秦鑫鑫
(成都中醫(yī)藥大學2018 級研究生,四川 成都)
五苓散作為《傷寒論》經方,原書記載其主癥為脈浮,發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利。許多醫(yī)生只把五苓散理解為淡滲利濕劑,這無形中限制了五苓散的使用范圍。而元代兒科名醫(yī)曾世榮將五苓散靈活應用于小兒危急重癥急驚風的治療,利水瀉心火,“能四時而用之”。急驚風是小兒常見的危急重癥,5%~6%的小兒曾有過一次或多次發(fā)病。相比常用的羚角鉤藤湯,五苓散的使用可謂另辟蹊徑,殊途同歸,可供臨床醫(yī)生參考。下面將主要從病因病機、治療體系、藥物組成三方面進行分析。
急驚風是小兒常見的一種危急重癥。自北宋《太平圣惠方》立驚風名,至錢乙將其分為急慢驚風兩種,治療多用金石朱砂等重墜竄烈之品以除其痰熱;閆孝忠對此進行補充,提出了金石類藥的使用局限,確立了定搐治熱、下痰安神的治法;陳文中歸納了急驚風源于熱極生風、外感生風、痰壅作搐,用藥“當去痰涎”[1]……曾世榮繼承前人思想,臨床實際論證,對急驚風有獨到的見解和經驗,不僅提出“熱、痰、驚、風”四證[2],更首創(chuàng)將五苓散用于治療小兒驚風,多獲奇效。
急驚風之邪陷心肝證,常規(guī)選方羚角鉤藤湯出自清代俞根初《通俗傷寒論》,曾世榮首創(chuàng)選方五苓散出自東漢張仲景《傷寒論》。五苓散,臨床多視作淡滲利濕劑,對其能應用于急驚風知之甚少。事實上,經方適應證多變,而臨床研究有限,以下擬從對此新式用藥思路進行機理探討,為臨床治療小兒危急重癥急驚風提供新思路。
小兒之體為稚陰稚陽,形氣未充,肌膚薄弱,腠理不密,衛(wèi)外不固,外邪由表入里,從陽化熱,痰熱擾動肝風;或內傷飲食,辛辣炙煿,則“郁蒸邪熱”[2],內陷心肝,擾亂神明;加之暴受驚恐,心神不能守舍,痰涎上壅,引動肝風,則發(fā)急驚風[3]。
急驚風病位主歸心、肝二臟。從五行角度來看,傳變和制衡過程就能得到很好的解釋。邪郁生熱,內陷厥陰,“心有熱而肝有風”,心為陽中之陽,主火;肝為陰中之陽,主風——風火均屬陽。五行之中木生火,肝生心,風主乎動,火得風則煙焰起,風盛則火盛,即“二陽相鼓,風火相搏”。肝藏魂,心藏神,因熱則神魂易動,故發(fā)驚也。
愚觀曾世榮所言,急驚因小兒乃純陽之體,六氣易從火化,感受諸邪,邪郁生熱,熱極生風,火甚煉痰,風火相煽,引動肝風而成,恰中“熱、痰、驚、風”四大主證。
曾世榮不僅提出了急驚風“熱、痰、驚、風”四證,相應的處方用藥思路也頗有創(chuàng)見,以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、息風為主。每多以五苓散為主方,配伍黃芩、甘草、辰砂、薄荷來治療。
驚風作為古代“兒科四大證”之一,屬于危急重癥,曾世榮以五苓散治療急驚風,在當時沒有羚角鉤藤湯的情況下,仍具備顯著的療效,其中的機理值得探究學習[4]。下為筆者對五苓散在急驚風一病中用藥思路之拙見。
急驚風的顯著表現之一是熱,即出現高熱,乃由“熱積于心傳于肝”所致,治療當先清熱。
劉元素《河間六書》中提到急驚風的機理為“心火暴甚而制金不能平木”,根據五行學說,清熱的關鍵在于佐金平木——火克金,土生金,亢則害,承乃制,瀉火、培土可強金、清熱[5]。
“小腸利而心氣通”,五苓散內有澤瀉、茯苓、豬苓可利小便,心與小腸為表里,小腸流利,心氣自通,心火得泄?,F代研究表明,它們含有四環(huán)三萜類成分,其利尿機制是通過競爭醛固酮受體來抑制腎小管不同部位的重吸收,從而增加排尿量[6]。下焦得通,則熱隨小便而解,心火得瀉,水火既濟。兼配伍辰砂、黃芩、甘草清熱,以增其效。白術補氣健脾、茯苓滲濕健脾,共達培土生金之功。諸藥合用,可清熱、瀉火、培土而奏佐金平木之功。
