郭洋洋，李琰，趙亮

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院，河南 開封)

0 引言

消化道最常見的間葉源性腫瘤是胃腸間質(zhì)瘤(GIST)，臨床表現(xiàn)無特異性，病程長短不一，短則數(shù)天，長則20 余年。影像學(xué)檢查可以提供正確的術(shù)前診斷以及重要的術(shù)后療效評(píng)價(jià)。筆者回顧性分析我院收治的16 例經(jīng)病理證實(shí)的胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)的臨床及影像資料，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選擇我院2014 年6 月至2016 年9 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GIST 患者16 例，女性4 例，男性12 例。年齡37-87 歲，平均年齡61.25 歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊與腹脹，其中兩例出現(xiàn)小腸梗阻癥狀。

1.2 檢查方法

CT 掃描使用美國GE Light Speed 64 排VCT。管電壓120KV，管電流320mA，層厚5mm，層間距5mm，后重建薄層0.625mm。窗寬：400，窗位：40。檢查前半小時(shí)病人喝清水約1000mL 或0.5%稀釋造影劑。常規(guī)仰臥位掃描，掃描范圍參考超聲結(jié)果，增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘正中靜脈按劑量1.5ML/KG 注入碘海醇，注射速度為4-5mL/s，因我們采用小峰值測(cè)定法，各個(gè)患者動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期時(shí)間不同。

1.3 圖像分析

所有患者的CT 圖像由兩名影像專業(yè)主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師單獨(dú)閱讀，結(jié)果以獲得一致的意見為準(zhǔn)，少數(shù)意見不一致的，匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生一塊討論后統(tǒng)一意見。主要是從腫瘤的大小，邊界，生長方式，是否有出血、鈣化、囊變及壞死，強(qiáng)化程度、病灶周圍是否有淋巴結(jié)來判斷腫瘤的性質(zhì)。

1.4 病理診斷

所有患者經(jīng)病理學(xué)診斷并確診，并參照美國國立衛(wèi)生研究院(national institutes of health， NIH) 2008 年標(biāo)準(zhǔn)分為極低度、低度、中度、高度四個(gè)危險(xiǎn)程度。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位

對(duì)于本組16 例病例，病變均為單發(fā)。發(fā)生于胃部9 例，小腸5 例，后腹膜1 例，乙狀結(jié)腸1 例。腫瘤直徑為2-10cm。2 例合并有小腸梗阻。本組病例中發(fā)生于胃的腫瘤占56.2%，明顯高于其他部位，按照發(fā)病率來說，符合胃部發(fā)病率特點(diǎn)。

2.2 CT 表現(xiàn)

常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描16 例病例均為單發(fā)。8 例為邊緣光滑，圓形或類圓形、密度均勻腫塊，8 例腫塊密度不均勻，其內(nèi)見大小不等、形態(tài)不一低密度囊變或壞死區(qū)，可見鈣化灶者3 例；增強(qiáng)掃描：呈均勻強(qiáng)化者占7 例，不均勻強(qiáng)化改變者占9 例，動(dòng)脈期至門脈期病灶表現(xiàn)程度不一的漸進(jìn)性強(qiáng)化改變，腫瘤的實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化靜脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯[1-4]。部分腫瘤旁可見排列成簇狀或線狀增強(qiáng)的細(xì)小血管。這一強(qiáng)化特點(diǎn)是GIST 的特征表現(xiàn)之一，但無特異性[5]。腫瘤大小2-10cm 不等，平均直徑4.9cm。

2.3 GIST 的病理表現(xiàn)

16 例患者病理危險(xiǎn)度分類，極低危險(xiǎn)度3 例，低度危險(xiǎn)度4例，中度危險(xiǎn)度3 例，高度危險(xiǎn)度6 例。免疫組化：CD117 陽性率為87.5%(14/16)，CD34 陽性率為81.2%(13/16)。

