金莉雅，朱雅，陳聰聰，王誼

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 骨科，浙江 溫州325000）

醫(yī)院暴力是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的與醫(yī)療工作相關的，通過使用暴力、污辱性語言等方式損害醫(yī)務工作人員， 并導致其身體或精神傷害甚至死亡等的行為[1]。 護理人員在臨床環(huán)境中遭受暴力傷害的頻率最高[2]，相對于執(zhí)業(yè)護士，實習護生工作經(jīng)驗和心理準備不足， 遇到醫(yī)院暴力后的負面影響更大，容易導致工作效率下降和護理差錯增加，部分實習護生甚至因此放棄了護理職業(yè)[3]。 目前國內(nèi)外針對實習護生應對醫(yī)院暴力的方法主要為教育培訓，培訓內(nèi)容涵蓋一般理論知識教學、引導正確的暴力應對態(tài)度、 培訓暴力跡象識別技能及培訓暴力應對技能等[4-5]。 但這些干預措施多側重理論學習，實習護生缺乏醫(yī)院暴力的真實體驗感，其實際應用能力并未得到確認。 此外，與一般護理場景不同， 工作場所暴力所具有的壓迫性或恐嚇性氣氛會讓初入臨床的護生難以及時應對， 甚至不能發(fā)揮理論所學技能， 導致傳統(tǒng)講課式暴力防護培訓的失敗。標準化病人（standardized patients, SP）指經(jīng)過訓練，以一致的、標準化的方式呈現(xiàn)特定疾病或狀況的病人，其最大特點是“模擬現(xiàn)實”，為受訓者提供真實體驗式環(huán)境，使其間接獲得實訓經(jīng)驗[6-7]。有國外學者利用標準化病人對精神科輪轉護生進行了暴力干預， 發(fā)現(xiàn)護生對模擬均產(chǎn)生了積極反應， 標準化病人增強了護生應對精神病病人暴力的能力[8-10]。 國內(nèi)關于標準化病人在實習護生暴力防護培訓中的應用報道較少。 本研究將標準化病人引入到實習護生崗前培訓中， 評估其對實習護生應對醫(yī)院暴力應對能力的影響， 以期為實習護生應對醫(yī)院暴力培訓提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，2019 年6—8 月， 選取剛完成大學課程即將在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院實習的實習護生80 名作為研究對象。納入標準：（1）完成大學理論課程且成績合格；（2）全日制本科生；（3）自愿參加本次研究。 排除標準：（1）不能完成培訓而中途退出；（2）見習期或其他時間經(jīng)歷過醫(yī)院暴力。 采用擲硬幣法將符合標準的研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組各40 名。 2 組本科實習護生在性別、是否獨生子女、生源地、宗教信仰等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 為盡可能避免沾染發(fā)生，要求實習護生在培訓期間不得拍照、錄音、錄像、拷貝教學資料， 防止觀察組實習護生將情景模擬過程傳遞給對照組， 同時告知2 組實習護生關于避免課程內(nèi)容的相互交流并簽署協(xié)議。

表1 2 組本科實習護生基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)講課形式進行暴力防護培訓：培訓課程共16 學時（每學時45 min），分2 周完成，每周8 學時。 培訓內(nèi)容包括3 部分：（1）醫(yī)院暴力的一般理論知識（4 學時），主要講解醫(yī)院暴力的定義、現(xiàn)狀、原因、危害；暴力相關的法律法規(guī)；正確對待暴力的態(tài)度；正確認識暴力防護培訓、學習的重要性。 （2）暴力應對技巧和能力培訓（8 學時），主要講解如何識別暴力跡象；如何建立護患信任的技巧；如何增強溝通技巧；如何改善自我控制力；出現(xiàn)物理攻擊時如何充分利用現(xiàn)有的防暴資源。該部分除講課外，提供典型的醫(yī)院暴力案例進行分析和學習。（3）暴力相關心理反應及調(diào)節(jié)方法，暴力反思過程及經(jīng)驗獲得（4 學時），主要講解暴力帶來的精神心理影響， 幫助實習護生排遣負性情緒的方法，如何獲取專業(yè)幫助，合理的發(fā)泄及疏導；在遭遇暴力事件后在哪些環(huán)節(jié)需要做分析性反思及如何總結經(jīng)驗，如何避免沉浸于負面情境之中。 培訓前1周為每位實習護生提供相關材料的講義、電子資料以及醫(yī)院暴力相關開放性問題， 告知其課前預習，課堂講課過程中鼓勵實習護生積極發(fā)言，并對開放性問題進行討論總結。理論教學由經(jīng)統(tǒng)一培訓的高年資責任組長或護士長共4 名擔任，其中本科學歷2 名、碩士2 名，均為中級及以上職稱，臨床工作年限≥10 年。

