詹昱新，楊中善，莫夢燕，李素云，喻姣花

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護(hù)理部；b.神經(jīng)外科，湖北 武漢430022；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 神經(jīng)外科，山西 長治046000）

患者安全是當(dāng)今醫(yī)療保障的關(guān)鍵， 是指在患者的醫(yī)療保健過程中沒有可預(yù)防的傷害， 包括得到公平和有尊嚴(yán)的治療[1-2]。 世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)患者通過積極參與自我醫(yī)療決策、 系統(tǒng)設(shè)計和診療計劃的制定， 以促進(jìn)患者健康和保健， 即患者參與患者安全（patients for patient safety, PFPS）[3-4]。證據(jù)表明，患者愿意并有能力參與促進(jìn)患者安全的各項醫(yī)療護(hù)理行為[5]。 截至目前，相關(guān)研究涉及患者參與患者安全的認(rèn)知、現(xiàn)狀分析、影響因素以及實踐體驗[6-8]，但各項研究對于影響患者參與程度、 參與方式的因素以及參與效果的研究缺乏系統(tǒng)性， 且患者個體等差異性和參與能力的不一致性導(dǎo)致其參與醫(yī)療安全策略缺乏依從性和有效性。 因此，本研究匯集國內(nèi)外PFPS領(lǐng)域相關(guān)質(zhì)性研究，對不同地域、文化背景、人種及方法學(xué)的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價， 從患者角度出發(fā)對PFPS 實踐的知信行及其影響因素進(jìn)行詮釋探究，為促進(jìn)PFPS 策略的構(gòu)建提供有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，搜集從建庫至2019 年8 月關(guān)于PFPS 知信行的質(zhì)性研究。 采用追蹤法追溯納入研究的參考文獻(xiàn)列表。 確定中文檢索關(guān)鍵詞及檢索策略：“患者參與/病人參與”“患者安全/病人安全”“認(rèn)知/態(tài)度/信念/感受/體驗/需求/期望”“質(zhì)性研究/定性研究”；英文檢索詞主要包括：“patient engagement/patient involvement/patient participation”“patient safety”“qualitative*/phenomenology/interview/thematic analysis/focus group”。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）研究對象P （population）： 患者及患者照護(hù)者并自愿參加；（2）研究內(nèi)容I（interest of phenomena）：患者參與患者安全的知信行；（3）研究情境C（context）：醫(yī)院各臨床科室、門急診及各類醫(yī)療機構(gòu)；（4）研究設(shè)計S（study design）：質(zhì)性研究，研究方法理論包括現(xiàn)象學(xué)研究、行動學(xué)研究、扎根理論研究、人種學(xué)研究、歷史研究、敘事研究等；（5）發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法獲取全文或信息不全的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)綜述。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名經(jīng)過護(hù)理研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)和檢索策略獨立檢索， 對輸出檢索結(jié)果采用End Note X9文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行查重和篩選，追溯參考文獻(xiàn)，最終確定納入研究。 資料提取內(nèi)容詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1

1.4 質(zhì)性研究質(zhì)量評價 由2 名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者采用“2017 年澳大利亞Joanna Briggs 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究評價標(biāo)準(zhǔn)（JBI-QARI）”[21]，分別對納入的研究進(jìn)行研究獨立評價。 評價項目共計10 項，每項以“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”進(jìn)行評價。質(zhì)量評價滿足所有標(biāo)準(zhǔn)評定為A，滿足部分標(biāo)準(zhǔn)評定為B，均不滿足評定為C。 若2 名研究者出現(xiàn)意見分歧時，由院內(nèi)循證小組的第三方進(jìn)行仲裁。本研究最終納入B 級及以上文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性整合方法，收集原始研究結(jié)果，包括每個質(zhì)性研究的主題、意義、分類等，依據(jù)以上內(nèi)容對有著內(nèi)在聯(lián)系的不同質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行整合, 整理歸納相似結(jié)果，形成產(chǎn)生新的解釋和類別，最后將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初檢文獻(xiàn)121 篇，去重后獲得文獻(xiàn)101 篇。通過閱讀文題和摘要，初步納入30 篇，再次閱讀全文復(fù)篩，最終納入12 篇文獻(xiàn)。 文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2