3 討論

GIST 是多見于中老年人消化道最常見的間葉性腫瘤，最多發(fā)生于胃部與小腸部[5-7]，胃底、體部是其好發(fā)部位，本組16 例病例，病變均為單發(fā)。發(fā)生于胃部9 例，小腸5 例，后腹膜1 例，乙狀結(jié)腸1 例，胃部發(fā)病率56.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。中位年齡50-60 歲，本組平均年齡61.25 歲，與文獻(xiàn)基本相符。依據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)，在組織學(xué)上通常將GIST 分為梭形細(xì)胞型(70%)、上皮樣細(xì)胞型(20%)和梭形細(xì)胞一上皮樣細(xì)胞混合型(10%)三大類[8]。GIST 臨床癥狀與體征多樣，不典型，容易與一些常見消化道疾病相混淆，誤診率較高。臨床上可出現(xiàn)腹脹、腹痛、便血、黑便等癥狀，但均無特異性。

3.1 GIST 的CT 特點(diǎn)

圖1 與2 病理為極低危險(xiǎn)度GIST:小腸腫塊,境界清晰,大小約79mm×63mm×75mm,密度尚均勻,平掃CT 值約41HU,增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化,CT 值約53HU, 圖3-4 病理為低危險(xiǎn)度GIST:左中腹腔可見一大小約85mm×32mm×70mm 的腫塊影,淺分葉狀,與小腸界限不清,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化,病理證實(shí)為十二指腸腔外GIST 圖5-6 病理為中危險(xiǎn)度GIST：胃大彎側(cè)腫塊,邊界清晰,密度尚均勻,病灶內(nèi)結(jié)節(jié)狀鈣化灶，病灶向腔外生長，大小約79mm×90mm×53mm，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化,病理為胃腔外GIST。圖7-12 病理為高危險(xiǎn)度GIST:圖7-12 病灶邊界不清，相鄰腸壁顯示增厚，病灶內(nèi)可見典型的“Torri-celli-Bernoulli”征，病灶長軸偉100mm，平掃時(shí)CT 值約41Hu，增強(qiáng)時(shí)病灶呈高度強(qiáng)化，動(dòng)脈期與門脈期CT 值分別約120H、96Hu，病灶內(nèi)可見片狀壞死區(qū)；圖9-12 兩個(gè)病灶內(nèi)可見大片狀壞死區(qū)，病灶程淺分葉，并可見結(jié)節(jié)狀鈣化灶，增強(qiáng)后病灶呈不均勻輕度強(qiáng)化臨近腸管壁顯示增厚，病理證實(shí)為高危險(xiǎn)度GIST。

胃腸間質(zhì)瘤的CT 表現(xiàn)有一定特征性，體積小的病灶大多邊界清楚，密度均勻，中等均勻強(qiáng)化，腫塊呈類圓形，向腔內(nèi)或腔外生長為主；體積較大的病灶形態(tài)不規(guī)則，多見壞死囊變，呈明顯不均勻強(qiáng)化，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)明顯擠壓[9-10]；腹部腫瘤CT 診斷主要以解剖位置、腫瘤增強(qiáng)掃描征象；86%的GIST 向腔外生長的腫塊為主，一般不侵及系膜，定位結(jié)合其他影像手段。部分腫瘤旁可見排列成簇狀或線狀增強(qiáng)的細(xì)小血管，但無特異性[11-13]。本組研究中，16例病灶均行平掃加增強(qiáng)掃描，均為單發(fā)，8 例為邊緣光滑，圓形或類圓形、密度均勻腫塊，8 例腫塊密度不均勻，其內(nèi)見大小不等、形態(tài)不一低密度囊變或壞死區(qū)，可見鈣化灶者3 例；增強(qiáng)掃描：呈均勻強(qiáng)化者占7 例，不均勻強(qiáng)化改變者占9 例，動(dòng)脈期至門脈期病灶表現(xiàn)程度不一的漸進(jìn)性強(qiáng)化改變，腫瘤的實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化靜脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯。部分腫瘤旁可見排列成簇狀或線狀增強(qiáng)的細(xì)小血管。這一強(qiáng)化特點(diǎn)是GIST 的特征表現(xiàn)之一，但無特異性。 但此組病例中出現(xiàn)2 例小腸不完全性梗阻。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胃腸間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)于肝臟、系膜、肺等[9]。本組病例中有1 例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。有學(xué)者[10,14]報(bào)道，腫塊越大、輪廓越不清、密度越不均勻，腫瘤惡性程度越高，低度惡性的腫瘤輪廓比較清晰，惡性程度越高，腫塊分葉越常見，另外，跨壁生長的腫瘤，惡性程度越高。本組高危險(xiǎn)度6 例，出現(xiàn)邊緣不規(guī)則伴壞死8 例。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)腫瘤內(nèi)部壞死、囊變、破潰，與空腔臟器相通，空氣進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，表現(xiàn)為“Torri-celli-Bernoulli” 征時(shí)，是診斷胃腸間質(zhì)瘤的可靠征象[15]。

