劉博 肖倩

乳腺癌是危害女性健康常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國乳腺癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤患者中位居首位，其5年生存率高達(dá)82.5%[1]。其中手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段，但是由手術(shù)導(dǎo)致的乳房缺失，在一定程度上破壞了女性身體的完整性。治療過程中，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼感、乳房缺失的失控感以及化療引起的多重癥狀困擾，直接影響了患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力和生活質(zhì)量。感知控制是指患癌經(jīng)驗(yàn)與疾病控制等重要方面的態(tài)度與信念，患者所期望達(dá)成的結(jié)果并非由于外界因素決定，而是取決于自身的選擇與行為[2,3]。曾有研究表明，感知控制能力較弱的患者更傾向于采用回避、遲疑、退卻等行為方式被動(dòng)地應(yīng)對(duì)各種疾病的威脅[3]。乳腺癌患者可能表現(xiàn)為人際溝通障礙、性障礙以及自我護(hù)理動(dòng)機(jī)不足等。此外，亦有研究表明，感知控制為患者主動(dòng)調(diào)節(jié)情緒相關(guān)活動(dòng)的重要預(yù)測(cè)因子[2,4]。因此，本研究的目的是了解乳腺癌患者的感知控制水平及其影響因素，以期提高患者的感知控制能力，從而促進(jìn)身心健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象采用方便抽樣法于2018年5～10月在我院選取住院的乳腺癌患者為研究對(duì)象。根據(jù)Kendall樣本量估算法，樣本量應(yīng)為調(diào)查問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍。本次調(diào)查問卷感知控制量表共29個(gè)條目，再擴(kuò)大15%的樣本缺失率，確定本次調(diào)查的樣本量為167例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)根據(jù)病理報(bào)告診斷為乳腺癌的患者，分期Ⅰ～Ⅲ期，經(jīng)過手術(shù)治療，目前處于康復(fù)期的患者；(3)患者了解病情，意識(shí)清楚，能理解并正?；卮饐栴}。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病史等，無法正?；卮饐栴}；(2)中途退出及轉(zhuǎn)院者；(3)已發(fā)生全身轉(zhuǎn)移、接受姑息治療者。

1.3 方法

1.3.1 研究設(shè)計(jì)：本研究為橫斷面調(diào)查研究。

1.3.2 研究工具：①一般資料調(diào)查表：分別調(diào)查患者年齡、家庭人均月收入、文化程度、有無配偶、居住地等和是否新發(fā)腫瘤、病理分期、手術(shù)方式、病程等。②癌癥經(jīng)驗(yàn)與效能量表(Cancer Experience and Efficacy Scale,CEES)：該量表由Wai KH教授研制，并由譚等引入中國大陸[2]。該量表是一個(gè)適合中國癌癥患者使用的，有效的多維度評(píng)估量表，從患者、家庭、醫(yī)療水平3個(gè)方面評(píng)估患者的患癌體驗(yàn)與應(yīng)對(duì)效能。該量表分為癌癥經(jīng)驗(yàn)與癌癥效能2個(gè)部分，6個(gè)維度，共29個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法[2,3,5]，Cronbach’s a系數(shù)為0.76～0.92。③簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)：該問卷為應(yīng)對(duì)方式的自評(píng)問卷，由積極與消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度、20個(gè)條目組成。其中條目1～12對(duì)患者積極應(yīng)對(duì)進(jìn)行測(cè)量，條目13～20隊(duì)患者消極應(yīng)對(duì)進(jìn)行測(cè)量。該量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，最終結(jié)果為兩維度得分的平均分，兩部分均分高者說明個(gè)體更傾向于采用該種應(yīng)對(duì)方式。該量表總的內(nèi)部一致性信度系數(shù)α 值為0.90，其中積極應(yīng)對(duì)部分的內(nèi)部一致性信度系數(shù)α 值為0.89，消極應(yīng)對(duì)部分的內(nèi)部一致性信度系數(shù)α 值為0.78[6,7]。④社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)：該量表是由肖于1994年設(shè)計(jì)和編制[8]，并對(duì)主觀支持、客觀支持及對(duì)社會(huì)利用度三個(gè)維度進(jìn)行了評(píng)定，量表共計(jì)10個(gè)條目，除條目1～4、8～10采用Likert 4級(jí)評(píng)分法外，其余各項(xiàng)均以選項(xiàng)題的形式進(jìn)行評(píng)分?？偡衷礁叽砘颊叩纳鐣?huì)支持度越好。該量表總的內(nèi)部一致性信度系數(shù)α 值為0.807。3個(gè)維度的內(nèi)部一致性信度系數(shù)α為0.89～0.94。