2.3 Meta 整合結(jié)果 2 名研究者從納入研究中提煉出42 個研究結(jié)果，將相似意義的結(jié)果歸納組合成8 個新類別，并將其綜合形成3 個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：患者對PFPS 的認(rèn)知態(tài)度 類別1：高度認(rèn)同。 患者對參與的必要性和重要性高度認(rèn)同，期望在就醫(yī)過程中獲得安全感。自身參與診療安全以防范錯診、漏診、手術(shù)錯誤、護(hù)理失誤等主動活動是必要的（“總歸是患者倒霉的啊，要多花錢了的，有的還會落下后遺癥，更慘的把命丟了！ ”[9]）；應(yīng)與護(hù)士進(jìn)行主動溝通， 并確信擁有發(fā)言權(quán)是促進(jìn)參與安全的一種方式（“這就是團(tuán)隊合作，我被允許大聲的說出我的想法，實際上這就是一種溝通”[16]）；安全是患者和工作人員雙方共同考慮的首優(yōu)問題， 并認(rèn)可“心理安全感”的重要作用（“我想‘安全’在‘醫(yī)護(hù)人員’的清單上是很重要的。 它幫助人們感到安全，讓你感覺更好，你會沒有壓力的”[15]）；部分患者及其家屬協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情監(jiān)測， 防范自身安全問題（“我會對護(hù)士說，快過來看看，她看上去很糟糕，出了什么問題，護(hù)士會來查看患者，并且告訴我她發(fā)生了什么或者對我說不用擔(dān)心”[11]）。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

類別2：積極支持。 患者支持參與用藥安全核查如藥物類別、劑量、質(zhì)量等（“自從‘經(jīng)歷護(hù)士發(fā)錯藥后’，我對護(hù)士發(fā)的藥都要檢查一下，自己對自己更要負(fù)責(zé)嘛，如果發(fā)給我一種新藥，我會先找醫(yī)生確定一下，畢竟自我保護(hù)，自己把關(guān)也蠻重要的”[9]）；患者愿意主動和護(hù)士共同實施自身照護(hù)（“護(hù)士每次來都和我們講，這個管子是保命的，不能自己拔的，吊水的時候， 護(hù)士都叮囑不能自己隨便調(diào)速度……慢慢的， 我們也學(xué)會不少東西， 知道怎么配合才安全……”[9]）；患者積極采取改善自身安全的方式，如交給醫(yī)護(hù)人員一份自己的藥物清單和病歷， 從其他來源尋找更多關(guān)于治療的知識（“每個患者都有責(zé)任掌控自己的生活。當(dāng)你去醫(yī)院時，如果你想要知道一些事情， 那么你就得自己詢問和獲取信息， 這取決于你”[10]）； 患者渴求了解疾病信息使他們更容易參與討論，并高度信賴有一定醫(yī)學(xué)常識的照護(hù)者（“我女兒幫了我一點小忙，因為她懂醫(yī)學(xué)”[16]）。

類別3：忽視否定。 患者對患者安全及患者參與的含義和內(nèi)容缺乏了解，相關(guān)認(rèn)知存在缺乏不足（“我從來沒有聽過患者參與這個事，也沒有人和我說過，真要讓我參與，我什么也不懂啊”[12]）；患者否定自身參與的必要性，完全依賴醫(yī)護(hù)人員的決策和專業(yè)指導(dǎo)，參與角色弱化甚至缺失（“我的安全，這是專業(yè)人士應(yīng)該做的，不需要我操心，我也做不了太多什么”[10]）；患者將自身安全管理責(zé)任轉(zhuǎn)移至具有一定的照護(hù)經(jīng)驗常識的家屬，讓家屬成為其代言人（“我老公會去和醫(yī)生談，反正我也不懂你們說的這些，他會替我操心這些”[18]）

2.3.2 整合結(jié)果2：PFPS 實踐的障礙因素 類別1：主觀認(rèn)知因素。 患者對疾病和自身健康重視不足（“我來住院把命都交給你們了，聽你們的安排，我啥也不用再管了”[13]）；患者擔(dān)心若向醫(yī)護(hù)人員提出“錯誤”，會被認(rèn)為是對醫(yī)護(hù)人員事務(wù)的“干涉”，擔(dān)憂受到反感甚至不公平的對待（“好吧，你不想告訴醫(yī)生護(hù)士該如何做事， 又或者告訴他們做錯了什么……因為他們很忙，而我又不是唯一的患者。因為我可能被他們看做是多事的人， 所以我沒有必要也盡量不去打擾他們”[10]；“我去做檢查，看到他給別人檢查完了沒有洗手就來給我檢查，我覺得不太好，但是又怕說了得罪人”[14]）；缺乏情感支持，如自感未獲得醫(yī)護(hù)人員的重視（“我愿意參與進(jìn)來，但是擔(dān)心自己會不會做不好，畢竟自己不懂醫(yī)，醫(yī)生護(hù)士會怎么看我，不知道會不會笑話我，內(nèi)心很糾結(jié)”[13]）。