1.2.2 觀察組 在完成對照組的培訓外，加入標準化病人模擬。 （1）標準化病人招募與培訓：面向醫(yī)院臨床護士招募志愿者，要求工作≥3 年，經(jīng)歷過工作場所語言暴力，有一定的表演能力、溝通能力和應變能力。標準化病人均已接受關于攻擊周期知識的培訓，掌握該周期的觸發(fā)、升級、危機、復蘇和危機后抑郁5 個階段特點，同時在模擬期間各個周期內(nèi)顯示特征性的行為。根據(jù)標準化病人腳本進行反復訓練， 最終選擇5 名標準化病人參與本研究。（2）標準化病人腳本編寫：根據(jù)文獻復習及預調(diào)查，設置了5 個最常見導致暴力原因的標準化病人腳本背景。 ①認為實習護生技術水平差而不滿；②對手術效果未達預期而不滿意；③對術后并發(fā)癥不能理解和接受；④認為治療費用貴；⑤認為等待時間久，且護生服務態(tài)度不好。40 名實習護生以抽簽的形式選擇任意1 個場景模擬，抽到相同場景的實習護生自動組成討論組，共5 組。 （3）情景模擬：以“病人對實習護生靜脈穿刺技術不滿意” 腳本為例進行說明。 標準化病人模擬的“病人”認為實習護生技術水平低而不愿護生為其進行靜脈穿刺操作，并對護生進行了言語攻擊。 該“病人”既往進行了多次手術，有情緒低落和煩躁等異常表現(xiàn)，曾有不配合治療、口頭抱怨和言語攻擊歷史。 在即將接受實習護生靜脈穿刺時，標準化病人表現(xiàn)出拒絕實習護生進行護理操作的眼神、動作或者暗示，例如不正視實習護生，或表達“你是不是實習生？你以前有打過針沒有？ ”；升級到激動，言語挑釁、攻擊，例如“哪有你這樣的！打不好要你負責！”；進一步升級到行為咄咄逼人， 步步靠近甚至出現(xiàn)軀體攻擊的可能性，例如“你怎么回事？ 你把我戳痛了”，然后推開旁邊的治療盤，呵斥道“你們都拿我當試驗品，手術把我做不好，針也不會打，你別弄了，出去！”；而后逐漸復蘇，但仍碎碎念念、不饒不休。 觀察組每位實習護生均進行1 次模擬護理操作， 未被告知標準化病人的可能行為，但告知該“病人”病史、可能情緒和攻擊歷史。 實習護生執(zhí)行護理操作前用柔和的語氣適當介紹自己與即將進行的靜脈穿刺操作，并表達“這是我經(jīng)常做的操作，您不必太擔心，但需要您的配合”；考慮到病人病情及既往攻擊史， 要求實習護生運用溝通技能，適時解釋疾病的復雜性及可控性，恰當?shù)墓睬椴Σ∪四壳扒榫w表示理解；在覺察到攻擊跡象或產(chǎn)生攻擊時實習護生應用情緒控制技能，能夠保持冷靜， 并應用言語和非言語緩和技能使得沖突能緩和，至少不要惡化，同時可以安撫病人情緒并讓自己老師來繼續(xù)操作； 在沖突過程中注意環(huán)境內(nèi)可以利用的確保安全的條件。（4）反饋、總結、再模擬強化：模擬過程被錄像，待所有小組成員完成體驗，小組集中進行討論總結。 該過程中小組成員一起觀看錄像，標準化病人提供反饋，主持人匯報總結并肯定模擬過程中實習護生能運用技能的積極和有效方面，突出成績，同時討論本輪模擬中實習護生應對暴力時的不足和可以發(fā)展補充的干預措施。 主持人與實習護生、標準化病人互動、小組討論，通過反饋、總結歸納等方式進一步探討可能的暴力防護技能， 最后重新再進行1 次情景模擬強化應對體驗。 所有模擬結束后組織實習護生觀看教師模擬暴力應對的示范錄像。 主持人共5位， 由經(jīng)統(tǒng)一培訓的高年資責任組長或護士長擔任， 主持人統(tǒng)一指令模擬的開始與結束并主持總結匯報過程， 每位標準化病人協(xié)同1 位主持人完成1 個小組8 名實習護生的培訓，每次培訓1 名。實習護生按抽簽選擇模擬，每周1 次，共2 次，每次模擬及匯報討論為4 學時，共8 學時。