1.3.3 資料收集與質(zhì)量控制：4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理研究生承擔(dān)問卷發(fā)放、問卷收集的工作。對(duì)患者采用便利抽樣的方法進(jìn)行問卷調(diào)查。研究者在發(fā)放問卷前向患者及其家屬解釋本研究的目的意義，并取得患者配合。對(duì)于自行填寫問卷有困難的患者，由研究者解釋后協(xié)助其填寫。整個(gè)調(diào)查中，應(yīng)盡量保證排除外界干擾，保證量表是患者自主意愿的表達(dá)。量表填寫完成時(shí)，由護(hù)士負(fù)責(zé)收集并整理，剔除無效量表(剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者由于突發(fā)狀況中止填寫；②≥3項(xiàng)空選；③沒有填寫姓名)。本次研究共發(fā)放問卷180份，收回有效問卷167份，有效回收率92.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行實(shí)時(shí)雙人錄入。應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同人口學(xué)特征的乳腺癌患者感知控制能力差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組差異性分析采用方差分析，采用Pearson 相關(guān)性分析患者感知控制與應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持得分的相關(guān)性，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持得分作為自變量，以感知控制為因變量，采用多元逐步線性回歸分析患者感知控制能力的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征下的乳腺癌患者感知控制能力得分比較 乳腺癌患者年齡21～72歲，平均年齡(49.19±9.13)歲?；橐鰻顩r、文化程度、家庭人均月收入、病理分期和手術(shù)方式對(duì)乳腺癌患者感知控制水平的影響比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 乳腺癌患者感知控制能力現(xiàn)狀 癌癥經(jīng)驗(yàn)總分為(61.01±7.82)分，癌癥效能總分為(41.50±8.08)分，提示乳腺癌患者的癌癥經(jīng)驗(yàn)與效能均呈中等水平。見表2。

2.3 乳腺癌患者感知控制與應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持得分的相關(guān)性分析 乳腺癌患者癌癥經(jīng)驗(yàn)得分與積極應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持水平中的客觀支持維度呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與消極應(yīng)對(duì)呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。癌癥效能總分與積極應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持水平呈顯著正相關(guān)，與消極應(yīng)對(duì)呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表3。

3 討論

3.1 乳腺癌患者的感知控制能力現(xiàn)狀 我國乳腺癌患者的癌癥經(jīng)驗(yàn)總分為(61.01±7.82)分，癌癥效能的總分為(41.50±8.08)分，均處于中等水平，與國內(nèi)針對(duì)肺癌患者的研究結(jié)果[3]基本一致。有研究表明，乳腺癌患者普遍存在不同程度的復(fù)發(fā)恐懼感，他們對(duì)自身軀體的變化過于敏感，不自主地將疼痛、疲乏等癥狀視為癌癥復(fù)發(fā)的預(yù)兆，從而加重負(fù)性情緒[9-11]。在癌癥效能部分，集體效能維度得分最高，自我效能得分最低，而醫(yī)護(hù)效能得分次之，與譚杏等[2]研究結(jié)果一致。家人的支持可以提高患者對(duì)生活的期望和自主感，有利于患者自由表達(dá)自己的想法和感情。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者往往把治療方案視為控制癌癥進(jìn)展的主要手段，她們充分相信醫(yī)生的治療水平或者其他控制癌癥進(jìn)展的外力作用，這可能與乳腺癌治療效果佳，5年相對(duì)生存率較高有關(guān)[12]