類別2：自我效能因素。 患者無法及時、充分和準(zhǔn)確地獲取各類信息（“護(hù)士給我發(fā)藥，說這個胃藥一天吃2 次，我不知道這一天是指24 h，還是指白天一整天”[14]）；缺乏疾病和健康的基本常識和安全照護(hù)能力（“我不知道手術(shù)后胸瓶的重要性，不想麻煩你們，就學(xué)你們自己倒了，要不是你們及時看到，可能胸腔就進(jìn)氣了”[13]）；被疾病困擾，缺乏精力（“唉，本來自己就得了這個病，身體就不舒服，心情也不好，誰還去關(guān)注那些藥物信息等，沒這個精力”[14]）。

類別3：醫(yī)院組織管理因素。 PFPS 的共享決策權(quán)力不平衡（“我需要1 片7.5 mg 的安眠藥，但他們給了我5 mg 的藥丸，我不得不再要一顆。 為什么他們一開始就不能給我7.5 mg？[16]”）；醫(yī)護(hù)人員對PFPS的重視程度及態(tài)度（“我會注意誰對患者好，誰對患者不好，如果她一直都高高在上的態(tài)度，我是不會繼續(xù)向她呼叫求助”，“有時候醫(yī)生和我說話，我卻什么都沒能明白，這就是我很多時候的感覺”[19]）；醫(yī)療衛(wèi)生保健制度的完善和相關(guān)資源的配置程度， 醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷過重的現(xiàn)狀， 降低了患者及家屬對其癥狀變化出現(xiàn)時發(fā)表意見的可能性（“醫(yī)護(hù)人員看上去都太忙了，我們也沒法和他們搭上話”[11]）；醫(yī)護(hù)人員的流動過快，影響了雙方溝通的一致性和連續(xù)性（“護(hù)士每天都在換人，醫(yī)生每周換人……我認(rèn)為只有保持一致，才能保持有效的溝通和保證我們的安全”[20]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：患者的需求期望 類別1：對醫(yī)護(hù)人員的需求期望。 患者希望醫(yī)護(hù)人員提供健康知識引導(dǎo)他們主動參與（“有時覺得想要了解的這些疾病健康信息很難找到，資料很多，但都沒能找到和我目前的疾病問題相關(guān)的東西”[14]）； 渴望獲得醫(yī)護(hù)人員對其自尊、情感和行為的支持（“我想問問護(hù)士為什么扎針時給我消毒1 遍而其他患者消毒2 遍，但我沒有問，我擔(dān)心護(hù)士不高興給我加的藥量不夠，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，心里不安沒敢多問”[13]）；希望與醫(yī)護(hù)人員分享他們的病史信息， 也希望獲得信息的反饋（“我是最了解我的身體狀況，也是最了解自己病史的”[16]）； 患者愿意參與特殊安全管理活動中（“如果他們不洗手，我會馬上指出來的”[16]）。

類別2：對醫(yī)院管理的需求期望。 規(guī)范的醫(yī)院管理制度能讓患者產(chǎn)生安全感， 反之則會引發(fā)心理上的不安全感（“每種藥口服，他們都用袋子封住，有姓名、藥名、數(shù)量，說明整個管理很嚴(yán)謹(jǐn)，對患者生命很重視……覺得這個醫(yī)院管理很規(guī)范， 對我來說……很有安全感[9]”）；期望能夠共享安全責(zé)任，獲取更多的治療護(hù)理的信息（“當(dāng)他們給我藥物時，我都會寫下時間、用法和藥名，我必須弄清楚這些”[12]）；期望醫(yī)院能有更加完善的安全設(shè)施和預(yù)防措施（“比如在病房內(nèi)有相關(guān)的安全標(biāo)志和設(shè)施， 通過醫(yī)護(hù)人員的講解介紹，讓我們知道如何緊急處理一些緊急事件，確保自身安全”[15]）； 醫(yī)院中的安全問題報告和反饋系統(tǒng)， 能夠保障作為患者參與其安全管理的路徑之一（“反饋有助于提高安全性，如果你不給出意見，醫(yī)院就不會知道患者想要什么或者不想要什么”[17]）。

