陶 珊 王來栓 黃 英▲

1.廈門市兒童醫(yī)院新生兒科，福建廈門 361006；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科，上海 211102

新生兒急腹癥起病急，發(fā)展迅速，病死率高。常見的新生兒急腹癥包括：胃腸穿孔、胎糞性腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等。因其早期的表現(xiàn)復(fù)雜多變，且癥狀不典型，嚴(yán)重威脅著兒童的生命。因此，如何早期診斷和及時(shí)治療，對(duì)降低病死率十分重要[1-2]。選取2016 年7 月～2019 年7 月我院收治的212例新生兒急腹癥的影像學(xué)檢查結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年7 月～2019 年7 月我院新生兒科收治的212 例經(jīng)臨床及手術(shù)病因確診的新生兒急腹癥患兒，男138 例，女74 例。胃腸穿孔16 例，胎糞性腹膜炎8 例，腸閉鎖14 例，肛門閉鎖41 例，腸旋轉(zhuǎn)不良18 例，壞死性小腸結(jié)腸炎61 例，膈疝5 例，食管閉鎖17 例，先天性巨結(jié)腸25 例，先天性臍膨出及腹裂7 例。均予腹部X 線影像學(xué)檢查。出院后療效評(píng)估：治愈：無手術(shù)并發(fā)癥，出院患兒隨訪3 個(gè)月～1 年，生長發(fā)育良好，排便正常，無特殊不適；好轉(zhuǎn)：出現(xiàn)并發(fā)癥或需進(jìn)行二次手術(shù)；不愈：死亡或自動(dòng)出院病例。好轉(zhuǎn)率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2 儀器和方法

使 用 意 大 利GMM 500mA X 射 線 機(jī) 和 島 津500mA 數(shù)字胃腸機(jī)，均予腹部仰臥前后位、腹部立位和側(cè)臥位水平進(jìn)行投照，考慮食管閉鎖予口服碘佛醇造影劑。投照參數(shù)：腹部的仰臥前后位和立位片65kV，500mA，曝光時(shí)間：8ms；水平的側(cè)位片70kV，500mA，曝光時(shí)間10ms。無鎮(zhèn)靜。由兩位放射科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診斷。

2 結(jié)果

2.1 不同新生兒急腹癥中X線診斷的準(zhǔn)確率

經(jīng)臨床診斷及手術(shù)病因確診的新生兒急腹癥X 線影像學(xué)表現(xiàn)，212 例影像學(xué)檢查的X 線診斷準(zhǔn)確率從75%～100%不等；最高的是100%，最低的是75%。X 線診斷的準(zhǔn)確率在胃腸穿孔16 例、肛門閉鎖41 例、膈疝5 例達(dá)到100%；在食管閉鎖94%（16/17）和壞死性小腸結(jié)腸炎92%（55/61）等亦有良好表現(xiàn)。

表1 可見，經(jīng)過X 線影像學(xué)的早期診斷，及時(shí)治療，出院患兒隨訪3 個(gè)月～1 年結(jié)果提示：各類新生兒急腹癥的療效情況良好，在胃腸穿孔、腸閉鎖、壞死性小腸結(jié)腸炎、膈疝、食管閉鎖等急腹癥中好轉(zhuǎn)率均達(dá)90%以上。

表1 各種急腹癥出院療效情況

2.2 新生兒急腹癥的X線表現(xiàn)

