蔣娟，石遠濱

(重慶市第九人民醫(yī)院兒童呼吸科，重慶)

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，嚴重威脅兒童健康。盡管社會經濟的提高、肺炎疫苗的接種、治療策略的改善明顯降低了兒童肺炎的發(fā)生率，但其依舊是兒童死亡的最主要病因。據(jù)統(tǒng)計，每年全球約100 萬兒童死于肺炎，占5 歲以下兒童總死亡人數(shù)的15%左右[1]。有研究顯示，細菌性病原與CAP 的發(fā)病率和病死率的增加密切相關[2-4]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，肺炎病原譜可隨季節(jié)、地域、患兒年齡、病情嚴重程度、入院標準、實驗室診斷標準的變化而發(fā)生變遷[5]，使得正確判斷病原的難度增加。而且兒童呼吸道感染標本采集較為困難，尤其是下呼吸道標本的獲取更是基層兒科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)，也影響兒童呼吸道感染病原學診斷。同時，由于抗生素的濫用，細菌耐藥情況也日趨嚴重[6]。因此，在兒童肺炎的治療過程中細菌病原譜的合理推測對合理使用抗菌藥物、降低細菌耐藥性具有重要的臨床意義。為了解本地區(qū)CAP 患兒的細菌病原分布特點及提高抗生素療效，本研究監(jiān)測了2018 年在我院住院治療的1246 例CAP 患兒病原菌分布及細菌耐藥情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018 年1 月至2018 年12 月于重慶市第九人民醫(yī)院兒科就診的1246 例CAP 患兒住院資料，其中男667 例，女579 例；年齡29 天～14 歲，中位年齡14 月；年齡分布：29 天～1 歲(嬰兒組)535 例(42.94%)，1 歲～3 歲(幼兒組)393 例(31.54%)，3 歲～6歲(學齡前期組)229 例(18.38%)，≥6 歲(學齡期組)89 例(7.14%)；季節(jié)分布：春季(3～5 月份)300 例(24.08%)，夏季(6～8 月份)173例(13.88%)，秋 季(9～11 月 份)271 例(21.75%)，冬 季(12～2 月份)502 例(40.29%)。

納入患兒均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》(2019 年版)制定的CAP 診斷標準[7]。排除標準：①新生兒；②院內獲得性肺炎患兒；③肺結核、非感染性肺炎患兒；④免疫功能缺陷者和長期使用免疫抑制劑患兒。該研究經醫(yī)院倫理委員會審查和批準。由于這是一項回顧性研究，因此不受知情同意的限制。

1.2 研究方法

1.2.1 痰液采集

入選患兒入院24h 內、使用抗生素前，予生理鹽水清洗口腔后用一次性吸痰管負壓吸取氣道深部痰液(經鼻插入約8～12cm)。合格痰液標本：白細胞＞25 個/低倍視野(×100 倍)，鱗狀上皮細胞＜10 個/低倍視野(×100 倍)或白細胞/鱗狀上皮細胞≥10[8]。

1.2.2 細菌培養(yǎng)

將痰液標本常規(guī)處理后接種于培養(yǎng)皿中，革蘭陰性桿菌35-37℃需氧培養(yǎng)18-24 小時，革蘭陽性菌35-37℃、5～10%CO2 需氧培養(yǎng)12-48 小時，使用法國梅里埃公司生產的V2 compact60 全自動微生物鑒定儀或美國BD 公司生產的phoenix100 全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進行菌種鑒定及藥敏試驗，遵循美國臨床實驗室質量標準判讀結果。

1.2.3 統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，陽性率為計數(shù)資料，比較采用檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原菌檢出情況

1246 例患兒檢出病原菌191 株，檢出率為15.33%，其中革蘭陽性菌86 株(45.02%)，革蘭陰性菌105 株(54.98%)。革蘭陽性菌中以肺炎鏈球菌(60 株，占31.41%)和金黃色葡萄球菌(25 株，占13.09%)為主；革蘭陰性菌中以流感嗜血桿菌(58 株，占30.37%)和卡他莫拉菌(24 株，占12.57%)為主。見表1。

表1 191 例兒童CAP 病原菌檢出結果及構成比[n(%)]