1.3 評價指標 采用陸冬燕等[11]2018 年編制的“實習護生工作場所暴力管理能力評價指標體系”，內(nèi)容效度指數(shù)為0.843。 調(diào)查開始前便利抽取15 名實習護生進行預調(diào)查， 測得Cronbach α 系數(shù)為0.887。 該體系包括暴力縮減能力、暴力預備能力、暴力反應能力和暴力恢復能力4 個部分。 其中暴力縮減能力評價表包括暴力認知（5 個條目），暴力管理態(tài)度（5 個條目），法律意識（4 個條目），護患溝通能力（5 個條目），共4 個維度19 個條目；暴力預備能力評價表包括利用醫(yī)院暴力防護措施的能力（4 個條目），風險評估能力（4 個條目），團隊協(xié)作能力（3 個條目），更新知識能力（3 個條目），共4 個維度14 個條目； 暴力反應能力評價表包括暴力控制能力（3 個條目），防御脫險能力（5 個條目），共2 個維度8 個條目；暴力恢復能力包括事后處理能力 （3 個條目）， 心理調(diào)節(jié)能力 （5 個條目），反思總結能力（3 個條目），共3 個維度11 個條目。均采用Likert 5 級計分法，從完全不可以～完全可以分別賦值1～5 分。 得分越高，說明實習護生暴力應對能力越強。

1.4 資料收集方法 所有參與研究的實習護生在干預前、干預末填寫調(diào)查問卷，填寫前均采用統(tǒng)一指導語解釋本次調(diào)查的目的、意義及填寫要求，獲得知情同意后發(fā)放問卷。 所有問卷均當場發(fā)放并當場回收。 共發(fā)放調(diào)查問卷80 份，回收有效問卷80 份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗。 當P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預前，2 組本科實習護生的工作場所暴力管理能力評價指標各維度得分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預末，2 組本科實習護生護患溝通能力維度、風險評估能力維度、團隊協(xié)作能力維度、更新知識能力維度、暴力控制能力維度、防御脫險能力維度、事后處理能力維度、心理調(diào)節(jié)能力維度及反思總結能力維度得分比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組得分高于對照組。見表2。

表2 干預前、干預末2 組本科實習護生工作場所暴力管理能力評價指標得分的比較（±S，分）

表2 干預前、干預末2 組本科實習護生工作場所暴力管理能力評價指標得分的比較（±S，分）

組別 n 暴力認知 法律意識 護患溝通能力 風險評估能力 團隊協(xié)作能力暴力管理態(tài)度醫(yī)院暴力防護措施利用能力干預前觀察組對照組40 40 t P 13.25±2.47 12.97±2.62 0.492 0.624 12.46±1.91 11.88±1.82 0.908 0.168 10.86±1.58 11.21±1.73 0.948 0.348 15.27±2.83 14.82±2.54 0.748 0.456 14.28±2.16 13.93±1.87 0.775 0.441 13.19±2.22 13.57±2.67 0.692 0.491 10.82±1.42 11.21±1.38 1.246 0.217干預末觀察組對照組40 40 t P 22.85±2.46 21.94±2.81 1.456 0.149 23.12±2.37 22.86±2.04 0.526 0.601 17.98±2.26 17.43±2.59 1.012 0.315 23.64±2.84 18.21±2.77 8.657＜0.001 18.97±2.01 18.64±1.87 0.760 0.449 19.21±1.24 15.71±1.69 10.560＜0.001 14.61±1.26 12.01±1.37 8.835＜0.001組別干預前觀察組對照組n 更新知識能力暴力控制能力防御脫險能力事后處理能力心理調(diào)節(jié)能力反思總結能力40 40 t P 10.24±1.18 9.78±1.36 1.616 0.110 8.74±1.64 8.58±1.01 0.525 0.601 12.57±2.12 13.14±2.28 1.158 0.250 8.17±1.69 7.94±1.35 0.673 0.503 12.08±2.54 13.07±2.64 1.709 0.091 8.29±1.45 8.76±1.34 1.506 0.136干預末觀察組對照組40 40 t P 14.42±1.27 12.88±1.64 4.696＜0.001 14.16±1.92 11.78±2.03 5.387＜0.001 23.89±2.73 19.45±2.69 7.327＜0.001 14.09±1.27 11.45±1.33 9.079＜0.001 23.94±2.63 18.76±2.04 9.843＜0.001 14.33±1.17 11.24±1.26 11.366＜0.001