胃腸穿孔16 例中，X 線表現(xiàn)為膈下新月形氣帶5 例；肝鐮狀韌帶征6 例；“鉛筆劃征”3 例（圖1）。肛門閉鎖41 例，X 線診斷，低位閉鎖24 例，中位閉鎖7 例，高位閉鎖10 例。膈疝5 例中，均顯示含氣的腸管，縱隔健側(cè)移位4 例。X 線診斷的準(zhǔn)確率在胃腸穿孔16 例、肛門閉鎖41 例、膈疝5 例達(dá)到100%。腸閉鎖14 例中，典型的“雙泡征”或“三泡征”5 例（圖2）。腸旋轉(zhuǎn)不良18 例中，典型的“雙泡征”3 例，“單泡征”2 例，本組誤診有4 例，經(jīng)過手術(shù)證實(shí)腸旋轉(zhuǎn)不良。壞死性小腸結(jié)腸炎61 例中，門靜脈積氣6 例（圖3），氣腹3 例，腸壁積氣23 例。食管閉鎖17 例中，16 例為食管閉鎖Ⅲ型，1 例為食管閉鎖V 型。圖4 為V 型食管閉鎖伴食管氣管瘺，術(shù)前及術(shù)后造影檢查顯示。X 線診斷的準(zhǔn)確率在食管閉鎖94%（16/17）和壞死性小腸結(jié)腸炎92%（55/61）等亦有良好表現(xiàn)。

圖1 腸穿孔水平側(cè)位前腹壁下見弧狀透亮影，腸壁呈現(xiàn)“鉛筆劃征”

圖2 十二指腸閉鎖在水平正側(cè)位

圖3 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，門靜脈積氣在水平側(cè)位

圖4 V 型食管閉鎖伴食管-氣管瘺，術(shù)前及術(shù)后造影檢查

3 討論

新生兒急腹癥臨床上并不少見，其臨床表現(xiàn)各種各樣，癥狀不典型，容易導(dǎo)致漏診以及誤診。及時(shí)診斷和治療對(duì)降低患兒的病死率有著重要的意義。X 線是新生兒急腹癥的首選方法，操作方便，無創(chuàng)且較高的準(zhǔn)確性[3-4]。本研究中，X 線診斷的準(zhǔn)確率在胃腸穿孔16 例、肛門閉鎖41 例、膈疝5 例達(dá)到100%；在食管閉鎖94%（16/17）和壞死性小腸結(jié)腸炎92%（55/61）等亦有良好表現(xiàn)。

胃腸道穿孔X 線的特征是氣腹。立位平片膈下可見游離氣體，如新月形的氣帶；若氣體增多，則顯示肝鐮狀韌帶。側(cè)臥位時(shí)，可見前腹壁下的小三角形的透亮陰影。當(dāng)X 線上出現(xiàn)橫貫全腹部的液平面時(shí)，應(yīng)考慮氣體較多。當(dāng)腹內(nèi)有大量氣體時(shí)，X線可出現(xiàn)腹部呈球狀膨隆，有些男性患者可能有陰囊積氣或腹壁下的積氣[5-6]。

先天性肛門閉鎖的患兒于生后24h 左右在肛門處放一金屬標(biāo)記，予頭低足高位行倒立正側(cè)位平片檢查，可見充氣的直腸盲端，可以確診肛門閉鎖的位置，進(jìn)一步確定診療方案[7-8]。

膈疝X 線的主要特征是胸腔內(nèi)大液面，存在充氣的腸管，且有蜂窩狀或者囊狀的透光影；部分有縱隔側(cè)移，膈面的輪廓不清或者出現(xiàn)塊狀的陰影[9]。右側(cè)膈疝可出現(xiàn)肝臟以及腸管一起疝入胸腔內(nèi)，甚至部分患兒內(nèi)側(cè)只有下腔靜脈，導(dǎo)致無法縫合，文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)后不良[10]。本組病例也許因?yàn)橛覀?cè)膈疝的膈肌缺損不是很大，所以其預(yù)后尚可。

