羅煥榮 顏春悅 陳 霞

廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院急診科，廣東汕尾 516600

急性心肌梗死起病急，病情進(jìn)展快，容易發(fā)生猝死，尤其是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，死亡率極高。為了提高STEMI 患者搶救成功率，胸痛患者的及時(shí)準(zhǔn)確診斷、快速鑒別，高效的分診和轉(zhuǎn)運(yùn)，盡快再灌注治療是有效手段[1]。建立胸痛中心，組建區(qū)域協(xié)同救治體系為提高區(qū)域內(nèi)急性STEMI 的整體救治水平帶來了新的前景。本研究通過回顧性分析我院胸痛中心數(shù)據(jù)，探討胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)前后網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診途徑的STEMI 患者救治情況進(jìn)行比較，為以后的胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)工作改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月～2019 年8 月汕尾市第二人民醫(yī)院胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性STEMI 患者111 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀、心電圖及心肌酶學(xué)結(jié)果支持診斷急性STEMI 患者；（2）汕尾地區(qū)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院的急性STEMI 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不全或無法追溯者。在2019 年3 月胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系正式建設(shè)前后半年，按時(shí)間順序分為胸痛中心建設(shè)前組及胸痛中心建設(shè)后組，其中建設(shè)前組24 例，建設(shè)后組87 例。兩組患者性別、年齡、Killip Ⅰ級(jí)患者占比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者救治情況比較

1.2 研究方法

汕尾市第二人民醫(yī)院胸痛中心正式建設(shè)前，所有網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性STEMI 患者處理流程為：網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生診斷患者為急性STEMI，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行前期處理，家屬有意向轉(zhuǎn)院者，通過救護(hù)車或者呼叫120 將患者轉(zhuǎn)運(yùn)來本院急診，到達(dá)本院急診科后，請(qǐng)CCU 醫(yī)生到急診科會(huì)診，與家屬溝通，獲得知情同意后，啟動(dòng)導(dǎo)管室，完善后送患者至導(dǎo)管室行PCI 手術(shù)。

2019 年3 月后汕尾市第二人民醫(yī)院胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系正式建設(shè)，以具備急診PCI 能力的我院為中心，和本地區(qū)非PCI 醫(yī)院、基層醫(yī)院等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院作為一個(gè)整體進(jìn)行規(guī)劃和協(xié)調(diào)，通過實(shí)施統(tǒng)一的診療流程使急性胸痛患者能在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到最有效的關(guān)鍵性治療。具體流程為：網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生首診接診患者后，根據(jù)癥狀、心電圖或心肌損傷標(biāo)志物檢查，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生考慮患者為急性STEMI，傳輸心電圖至胸痛中心協(xié)同救治微信群，并撥打一鍵啟動(dòng)電話，本院胸痛中心技術(shù)團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療。有急診PCI 指征者，轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)生與家屬或患者預(yù)溝通PCI 手術(shù)，本院胸痛中心團(tuán)隊(duì)在獲悉患者情況后第一時(shí)間啟動(dòng)導(dǎo)管室，部分患者在到我院前，家屬同意PCI 手術(shù)，直接繞行急診進(jìn)入導(dǎo)管室。

1.3 觀察指標(biāo)

收集一般臨床資料，包括年齡、性別、Killip 分級(jí)等；通過統(tǒng)計(jì)分析兩組患者從進(jìn)入首診醫(yī)院到轉(zhuǎn)出（Door-in-and-Door-out）時(shí)間、繞行急診比例、直接PCI 比例、入門至導(dǎo)絲通過（D2B）時(shí)間，院內(nèi)心力衰竭發(fā)病率，死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者進(jìn)入首診醫(yī)院到轉(zhuǎn)出時(shí)間、院內(nèi)心衰發(fā)病率、院內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。建設(shè)后組入門至導(dǎo)絲通過時(shí)間、繞行急診比例、直接PCI 比例與建設(shè)前組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

急性心肌梗死患者發(fā)病早期如果可以直接就診于PCI 醫(yī)院，或通過區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)及時(shí)轉(zhuǎn)診至PCI 醫(yī)院為患者提供了快速救治通道，縮短了早期救治時(shí)間，為患者的救治贏得了時(shí)間[2-3]。然而，由我國學(xué)者Li 等[4]領(lǐng)銜的CHINA PEACE 研究結(jié)果顯示，我國75% STEMI 患者首診于非PCI 醫(yī)院，給患者的救治帶來非常不利的影響。在我國，許多縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院尚未具備進(jìn)行PCI 手術(shù)的條件和資質(zhì)，因此，仍有相當(dāng)多的急性心肌梗死患者得不到及時(shí)的救治，我國急性胸痛的整體救治水平還有待提高，而這其中，胸痛中心和區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的建立就顯得極為迫切[5]。