3.2 鑒別診斷

GIST 應(yīng)與胃癌、小腸癌、淋巴瘤、神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤及平滑肌肉瘤等鑒別。(1)胃癌主要好發(fā)于胃體及胃竇[16]，惡性程度高，呈浸潤性生長，起自黏膜上皮，可形成腫塊或淺、大的潰瘍，胃壁明顯增厚，黏膜破壞，在CT 容易觀察到，少數(shù)胃癌表現(xiàn)為腔內(nèi)外生長的腫塊，多伴有鄰近胃壁的增厚和(或)漿膜面的浸潤；主要鑒別點(diǎn)為增強(qiáng)檢查后胃黏膜是否完整，胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式；(2)淋巴瘤[17]：以非霍奇金淋巴瘤居多，起自黏膜下層，CT表現(xiàn)為胃腸道壁壞死、囊變較少見，出現(xiàn)胃腸道壁程度重、密度較均勻的彌漫、廣泛增厚，并常合并腹膜后淋巴結(jié)腫大與脾臟浸潤，小腸淋巴瘤還可引起腸系膜浸潤；增強(qiáng)掃描胃淋巴瘤常呈均勻強(qiáng)化，與肌肉強(qiáng)化程度相似，因?yàn)楣鼙诘膹V泛水腫及腫瘤在壁內(nèi)廣泛侵犯，所以少數(shù)呈軌道狀強(qiáng)化；腸道淋巴瘤增強(qiáng)表現(xiàn)為輕度的環(huán)形強(qiáng)化，且增厚胃壁及腸壁柔軟度好，一般不引起梗阻癥狀，本組一升結(jié)腸間質(zhì)瘤呈環(huán)形浸潤性生長，但病灶出現(xiàn)壞死較多，與淋巴瘤鑒別不難；(3)胃腸神經(jīng)鞘瘤(GIS)：是一種良性腫瘤，傾向于較均質(zhì)，強(qiáng)化較均勻，囊變壞死較少見[18]，腫瘤周圍淋巴結(jié)多見，GIST具備惡性的腫瘤的特征，如血供相對(duì)豐富、生長速度較快、體積較大，易出現(xiàn)壞死和囊變等[19]；(4)胃腸間質(zhì)瘤與胃腸道發(fā)生的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤CT 表現(xiàn)相似，較難鑒別，需有病理及免疫組化結(jié)果才能確診，但后兩者發(fā)生率低于胃腸間質(zhì)瘤。

綜上所述，胃腸間質(zhì)瘤的CT 表現(xiàn)具有一定的特征性，在CT上能清晰顯示腫瘤大小、部位、邊緣、強(qiáng)化程度、壞死及生長情況，特別是運(yùn)用MPR 重建技術(shù)更有利于顯示腫瘤的形態(tài)及與周圍組織的毗鄰關(guān)系。GIST 呈膨脹式生長，大部分向腔外生長，密度較均勻，常較少引起梗阻，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。