表1 不同人口學(xué)特征的乳腺癌化療患者感知控制能力的單因素分析 n=167

表2 乳腺癌患者感知控制能力及其各維度得分 n=167

表4 乳腺癌患者癌癥體驗(yàn)與效能的多元逐步線性回歸分析

。

3.2 乳腺癌患者感知控制的影響因素分析

3.2.1 文化程度及經(jīng)濟(jì)狀況：文化程度與患者的感知控制能力呈正相關(guān)。受過高等教育的個(gè)體，更愿意主動(dòng)獲取與疾病相關(guān)的信息，能夠主動(dòng)應(yīng)對(duì)患病過程中面臨的挑戰(zhàn)。相反，低文化水平的患者被動(dòng)接受健康宣教，將癌癥視為“絕癥”，對(duì)疾病盲目的恐懼，使其喪失治療信心。其次，經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)感知控制能力也是一項(xiàng)重要的影響因素，有研究表明良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是客觀能力的體現(xiàn)[13]。邾萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，患者的治療決策、治療方案以及醫(yī)療費(fèi)用由其經(jīng)濟(jì)狀況所決定，經(jīng)濟(jì)條件好的患者有機(jī)會(huì)選擇乳房重建手術(shù)或佩戴高質(zhì)量義乳等方式改善自我形象，從而改善其治療信心。

3.2.2 手術(shù)方式：本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施改良根治術(shù)的患者感知控制水平較低。其原因可能與該術(shù)式涉及的身體范圍較大，直接破壞了身體的完整性，造成乳房缺失，胸部皮下瘢痕組織形成，患肢術(shù)后水腫、疼痛、麻木、活動(dòng)受限等癥狀有關(guān)。有研究指出，實(shí)施改良根治術(shù)的患者，在康復(fù)過程中難以接納乳房缺失的現(xiàn)實(shí)，無法應(yīng)對(duì)疾病治療和康復(fù)過程中痛苦的經(jīng)歷，從而產(chǎn)生回避行為，如社交障礙、性生活障礙等，嚴(yán)重阻礙了患者的身心康復(fù)[15]。該研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)改良根治術(shù)患者的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其參與社交活動(dòng)，如介紹抗癌俱樂部，開展公休會(huì)等，以幫助患者舒緩負(fù)性情緒。

3.2.3 應(yīng)對(duì)方式：本研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)方式與感知控制水平呈正相關(guān)，消極應(yīng)對(duì)方式與感知控制水平呈負(fù)相關(guān)。其原因可能是，患者主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉、學(xué)習(xí)自我護(hù)理知識(shí)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)反饋治療的效果，緩解疾病不適感。譚杏等[2]指出，感知控制能力較強(qiáng)的患者，愿意主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員交流，并積極參與自我護(hù)理。自我效能較強(qiáng)的乳腺癌患者，他們對(duì)自身負(fù)責(zé)，他們?cè)敢庵鲃?dòng)接受外界的信息，學(xué)習(xí)與疾病相關(guān)的知識(shí)，從而降低疾病不確定感[3,16]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者實(shí)施心理健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者參與自我護(hù)理，以提高患者的治療積極性和感知控制能力。

3.2.4 社會(huì)支持：社會(huì)支持是乳腺癌患者感知控制水平的重要影響因素?；颊叩母兄刂扑诫S著社會(huì)支持得分的增加而變得越強(qiáng)。研究表明,家庭成員之間良好的合作關(guān)系，有助于改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)價(jià)能力和心理適應(yīng)能力，進(jìn)而提高患者的自護(hù)積極性[5]。其次，良好的家庭關(guān)系是患者的重要精神支持，可以傾聽患者，引導(dǎo)患者，幫助患者抒發(fā)心理痛苦，是癌癥復(fù)發(fā)恐懼的外在保護(hù)因素[7]。有研究對(duì)乳腺癌患者實(shí)施自我形象的團(tuán)體接納與承諾干預(yù)，有效地降低了乳腺癌康復(fù)者的經(jīng)驗(yàn)性回避程度，引導(dǎo)患者積極參與社交活動(dòng)，從患病的自責(zé)、后悔、焦慮、抑郁情緒中解脫出來[15]。提示醫(yī)護(hù)人員給患者實(shí)施健康宣教的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極參與社交活動(dòng)，逐漸融入抗癌俱樂部的大家庭，享受家人、病友以及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛，充分發(fā)揮社會(huì)支持在疾病治療中的作用。

通過本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的患癌經(jīng)驗(yàn)感知與控制效能均呈中等水平，并且與患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、手術(shù)方式、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持相關(guān)。分析乳腺癌患者感知控制的影響因素，能預(yù)測(cè)患者感知控制水平的高低，能盡可能地幫助醫(yī)務(wù)工作者為患者制定具有針對(duì)性、個(gè)體化的干預(yù)策略，引導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式，以期最終提高患者的感知控制能力。