臨床醫(yī)師確定治療方案、評(píng)估預(yù)后以及治療效果的重要指標(biāo)，目前判斷肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)仍是肝穿刺活檢，但該方法是一種有創(chuàng)檢查，患者難以接受[8]。超聲檢查雖無創(chuàng)，但對(duì)肝纖維化程度評(píng)估還具有一定的局限性，其影像學(xué)檢查容易受操作者、儀器設(shè)備的因素影響，還需要與其他方法聯(lián)合[9]。故還需尋求簡單、有效且安全可行的新方法。

血清ALT、TBiL、 ALP 和AST 水平是反映肝功能的重要指標(biāo)，也可以通過其治療前后的變化反映患者肝功能損傷的恢復(fù)情況，有研究表明其與肝纖維化程度密切相關(guān)，參數(shù)的水平高低可較好的反映肝纖維化程度[10]，是目前判斷肝纖維化程度和評(píng)估慢性乙肝治療效果的非創(chuàng)傷性指標(biāo)。本研究按照肝纖維化程度將患者分為三組，結(jié)果顯示治療前三組患者肝功能各指標(biāo)水平差異明顯，進(jìn)一步證實(shí)肝功能水平與肝纖維化程度密切相關(guān)。隨著肝纖維化程度的加重，肝臟硬度也隨之增加，也顯示肝硬度與肝纖維化程度存在一定的相關(guān)性。隨著機(jī)體肝臟損傷程度的加重，肝細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)變性、壞死等現(xiàn)象，導(dǎo)致纖維組織大量增生，形成假小葉，使肝臟逐漸變形、變硬[11]。肝臟剪切波彈性成像可較好的反映肝實(shí)質(zhì)硬度，從而判斷肝纖維化程度，該方法是通過利用高速圖像處理技術(shù)以及剪切波在組織內(nèi)的傳播速度對(duì)所選區(qū)域內(nèi)的彈性模量值進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)可避免肝內(nèi)非目標(biāo)結(jié)構(gòu)的干擾，對(duì)肝臟組織的軟硬度進(jìn)行更為準(zhǔn)確的測(cè)定[12]。目前臨床治療慢性乙肝方法為抗病毒藥物治療，恩替卡韋是鳥嘌呤核苷類藥物，具有強(qiáng)效、低耐藥以及安全性高等特點(diǎn)，是新一代抗乙肝病毒的藥物，目前以廣泛應(yīng)用于臨床治療。實(shí)驗(yàn)室以及臨床研究均已證明該藥可有效抑制HBV，降低肝內(nèi)膠原合成酶的活性[13]，本研究也顯示恩替卡韋可明顯改善患者肝功能各指標(biāo)水平，對(duì)纖維化具有一定的逆轉(zhuǎn)作用。HBV 會(huì)對(duì)患者肝臟造成一定的損傷，從而誘發(fā)多種細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)肝纖維化以及肝硬化的形成，該過程的發(fā)生必然會(huì)引起機(jī)體肝臟硬度的增加[14]，而肝臟剪切波彈性成像技術(shù)可通過肝硬度值的檢測(cè)更好的判斷肝纖維化程度，本研究顯示治療前后肝硬化值的變化趨勢(shì)與肝功能指標(biāo)水平變化趨勢(shì)相同，提示肝臟剪切波彈性成像可作為評(píng)估恩替卡韋治療慢性乙肝的有效指標(biāo)。肝臟剪切波彈性成像技術(shù)不僅可在二維基礎(chǔ)上成像，可反映一定區(qū)域內(nèi)的肝實(shí)質(zhì)硬度值[15]，同時(shí)還具有無創(chuàng)無痛、操作簡便快捷以及可多次重復(fù)檢測(cè)，提高了檢查的準(zhǔn)確度，是目前評(píng)估肝臟纖維化程度的可靠指標(biāo)[16]。

綜上所述，肝臟剪切波彈性成像可作為評(píng)估慢性乙肝患者恩替卡韋治療效果的可靠指標(biāo)，并且可重復(fù)檢測(cè)，具有準(zhǔn)確率高、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。