管昱鑫，李慧，曹得勝

(青海省中醫(yī)院急診科，青海 西寧)

0 引言

鑒于近年來國內(nèi)應(yīng)用無創(chuàng)通氣搶救危重患者效果顯著，且無創(chuàng)通氣創(chuàng)傷小，操作護(hù)理相對方便，已在臨床廣泛應(yīng)用。然而，在使用過程中容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，其中腹脹最為突出，發(fā)生率約為21-46%[1]。腹脹引起膈肌上移，影響呼吸，通氣量下降，因而會加重缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致機(jī)械通氣時間的延長及住院費用的增加。本研究主要觀察了中藥(加味大承氣湯)灌腸及無創(chuàng)通氣治療AECOPD 合并II 型呼吸衰竭患者的療效，對無創(chuàng)通氣患者并發(fā)癥的作用，取得了確切療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62 例為2016 年10 月至2018 年2 月在本院ICU 住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD 呼吸衰竭患者。62 例患者按入院先后順序數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，其中治療組34 例，對照組28 例。治療組34 例，男18 例，女16 例，平均(56.6±7.8)歲，平均病程11.2±4.3年；對照組28 例，男15 例，女13 例，平均(57.2±8.1)歲，平均病程11.1±4.2 年。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的“慢性阻塞性肺疾病臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2007 年修訂)”[2]關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。II 型呼衰按入院當(dāng)天患者的血氣分析，符合動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg，伴有或不伴有動脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mmHg。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，屬肺脹痰熱壅肺型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情屬急性加重期；(2)符合呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)深昏迷患者，不能配合患者；(2)氣胸；(3)面部創(chuàng)傷或畸形；(4)吸氣壓力較高，大于25cmH2o；(5)疾病加重，需有創(chuàng)通氣患者；(6)氣道分泌物多，排痰能力障礙；(7)血流動力學(xué)不穩(wěn)定和多臟器功能損害患者；(8)胃腸道損害患者。

1.4 治療方法

兩組患者均使用PHILIPS V60 無創(chuàng)呼吸機(jī)，吸氣正壓(IPAP)10-20cmH2o，呼氣正壓(EPAP)0-6cmH2o，具體視經(jīng)皮血氧飽和度或血氣分析結(jié)果調(diào)整，每天通氣時間根據(jù)患者病情而定，一般6-24h，通氣期間取半臥位或坐位。對照組予以抗感染、抗炎、解痙平喘、化痰常規(guī)治療，并指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化食物，并協(xié)助患者兩小時翻身一次。

治療組在以上治療基礎(chǔ)上，予加味大承氣湯灌腸(柴胡10g、大黃10g(后下)、黃芩10g、厚樸15g、枳實15g)。隨癥加減：氣虛加黃芪30g，腹脹較甚者加香附10g，血瘀者加桃仁、紅花各10g，津虧加生地20g。藥物由本院煎藥室煎藥。每次取汁200mL，灌腸前加熱至37℃左右，予保留灌腸，一日一次，療程3～7 天。視患者的治療反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整劑量及療程，如出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹瀉癥狀則予及時調(diào)整劑量或結(jié)束療程。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)①血氣指標(biāo)： 分別于治療前后抽取動脈血，用床旁血氣分析儀(雅培i-STAT300)，檢測PO2、PCO2、SaO2。②計算兩組最高壓力支持(pressure support，PS) 、最高呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP) 、平均使用無創(chuàng)通氣時間；③治療前、治療72h 后，分別測量記錄患者的臍周腹圍，收集并記錄患者每天的排便量。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理和分析。組間比較計量資料采用t 檢驗，計量數(shù)據(jù)用表示，P＜0.05 時具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血氣指標(biāo)比較

2 組治療后SaO2、PO2、PCO2均較治療前明顯改善(P＜0.05)，且治療組SaO2、PO2、均明顯高于對照組(P＜0.05)，PCO2明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后通氣指標(biāo)比較

表1 治療前后2 組患者血氣指標(biāo)比較

治療組可有效的降低無創(chuàng)通氣過程中的最高PS 和PEEP，減少無創(chuàng)機(jī)械通氣時間，并優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組PS 、PEEP 及使用無創(chuàng)通氣時間比較

表2 兩組PS 、PEEP 及使用無創(chuàng)通氣時間比較

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) (最cm高H2 PoS)最(c高mH P 2 EoE)P時無間創(chuàng)通(天氣)治療組 34 13.44±1.39* 4.51±0.52* 7.38±1.59*對照組 28 14.57±1.45 5.58±0.54 10.86±1.90

2.3 兩組治療前后腹圍、排便量比較

表3 兩組腹圍、排便量比較

表3 兩組腹圍、排便量比較

組別 腹圍(cm) 排便量(mL)治療前 治療72h 后 治療前 治療72h 后治療組 115.24+7.80 106.94+6.70* 182.50+55.44 234.26+38.00*對照組 113.50+8.23 110.04+7.08 185.0+49.55 200.71+46.18

治療前、治療72h 后，分別測量記錄患者的臍周腹圍，收集并記錄患者每天的排便量。見表3。

病人排尿后平臥，以臍部未水平，測量1 周腹圍，每次排便于一次性尿墊上并稱重記錄，每24h 計算患者一天的排便量。

治療組治療后減少腹圍方面及排便量方便較治療前明顯改善，與對照組相比明顯改善，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

慢性阻塞性肺病是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性消耗性疾病，病情反復(fù)發(fā)作，重者見呼吸功能障礙，長期處于缺氧、應(yīng)激的狀態(tài)，造成胃黏膜屏障受損，腸道菌群失調(diào)、移位，致使消化吸收功能紊亂，多數(shù)患者會合并營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致住院頻率、病死率均升高[4]。

張奇男[5]認(rèn)為慢阻肺急性加重期，邪熱壅肺，熱邪內(nèi)熾，可消灼津液致胃腸熱盛，根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論，臟病傳腑，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，濁氣上熏，易蒙蔽清竅，使病情惡化。臨床上除咳痰喘外，還可見惡心、納呆、腹脹、便秘，舌紅，苔黃厚膩等，運用中藥灌腸攻下大便，腑氣下降，肺之氣機(jī)恢復(fù)通暢，咳喘諸癥隨之緩解。曹玉山[6]指出“腑氣不通則肺氣壅”，對肺系病變務(wù)必要使腑氣通暢，需依據(jù)病情選用大黃、桃仁通腑泄?jié)幔宸螣?。總的來說，“肺病治腸”應(yīng)用于慢阻肺急性加重期有一定的理論和依據(jù)。中藥灌腸，藥物直接經(jīng)直腸吸收入血，可提高生物利用度，不經(jīng)胃腸，可減輕藥物刺激，有效改善腸道循環(huán)[7]。我科采用加味大承氣湯灌腸改善患者無創(chuàng)通氣腹脹、噯氣等并發(fā)癥的發(fā)生，并可使肺氣宣發(fā)，咳喘緩解。方中大黃攻積導(dǎo)滯，使肺熱從大腸解泄；枳實辛開苦降，消積導(dǎo)滯；厚樸行氣、燥濕除滿、降逆平喘；柴胡、黃芩內(nèi)瀉熱結(jié)之效。全方共奏瀉肺平喘、行氣通腑之功。

綜上所述，中藥(加味大承氣湯)灌腸及無創(chuàng)通氣治療AECOPD 合并II 型呼吸衰竭臨床效果顯著，可改善肺功能，明顯減輕腹脹癥狀，減少通氣時間，且操作簡便，提高醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力，值得臨床推廣。