2.2 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況分析

檢出革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對復方新諾明、四環(huán)素、青霉素G(腦膜炎)、紅霉素耐藥率高達78%以上；金黃色葡萄球菌對氨芐西林、紅霉素有較高的耐藥性，對青霉素G 的耐藥率高達92%；但兩者對喹諾酮類藥物、利奈唑胺、萬古霉素耐藥率均為0。見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株（%）]

2.3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況分析

檢出革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌β-內酰胺酶陽性率為74.14%，對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、利福平、復方新諾明、氯霉素、四環(huán)素耐藥率高達100%；卡他莫拉菌β-內酰胺酶陽性率為58.33%，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢吡肟、亞胺培南、復方新諾明、四環(huán)素耐藥率為100%；但兩者對第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物耐藥率均為0。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株（%）]

3 討論

本研究結果顯示，CAP 患兒的細菌病原檢出率為15.33%，較國內相關文獻報道的25%～36%明顯降低[9-11]，分析原因可能與患兒所處地區(qū)、病情嚴重度、菌種類型和分布情況不同相關。本研究中檢出的細菌中主要為革蘭陰性菌，與既往報道一致[12-13]。檢出前5 位細菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷伯菌，與師紅玲等[10]報道的河南漯河地區(qū)CAP患兒細菌檢出前5 位是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎鏈球菌和肺炎克雷伯菌不同，與陸蕓蕓等[14]報道的重癥肺炎患兒細菌檢出前5 位是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌亦不同，也不同于Sterrantino C 等[15]報道的細菌性CAP 的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和大腸埃希菌，這提示CAP 細菌譜可隨時間、地域、氣候、病情嚴重程度等變化發(fā)生變遷。

本研究細菌藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對復方新諾明、四環(huán)素、紅霉素耐藥率高達78%以上，與景春梅等[16]研究重慶地區(qū)兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥情況大致相仿，亦與丁燕玲等[17]研究柳州地區(qū)兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥情況相仿，這提示近年來兒童感染肺炎鏈球菌耐藥情況變化不大。金黃色葡萄球菌對青霉素G 的耐藥率高達92%，對氨芐西林、紅霉素耐藥率均超過60%，與夏厚才等[18]報道兒童CAP 金黃色葡萄球菌感染的耐藥情況基本一致，因此臨床上不推薦此3 種抗菌藥物用于金黃色葡萄球菌的經驗性治療。但肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感性均為100%，提示萬古霉素、利奈唑胺為治療革蘭陽性菌的最有效抗菌藥物，與國內研究一致[16,19]。

本研究革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率高達100%，與陸蕓蕓等[14]和沙文光等[20]的研究一致，這提示氨芐西林已不能成為流感嗜血桿菌的經驗性用藥；而對氯霉素、四環(huán)素耐藥率高達100%，對頭孢呋辛中介，與金瑛等[21]的報道不同，分析原因可能與地域不同抗菌藥物選擇性壓力所致。

卡他莫拉菌耐藥的主要原因是產β 內酰胺酶，本次檢測陽性率為58.33%，明顯低于全國和廣東的報道[22,23]，提示卡他莫拉菌產β 內酰胺酶存在明顯的地區(qū)差異性。本研究顯示，卡他莫拉菌對阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素、復方新諾明耐藥率均高達100%，與張真等[24]的報道不一致，分析原因可能與納入病例數(shù)量少和地域差異有關，具體耐藥原因有待進一步分子流行病學調查。

本研究中流感嗜血桿菌對頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星100%敏感，卡他莫拉菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星100%敏感，與孫燕等[22]報道的CHINET 的研究結果相仿，說明第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物是治療流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌引發(fā)感染的有效抗菌藥物，但因氟喹諾酮類藥物影響兒童軟骨發(fā)育不良且易誘導耐藥性，所以兒科醫(yī)師通?？紤]首選第三代頭孢菌素。

綜上所述，本地區(qū)CAP 患兒的細菌病原以革蘭陰性菌為主，其中以流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌多見，而革蘭陽性菌中以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見，且不同病原菌的耐藥性存在差異。在患兒CAP 的臨床治療中應根據(jù)本地區(qū)病原菌的流行病學特點及其耐藥情況，結合臨床實際合理選擇有效的抗生素，以達到提高臨床療效、降低細菌耐藥性的目的。