3 討論

3.1 改善患者的認(rèn)知信念，促進(jìn)患者參與 醫(yī)療知識匱乏的患者很難遵從保健指南及治療方案，例如遵醫(yī)囑按時服藥[22]。 本研究結(jié)果提示部分患者對主動參與表示被動否定，這與患者缺乏基本醫(yī)療常識、安全知識和有效溝通有關(guān)。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極改善患者參與的認(rèn)知態(tài)度，強化患者對“患者安全”的認(rèn)知信念，促進(jìn)其參與安全的動力產(chǎn)生和行為轉(zhuǎn)化。如在醫(yī)院內(nèi)舉辦醫(yī)患雙方關(guān)注的安全活動，如醫(yī)（護(hù)）患溝通會、網(wǎng)絡(luò)交流平臺、醫(yī)院安全教育講座等。 各臨床科室根據(jù)?？铺攸c，針對高發(fā)、頻發(fā)及導(dǎo)致嚴(yán)重安全后果的各類不良安全事件，總結(jié)有關(guān)于患者可參與學(xué)習(xí)的知識點，引導(dǎo)患者有效參與。 同時，應(yīng)盡量避免使用復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語進(jìn)行生硬溝通，建議選擇患者更易接受的通俗易懂圖文并茂的案例講解，可以使不同文化背景的患者及照護(hù)者都能順利理解和接受，促進(jìn)患者具備知識、技能、能力和意愿來管理自己的醫(yī)療及護(hù)理，進(jìn)而提高自我效能和主動參與度。

3.2 克服參與的障礙因素，增強情感支持 研究表明，患者參與是由不同因素鑄就而成的，包括健康和認(rèn)知狀態(tài)、個性、文化背景、醫(yī)療經(jīng)驗、健康素養(yǎng)、語言、動機和授權(quán)、風(fēng)險評估、時間壓力及與健康專業(yè)人員的互動[23]。 本研究結(jié)果提示不同國家和地域之間存在的文化差異對患者的主動參與性具有不同作用。 其中，西方國家多數(shù)患者面對PFPS 管理中顯示出更多的正性認(rèn)知和情感支持， 傾向于積極參與的需求表達(dá)； 而受中國傳統(tǒng)文化影響的多數(shù)患者對PFPS 表達(dá)出參與信心的缺乏、參與感的缺失和被動依賴行為。 這與醫(yī)護(hù)人員對PFPS 的正向引導(dǎo)有一定的關(guān)系[24]。 因此，醫(yī)護(hù)人員須盡可能避免權(quán)威主義，應(yīng)鼓勵患者積極參與和分享發(fā)言，構(gòu)建以患者安全為導(dǎo)向的基于信任的醫(yī)護(hù)患合作氛圍， 增強患者參與的信任心理和積極意愿。如可以考慮將“患者安全”直接簡單地描述成為“您的安全”，使用“為了您的安全”等短語給予患者信任感，快速獲得共鳴和迅速將安全信息內(nèi)化，增強雙向情感支持。

3.3 完善安全管理機制，推動安全轉(zhuǎn)型 制定PFPS 實施指南和評價標(biāo)準(zhǔn)是落實醫(yī)院安全標(biāo)準(zhǔn)化管理的重要手段，開發(fā)詳細(xì)的規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理工具和實施細(xì)節(jié)[25]。 本研究結(jié)果提示患者對醫(yī)院組織管理制度、流程及其提供的醫(yī)療安全相關(guān)資源給予高度信任和期望。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實際情況協(xié)調(diào)和整合醫(yī)療服務(wù)資源，一切以“患者安全”為核心目標(biāo)，鼓勵各部門按照醫(yī)療系統(tǒng)的安全使命進(jìn)行協(xié)作。 同時，建議醫(yī)院應(yīng)從系統(tǒng)層面考慮，分析和根本改進(jìn)安全事件，酌情建立院內(nèi)患者報告和反饋安全問題系統(tǒng)及流程[26]，變患者被動參與為主動參與，但要注意避免將此報告視為投訴或者追責(zé)，而是將其視為雙方共同責(zé)任的歸屬，促進(jìn)患者報告的主動性，完善醫(yī)院安全事件上報系統(tǒng)的盲區(qū)，進(jìn)一步保障患者安全。