賀笑茜 馬秀華 高萬里

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)被定義為懷孕期間首次出現(xiàn)或首先被識別的高血糖(高血糖癥)[1]。由于孕產(chǎn)婦肥胖率和2型糖尿病的增加以及孕產(chǎn)婦年齡的老齡化趨勢，GDM的患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2]，有1%～14%的孕婦患有GDM，其中某些人的罹患風險比其他人高(例如，超重或肥胖，年齡較大，特定種族的女性以前曾患有GDM或有2型家族史糖尿病)[3]。罹患GDM患者，如果血糖控制不佳，可引發(fā)酮癥酸中毒和高滲性昏迷，嚴重者可危害孕婦的生命健康及新生兒結(jié)局[4]。因此，如何有效控制孕婦血糖，改善母嬰預后是亟待解決的問題。盡管GDM的發(fā)病機制尚不明確，但營養(yǎng)過剩和運動缺乏是其發(fā)生的主要因素之一[5]，有證據(jù)表明，在一般人群中進行生活方式干預(促進飲食和鍛煉方式改變)可以預防2型糖尿病，并且已表明這些干預措施可能有助于妊娠GDM[6]。較探討飲食及運動管理對GDM患者血糖及其妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年10月至2018年9月在我院門診收治的168例妊娠期糖尿病孕婦，該研究經(jīng)相關(guān)機構(gòu)審查委員會的批準。以隨機基本原則為依據(jù)，分為對照組和研究組，每組84例。2組患者的一般臨床特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合GDM診斷標準孕婦[7]；②無糖尿病史孕婦；③妊娠前糖代謝正常孕婦；④按期進行產(chǎn)前孕檢的孕婦；⑤在參加研究之前征得每個參與者的知情同意的孕婦。

1.2.2 排除標準：①有言語、認知和精神障礙的孕婦；②合并心、腦血管疾病和肝腎功能衰竭等疾病孕婦；③參與本次研究前合并妊高癥、前置胎盤等其他妊娠期疾病孕婦；④有運動禁忌證的孕婦。

表1 2組患者一般臨床特征的比較 n=84

1.3 干預方法

1.3.1 對照組:未加強開展營養(yǎng)膳食及運動治療指導，在患者確診為GDM后僅做常規(guī)性藥物干預，指導產(chǎn)婦降糖藥物、胰島素使用、飲食及運動等注意事項，給予咨詢聯(lián)系方式，叮囑每日監(jiān)測血糖，及時復查，在每次咨詢和產(chǎn)檢時給予相關(guān)問題解答和指導。

1.3.2 研究組:GDM確診后，在給予常規(guī)性藥物及指導干預的同時，給予孕婦專業(yè)和全面性的營養(yǎng)膳食和運動指導，并結(jié)合患者個人的飲食及運動特點給予針對性的膳食攝入及運動方案，通過每日電話咨詢、微信交流群等途徑進行詳細指導和監(jiān)督管理，直至分娩完成。具體如下：①讓孕婦及家屬學習由醫(yī)院開設(shè)的GDM課程，充分認識到GDM的危害性，了解飲食管理對病情發(fā)展的重要性，糾正GDM主要就是少吃的錯誤觀念。②GDM患者營養(yǎng)需求與正常孕婦相同，在提供母兒熱量及營養(yǎng)素的同時，避免發(fā)生餐后血糖過高或過低，使母嬰能適當?shù)卦黾芋w重，但要少食多餐、定時定量、控制血糖正常且無饑餓感，同時注意調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、有專門的營養(yǎng)師可供咨詢，接受營養(yǎng)指導，合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的攝入比例，同時根據(jù)不同孕婦自身特點酌情增減熱量、營養(yǎng)素及餐次的分配。③根據(jù)以下熱量需求提供了一個一致的碳水化合物膳食計劃：25 kcal/kg(超重BMI=25～29.9 kg/m2)、20 kcal/kg(肥胖BMI=30～39.9 kg/m2)和15 kcal/kg(病態(tài)BMI≥40 kg/m2)；膳食計劃的目的是維持血糖，目標血糖值為空腹值<95 mg/dl，餐后1 h值<130 mg/dl。受試者記錄空腹血糖值和餐后1 h血糖值(4次/d)，以及每日記錄食物攝入量和運動量，以調(diào)整碳水化合物、膳食計劃的內(nèi)容或改變方案。④運動的作用：是增加患者對于胰島素的敏感性，進而更好的控制血糖。有規(guī)律的有氧運動可以降低以前久坐的人的空腹和餐后血糖濃度，包括增加步行、保持現(xiàn)有的積極生活方式、增加娛樂運動、增加附帶運動，調(diào)整運動強度，提高整體健身能力等；運動療法均有很強的特異性，每個孕婦之間是不一樣的，運動的選擇、強度、頻率等是要根據(jù)其身體狀況而定的。⑤運動方式：孕婦的運動跟正常人不一樣，多以上肢運動為主，例如：坐于椅上，每手握兩磅重啞鈴做上下抬舉運動；還有不負重的下肢運動，像踩腳踏車，步行，爬山等。⑥運動強度：通過實驗研究，建議以50 m/min或者70 m/min的總步行速度去進行運動鍛煉，相比較而言以70 m/min的運動強度更合適。⑦運動時間、頻率：最佳運動時間為餐后1～2 h，運動頻率為至少每周3～5 d。⑧運動前及運動時的注意事項：患者在運動前必須攜帶糖果，在運動過程中出現(xiàn)低血糖的相關(guān)表現(xiàn)時，能夠及時自我搶救；運動前的熱身運動是必要的，后循序漸進地增加運動強度。根據(jù)以上事項，幫助患者個體化制定出每日所需能量及具體的食譜及分餐，確保營養(yǎng)豐富均衡。同時運動需循序漸進，尋找自己較為舒適的良好狀態(tài)，做好相應記錄，不斷完善運動處方。干預開始即監(jiān)測患者血糖，血糖控制理想后每周進行1次復診，根據(jù)復診結(jié)果適當調(diào)整飲食及運動方案。