《2015 急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》明確指出建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的規(guī)范化胸痛中心是縮短急性STEMI 首次醫(yī)療接觸到導(dǎo)絲通過的有效手段[6]。羅素新等[7]認(rèn)為急性胸痛的區(qū)域協(xié)同救治體系模式為“一托N”區(qū)域網(wǎng)絡(luò)合作幫扶模式，即以PCI 醫(yī)院為中心醫(yī)院，向周圍二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院輻射，建立地區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院之間相互聯(lián)系的胸痛多級(jí)急救體系。而不同醫(yī)院之間的有機(jī)結(jié)合需要急救醫(yī)療服務(wù)體系的相互連接，形成一個(gè)高效的救治網(wǎng)絡(luò)，加快患者院間轉(zhuǎn)診[8-9]。建立覆蓋包括農(nóng)村的區(qū)域協(xié)同救治體系，能夠克服地理、交通、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)等方面的障礙，提高整個(gè)區(qū)域的胸痛救治水平。區(qū)域協(xié)同救治體系的建立大大縮短了首診于非PCI 醫(yī)院的STEMI 患者的早期救治時(shí)間[10-12]。

我院是汕尾地區(qū)首家建立胸痛中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在本地區(qū)首先開展急診PCI，2019 年3 月胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系正式建設(shè)。在本研究期間，汕尾地區(qū)其他醫(yī)院仍未開展急診PCI，大部分急性STEMI 患者均轉(zhuǎn)我院行急診科PCI。根據(jù)本研究表2 發(fā)現(xiàn)，胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)后，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診急性STEMI 患者明顯增加，繞行急診，直接到導(dǎo)管室的患者明顯增加，D2B 時(shí)間明顯減少，大大縮短了首診于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的急性STEMI 患者的早期救治時(shí)間。與張國新等[13-14]的臨床研究一致。

但本研究也發(fā)現(xiàn)，雖然網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性STEMI 患者明顯增加，D2B 時(shí)間明顯縮短，但從進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院到轉(zhuǎn)出（Door-in-and-Door-out）時(shí)間、院內(nèi)心衰發(fā)病率、院內(nèi)死亡率并未明顯改善，分析原因：（1）本地區(qū)部分二級(jí)醫(yī)院有開展擇期PCI，他們想留住部分急性STEMI 患者做擇期PCI，而不讓轉(zhuǎn)院，等到患者家屬要求或者病情出現(xiàn)變化才轉(zhuǎn)院；（2）部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在急性STEMI 的診治能力較差，未能及時(shí)診斷，未能規(guī)范化處理，導(dǎo)致在醫(yī)院停留時(shí)間較長(zhǎng)；（3）部分患者或家屬對(duì)我院的救治能力存在疑問，不樂意轉(zhuǎn)來我院，而愿意選擇到廣州或者深圳等大醫(yī)院，經(jīng)反復(fù)溝通后才愿意轉(zhuǎn)來我院就診；（4）本地區(qū)其他醫(yī)院未成立胸痛中心，或者成立胸痛中心，但未規(guī)范診療行為。

針對(duì)以上問題，我們繼續(xù)從以下各方面進(jìn)行努力：（1）部分有導(dǎo)管室的醫(yī)院，應(yīng)提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及心血管?？漆t(yī)生對(duì)急性STEMI 的認(rèn)識(shí)，盡快建立胸痛中心，規(guī)范醫(yī)療行為，盡早開展急診PCI，或者按照流程轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI 的醫(yī)院，做到真正以患者為中心；（2）推動(dòng)胸痛中心建設(shè)全市模式或者本地區(qū)胸痛中心診療質(zhì)量控制工作，建立完善的胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系，加強(qiáng)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診、接診效率，使非PCI 醫(yī)院的患者能盡快被轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI 醫(yī)院；（3）不斷到基層醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)院的急性胸痛救治質(zhì)量，特別是加強(qiáng)基層醫(yī)院救治能力；（4）建立有效的信息傳輸系統(tǒng)，比如微信群，讓患者在外院的相關(guān)信息能及時(shí)反饋給可行急診PCI 醫(yī)院的胸痛中心值班醫(yī)師，有利于指導(dǎo)外院醫(yī)生的用藥及救治，為繞行急診和繞行CCU 創(chuàng)造條件，縮短D2B 時(shí)間；（5）我院胸痛中心是汕尾地區(qū)第一家通過廣東省胸痛中心認(rèn)證辦公室審核的醫(yī)院，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)胸痛知識(shí)、冠心病健康教育和心肺復(fù)蘇的宣傳工作，可以通過醫(yī)院公眾號(hào)、電臺(tái)、進(jìn)社區(qū)等方式宣傳，讓民眾知道急性胸痛需要及時(shí)撥打120，需要到有救治能力的醫(yī)院就診。

雖然網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診合作的醫(yī)聯(lián)體確實(shí)存在很多問題，例如對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)病情的判斷、對(duì)轉(zhuǎn)移的時(shí)機(jī)等，但建立區(qū)域協(xié)同心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)至關(guān)重要[15]。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系的建設(shè)有利于急性STEMI 患者的救治，能提高PCI 醫(yī)院的救治效率。由于本地區(qū)胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系成立時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)不足，尚有許多對(duì)于評(píng)價(jià)該體系對(duì)胸痛患者救治優(yōu)勢(shì)的指標(biāo)未能進(jìn)行總結(jié)和分析，導(dǎo)致結(jié)論可能存在偏倚，我們今后應(yīng)該進(jìn)一步累積相關(guān)病例，展開進(jìn)一步研究，并更加注重本地區(qū)胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。