急驚風的顯著表現之二是熱甚煉痰,出現喉間痰鳴,痰火相結,治療需結合豁痰?!捌樯抵础?,前文已提到,在治療過程中,白術補氣、茯苓滲濕,有助于豁痰清熱,培土生金。現代藥理研究表明,白術和茯苓具有調節(jié)胃腸功能,健脾利尿,除濕化痰[6]。而金石重墜之品辰砂一味的運用,力量精簡,中病即止,良好地除其痰熱,又不至于耗傷精氣,即“僅去痰即止,蓋腸胃易傷[7]”。
在急驚風平穩(wěn)后的調理階段,亦需服豁痰藥,防成頑疾,“輕者投半夏丸,重者下水晶丹”[8]。由此,前期豁痰藥的引入能起到既病防變的成效,有益于后期治療。
急驚風的顯著表現之三是驚,出現神昏,驚厥,治療應注重鎮(zhèn)驚。
曾世榮認為急驚風不可一律用峻藥定驚,“遽然全用金石、腦、麝、蜈、蠶、蛇、蝎大寒搜風等劑投之,耗傷真氣”[2],小兒為稚陰稚陽之體,氣血未定,易寒易熱,心肝常有余而肺脾腎常不足,故鎮(zhèn)驚用藥需求“柔潤”。
“內有茯苓寧心神”,五苓散中茯苓不僅利水而瀉心火,更具備寧心安神之效,現代已有研究表明茯苓拆分組分中的醋酸乙酯組分、石油醚組分即多糖組分具有鎮(zhèn)靜作用[9]。兼加辰砂鎮(zhèn)心安神,藥輕力全,正中小兒生理特點,用之不致“耗傷精氣”。
急驚風的顯著表現之四是風,出現抽搐,治療應注重息風?!饵S帝內經》曰“諸暴強直,皆屬于風”,且“心主乎神,獨不受搐,遇有驚則發(fā)熱,熱極生風,故能成搐”。
文獻中記載“木得桂而枯”[10],指在自然中,樹木一旦種植于桂樹旁便會枯死,其原理值得探討。桂枝“味辛屬金,善平肝木,治肝氣橫恣多怒”,在這里具有平肝熄風之功。具體來說,桂枝因辛熱之性入肝經以補肝陽,能入血分而暢血行,能較強地疏導肝氣,從而具有平肝作用;同時,桂枝能平復陰寒上沖之氣,善平肝木之陰邪,與羚角鉤藤湯中藥物的平肝潛陽、鎮(zhèn)肝作用不同。兼加薄荷祛風疏肝,共達熄風之效。
在小兒危急重癥急驚風的治療上,羚角鉤藤湯和五苓散在治療思路上有一定的相似度,而在具體用藥上卻思維迥異。活用經方,要求合理聯想和大膽假設,其辨證思路應基于臨床癥狀及用藥思路的內在聯系,而不局限于單味藥物的功效。下面將兩方具體用藥思路進行對比分析[11]。
羚角鉤藤湯 五苓散加味清熱 羚角,鉤藤+桑葉, 豬苓,茯苓,澤瀉+黃芩,菊花 辰砂,甘草豁痰 川貝母,鮮竹茹 白術,茯苓+辰砂鎮(zhèn)驚 茯神 茯苓+辰砂息風 羚角,鉤藤+生地,白芍 肉桂+薄荷
由上表可見,羚角鉤藤湯涼肝熄風,增液舒筋,驚風得愈;五苓散利水瀉火,水火既濟,則驚自止。這種新式用藥思路可以為臨床治療提供新的方向,供臨床醫(yī)生參考[12]。
驚風一癥,自古以來就是兒科爭論最多的學術問題之一。從醫(yī)學文獻的記載來看,歷代醫(yī)家對驚風的論述甚多,形成了“百家爭鳴、百花齊放”的局面,但是在分清病因、輕重深淺、虛實的前提下,施以不同的治療法則和藥物,也能取得一定的療效。其中元代曾世榮在繼承前人的基礎上,結合自身臨床經驗,對小兒急驚風提出了獨到的見解,認為急驚風病變重在心肝,治療上善活用五苓散,亦取得良好的成效。雖然因當時醫(yī)家對于急驚風的認識較為局限,五苓散不如目前主流選方羚角鉤藤湯效專力全,但曾氏勇于打破陳說,活化經方,收效甚捷?;诖藸?,筆者提煉出曾世榮的治療思想,通過以上闡述,力求不使經方式微,為臨床診治急驚風提供新式用藥思路。