1.4 觀察指標 包括干預前、干預后(分娩前)2組患者空腹血糖(FPG)、餐后1 h血糖(1 hPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；以及妊娠期并發(fā)癥(包括孕期感染、羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血)和不良妊娠結(jié)局(包括巨大兒、胎兒窘迫、低體重兒、高膽紅素血癥)，診斷標準均參照《婦產(chǎn)科學》(第9版)[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預前后血糖變化情況比較 干預前，2組患者血糖情況相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，2組患者的FPG、1hPG、2hPG、HbA1c水平均下降，對照組患者高于研究組(P<0.05)。見表2。

2.2 2組產(chǎn)婦不良結(jié)局比較 對照組患者發(fā)生羊水過多、早產(chǎn)、孕期感染、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的概率均高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組新生兒不良妊娠結(jié)局比較 對照組新生兒新生兒為胎兒窘迫、低體重兒、巨大兒、高膽紅素血癥的發(fā)生率均高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別FPG(mmol/L)干預前干預后1 hPG(mmol/L)干預前干預后2 hPG(mmol/L)干預前干預后HbA1c(%)干預前干預后對照組5.97±0.845.48±0.73*10.58±1.548.67±1.92*8.72±2.416.55±0.84*8.54±1.427.51±0.81*研究組6.02±0.795.06±0.34*10.63±1.437.05±1.22*8.76±2.355.68±0.52*8.60±1.376.24±0.56*t值0.3974.7800.2186.5270.1098.0710.27911.820P值0.6920.0000.8280.0000.9130.0000.7810.000

注：與干預前比較，*P<0.05

表3 2組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較 n=84,例(%)

表4 2組新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況比較 n=84,例(%)

3 討論

GDM是妊娠期最常見的并發(fā)癥，多見于妊娠中、晚期女性，其發(fā)病的主要因素包括遺傳、胰島素分泌異常、高血糖造成的代謝異常以及過量的營養(yǎng)攝入等，主要臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、易渴、消瘦、疲乏無力，肥胖；妊娠期患者血糖異常時，易造成機體缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，誘發(fā)孕期感染、早產(chǎn)、胎膜早破及新生兒發(fā)育不良等并發(fā)癥，影響母嬰預后[9,10]。目前臨床上治療GDM主要有藥物、胰島素、飲食以及運動等，然而大量使用降糖藥物對孕婦健康及胎兒生長發(fā)育不利，而胰島素皮下注射很難準確地把握其使用劑量，如若劑量不適合或是搞混藥品，極易導致患者血糖水平上下波動幅度，發(fā)生高血糖或低血糖，對母嬰的危害不可估量[11]。GDM的治療是一個長期的過程，相關(guān)研究顯示，飲食及運動干預作為GDM的重要基礎(chǔ)治療，長期堅持不僅有利于提高胰島素敏感性，有效控制血糖水平，還可以改善其脂類代謝，從而延緩孕婦病情的發(fā)生發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

相關(guān)研究顯示，對GDM患者進行飲食干預，在滿足孕婦對熱量和營養(yǎng)素的需求、能提供給胎兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)的同時，有助于將患者的血糖水平穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)；對其進行運動干預，不但能增強體質(zhì)，而且能消耗其體內(nèi)的葡萄糖，降低血糖水平的同時避免營養(yǎng)過剩[13,14]?，F(xiàn)階段臨床上GDM血糖控制情況的主要依據(jù)為FPC和HbA1c[15]，F(xiàn)PC可以反映患者胰島β細胞功能[16]，HbA1c能夠有效反映患者近段時間以來的血糖控制情況[17]。本研究中，對研究組的孕婦應用飲食和運動干預，使得其血糖水平和妊娠不良結(jié)局的概率均低于對照組孕婦。這項研究結(jié)果表明,在懷孕期間，通過營養(yǎng)指導和運動計劃來干預GDM患者的生活方式，不會對孕婦和胎兒的妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響，同時可能有一個有益的方面，不僅能夠限制產(chǎn)婦體重增加和維持血糖水平，而且可導致潛在的較少的不良新生兒出生。由此可見研究組患者強化飲食及運動管理，其效果顯著，整體改善患者的血糖狀態(tài)，有利于患者及其胎兒的預后。

GDM的特殊性在于其患病群體的特殊性、發(fā)病機制的特殊性和其治療手段的特殊性，尤其門診患者的數(shù)量龐大，患者及胎兒是家庭的重中之重，其治療又不能一蹴而就，而飲食、運動干預不同于純醫(yī)療治療，它更為注重和強調(diào)人性化和針對性的干預，對患者的不良影響小，治療成本低，正好符合大批量的門診GDM患者治療需求。因此,一旦確診為GDM，盡快對患者開展合理的飲食搭配和完善運動處方，并長期堅持是至關(guān)重要的。此外,懷孕期間的女性很容易產(chǎn)生情緒上的不穩(wěn)定，GDM則會加重患者的負面情緒，從而難以長期配合，家屬應給予患者充分的安慰和耐心，并認真學習妊娠和疾病的相關(guān)知識，幫助患者樹立對治療效果的信心，監(jiān)測血糖、定時產(chǎn)檢。

綜上所述，在懷孕期間保持積極的生活方式，加強飲食和運動的聯(lián)合管理對GDM女性來說是可行的，血糖水平控制、妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局會更好，降低GDM對女性及其嬰兒相關(guān)不良健康后果的影響。