先天性食管閉鎖的胸腹聯(lián)合片，可見腹腔胃腸道盲袋影和腹部胃腸道積氣[11]。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎X 線的早期表現(xiàn)是腸道動(dòng)力性障礙的改變，常出現(xiàn)小腸局限性的擴(kuò)張，部分腸管僵直且固定，腸腔內(nèi)可見小的氣液平面。隨著疾病的進(jìn)展，腸管可見腸壁間積氣，甚至可進(jìn)展成肝門靜脈積氣[12]。本研究中，NEC 患兒的早期X 線均顯示腸道動(dòng)力異常，并出現(xiàn)腸管的擴(kuò)張和腸壁增厚的征象。但是，由于NEC 早期腸道中氣體的變化不明顯，因此無法清楚地顯示出腸梗阻的具體部位，容易導(dǎo)致漏診。X 線聯(lián)合超聲檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)是NEC 確診的重要檢查方法。隨著超聲探頭靈敏度的提高，超聲檢查在 NEC 早期診斷的應(yīng)用會(huì)更加廣闊[13]。

胎糞性腹膜炎X 線特征是腹腔中有不規(guī)則的點(diǎn)狀，或者“條狀”鈣化斑塊現(xiàn)象，呈現(xiàn)出腸道積氣，有些患兒可出現(xiàn)腸曲、腸襻的固定或者大小不一的液平面[14]。

腸閉鎖X 線特征是機(jī)械性腸梗阻的征象，高位的腸閉鎖呈現(xiàn)胃和十二指腸的高度擴(kuò)張，以及典型的“雙泡征”或者“三泡征”[15]。隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平的提高，多發(fā)性腸閉鎖的生存率有所提高，總的存活率已接近國際水平。但是，短腸術(shù)后發(fā)生短腸綜合征仍然是治療的難點(diǎn)[16]。

腸旋轉(zhuǎn)不良X 線主要特征是胃及十二指腸的擴(kuò)張，大多數(shù)患者腸道可有少量充氣，但是也有少部分患者腸道未見明顯充氣。進(jìn)行上消化道檢查時(shí)，十二指腸環(huán)于脊柱的右緣，無法越過脊柱[17-18]。

先天性巨結(jié)腸腹部平片，常表現(xiàn)為遠(yuǎn)端結(jié)腸少或無充氣，近端腸管充氣郁張，部分可見少許液氣平面。鋇劑灌腸可以清晰顯示最具特征X 線表現(xiàn)的痙攣段、移行段及擴(kuò)張段。可通過移行段顯影明確診斷并分型[19]。

綜上所述，新生兒急腹癥病情兇險(xiǎn)，病死率高，通過與手術(shù)及病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)比較，X 線具有很高的符合率。本研究中，X 線診斷的準(zhǔn)確率在胃腸穿孔、肛門閉鎖，膈疝達(dá)到100%；在食管閉鎖94%（16/17）和壞死性小腸結(jié)腸炎92%（55/61）等亦有良好表現(xiàn)。因此，結(jié)合患兒的病史及其他臨床表現(xiàn)，經(jīng)過X 線影像學(xué)的早期診斷，及時(shí)治療，各類新生兒急腹癥的療效情況良好，在胃腸穿孔、腸閉鎖、壞死性小腸結(jié)腸炎等急腹癥中好轉(zhuǎn)率均達(dá)90%以上。目前，急腹癥的診斷，常見的檢查方法有X 線與超聲。近年，床邊超聲檢查在急腹癥等急危重癥患者的診療中具有很高的應(yīng)用價(jià)值，可以為臨床工作提供快速、準(zhǔn)確的診斷信息[20]。而多排螺旋CT 這種診斷方法實(shí)際操作簡便，可全面探查胃腸道結(jié)構(gòu)和病變情況，不管是在準(zhǔn)確度還是敏感度方面都有著優(yōu)越性[21]。MRI 具有無X 線輻射，對(duì)軟組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，可較好的用于新生兒急腹癥的檢查[22]。本研究中，可以看出，X 線影像診斷在不同新生兒急腹癥中具有不同的準(zhǔn)確率，在先天性臍膨出及腹裂86%（6/7）、腸閉鎖85%（12/14）、先天性巨結(jié)腸84%（21/25）、腸旋轉(zhuǎn)不良77%（14/18）、胎糞性腹膜炎75%（6/8），準(zhǔn)確率低于90%，應(yīng)考慮結(jié)合其他檢查手段，提高診斷準(zhǔn)確率。