3 討論

3.1 標準化病人模擬干預可提高本科實習護生的護患溝通能力 護患溝通能力是護患雙方為了更好地滿足病人健康需要而促成的一種交流能力， 良好的護患溝通是保障護理質量、 改善護患關系的重要基礎。國內(nèi)外研究均顯示，溝通不良是導致實習護生遭受醫(yī)院暴力的主要原因之一[12-15]。 本研究結果顯示，觀察組本科實習護生的暴力縮減能力方面， 其護患溝通能力維度得分高于對照組（P＜0.05）；與郭小蘭等[13]、曾琴等[14]及張金峰等[15]的研究結果類似。 究其原因， 雖然經(jīng)過理論培訓的實習護生對護患溝通技能有所了解，但仍可能因為病人的不信任、不配合或為避免糾紛而盡量減少與病人的接觸， 導致不能真正掌握溝通技能。 而標準化病人模擬為護生提供了護患面對面交流的平臺， 為護生進入臨床與病人進行良好的溝通奠定基礎。 應用標準化病人模擬能提高護生與病人溝通的積極性和主動性， 例如溝通前的自我介紹，溝通過程中時間與節(jié)奏把握，表情自然放松，減少面對病人的陌生感和恐懼感，從而增強其自信心。 另外，本研究結果顯示，2 組本科實習護生的暴力管理態(tài)度、 暴力認知和法律意識維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明這3 方面能力的提高更依賴于基本的理論教學培訓， 與其偏重理論內(nèi)容有關；與李苗苗等[16]的結果類似。

3.2 標準化病人模擬干預可提高本科實習護生的暴力預備能力和反應能力 本研究結果顯示， 干預末除暴力防護措施利用能力維度得分外， 觀察組本科實習護生的暴力預備能力其他維度得分及暴力反應能力各維度得分均高于對照組（P＜0.05）；與李苗苗等[16]，譚初花[17]及Martinez 等[8-10]的結果類似。 究其原因，通過傳統(tǒng)講課式培訓，實習護生能夠獲得一定的理論知識儲備， 但因缺少實戰(zhàn)而對已學知識存在理解偏差。 標準化病人提供的模擬實踐彌補了這種偏差， 并且模擬后的匯報討論能夠讓實習護生進行自我反思，從而成為主動學習者[18]。 暴力預備能力和反應能力是實習護生應對醫(yī)院暴力的最主要內(nèi)容，其多個分部能力并非獨立存在， 而是針對暴力不同環(huán)節(jié)的聯(lián)合應用的綜合體現(xiàn)。 值得注意的是標準化病人模擬恰能提供多環(huán)節(jié)聯(lián)動的過程， 標準化病人的表現(xiàn)越接近真實性，培訓效果越好；實習護生在接受標準化病人模擬時可以進行多個應對技能的綜合應用，這也是傳統(tǒng)理論教學所不能達到的。 因此，標準化病人模擬可與傳統(tǒng)講課式培訓相輔相成， 促進受訓者理論與實踐經(jīng)驗的共同提高。

3.3 標準化病人模擬干預可以提高本科實習護生的暴力恢復能力 本研究結果顯示，干預末，暴力恢復能力各維度（事后處理能力、心理調(diào)節(jié)能力、反思總結能力）得分比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與屈丹等[19]及Martinez 等[8-10]的結果類似。究其原因，標準化病人模擬加強了實習護生的暴力體驗，由此引發(fā)接近于真實的心理情境，這是不能從理論教學中直接感受的。 醫(yī)院暴力具有的壓迫性或恐嚇性氣氛有時會讓實習護生應對思路中斷， 而這種獨特的氣氛可以通過標準化病人模擬再現(xiàn)。不僅如此，模擬可以根據(jù)實習護生心理承受及反應能力設置不同級別的壓迫性氣氛， 以避免其過度應激反應的出現(xiàn)， 從而循序漸進地提高實習護生的心理調(diào)節(jié)能力。 模擬后師生互動可以分享心理體驗及討論如何進行心理調(diào)節(jié)及尋求專業(yè)幫助， 有利于提高護生的反思總結能力。此外，標準化病人模擬的真實體驗感能讓實習護生切身感受到醫(yī)院暴力帶來的心理與生理負面影響， 間接提高其對醫(yī)院暴力管理的態(tài)度與積極性， 有利于進一步提高其反思總結能力和事后處理能力。

綜上所述， 本科護生的醫(yī)院暴力防護技能不僅需要通過傳統(tǒng)的理論教育獲得， 更需要通過臨床護理實踐得到進一步提高， 基于標準化病人模擬的培訓則可以為護生提供一種接近真實的臨床場景和體驗，能提高實習護生的醫(yī)院暴力應對能力?？紤]到言語暴力為實習護生面臨的主要暴力形式， 本研究中的標準化病人主要模擬了言語暴力， 這樣的研究設計可能存在一定缺陷，有待于今后進一步探討。