閆山英 張新計(jì) 李海婷 張曉飛 曹秀芬

肛腸疾病是外科常見病，肛瘺、肛裂、直腸息肉是其中最常見的疾病類型[1,2]。手術(shù)是肛腸疾病最主要的治療方法，但麻醉藥物、術(shù)后疼痛往往引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎性應(yīng)激反應(yīng)，并造成免疫功能低下，從而對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)造成不利影響[3]。因此，完善的麻醉和鎮(zhèn)痛方式是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。研究顯示，氧化亞氮吸入具有明確的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，但其作用機(jī)制是否與減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)目前研究尚少[4]。本研究初步探討氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛配合利多卡因局部麻醉對(duì)肛腸科手術(shù)患者炎性應(yīng)激、焦慮抑郁和生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月于張家口市第五醫(yī)院接受手術(shù)治療的肛腸疾病患者80例為研究對(duì)象，其中男46例，女34例；年齡20～68歲，平均(38.24±4.39)歲；病程2個(gè)月～10年，平均(7.50±0.85)年，疾病類型：內(nèi)外痔38例，肛瘺26例，肛裂10例，肛周膿腫6例。80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例。2組年齡、性別比、病程、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肛腸疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有手術(shù)指征；②年齡18～70歲；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；②利多卡因過敏者；③妊娠或哺乳期女性患者；④依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組采用1%利多卡因骶管阻滯麻醉，具體如下：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后行骶管穿刺，注入3 ml 1%利多卡因，于3 min內(nèi)推注完畢。

1.3.2 試驗(yàn)組采用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛，具體如下：患者取半臥位，將雙層鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧氣2～3 min，再吸入初始流量為3～5 L/min的氧化亞氮，根據(jù)患者感覺逐漸提高流量，但最高不超過70%。隨后繼續(xù)給予1%利多卡因骶管阻滯麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 標(biāo)本采集:分別于術(shù)前、術(shù)后采集患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min，取上清，-80℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4.2 應(yīng)激激素:采用放射免疫法測(cè)定血清應(yīng)激激素[腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)]水平。

1.4.3 焦慮抑郁:采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估2組焦慮抑郁狀態(tài)，分值越高表示焦慮抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.4.4 炎性因子:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清炎性因子[超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]水平。

1.4.5 細(xì)胞免疫功能:采用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD4+/CD8+)、NK細(xì)胞比例。

1.4.6 體液免疫功能:采用免疫比濁法測(cè)定外周血免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平。

1.4.7 生活質(zhì)量:采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)估生活質(zhì)量。該量表分為軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、情緒功能、角色功能共5個(gè)條目，各100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)激激素比較 2組術(shù)前E、NE、Cor比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后E、NE、Cor均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后E、NE、Cor低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

組別ENECor對(duì)照組 術(shù)前46.80±6.3438.77±5.3993.23±9.34 術(shù)后112.34±9.78*128.68±10.36*206.72±15.37*試驗(yàn)組 術(shù)前48.06±6.2237.94±5.1591.88±8.96 術(shù)后75.51±7.58*#70.82±7.49*#149.01±12.26*#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 2組焦慮抑郁比較 2組術(shù)前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組焦慮抑郁比較 n=40,分,

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 2組炎性因子比較 2組術(shù)前hs-CRP、TNF-α比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后hs-CRP、TNF-α均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后hs-CRP、TNF-α低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別hs-CRP(mg/L)TNF-α(μg/L)對(duì)照組 術(shù)前16.32±2.2497.54±8.59 術(shù)后42.67±5.19*175.26±12.53*試驗(yàn)組 術(shù)前17.14±2.3095.88±9.24 術(shù)后27.98±3.31*#120.32±9.76*#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4 2組細(xì)胞免疫功能比較 2組術(shù)前CD4+、CD4+/CD8+、NK比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+、NK均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+、NK高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

組別CD4+(%)CD4+/CD8+NK(%)對(duì)照組 術(shù)前37.66±4.631.24±0.1724.75±3.26 術(shù)后25.49±3.82*0.80±0.12*15.22±2.41*試驗(yàn)組 術(shù)前38.21±4.701.22±0.1523.69±3.15 術(shù)后31.33±3.59*#1.03±0.15*#20.06±3.12*#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.5 2組體液免疫功能比較 2組術(shù)前IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后IgA、IgG、IgM均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后IgA、IgG、IgM高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

組別IgAIgGIgM對(duì)照組 術(shù)前3.87±0.5513.25±1.528.34±0.97 術(shù)后1.51±0.23*8.04±1.10*4.79±0.63*試驗(yàn)組 術(shù)前3.90±0.5212.99±1.468.28±0.94 術(shù)后2.46±0.34*#10.87±1.34*#6.23±0.78*#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.6 2組生活質(zhì)量比較 2組術(shù)前SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組生活質(zhì)量比較 n=40,分,

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

近年來，肛腸疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床上手術(shù)是其主要治療方法之一。然而，手術(shù)操作、術(shù)后持續(xù)疼痛、換藥、排便等刺激均會(huì)引起強(qiáng)烈的炎性應(yīng)激反應(yīng)，并對(duì)免疫系統(tǒng)造成損傷。因此，選擇合適的麻醉和鎮(zhèn)痛方式有助于減輕機(jī)體免疫炎性反應(yīng)，這對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。利多卡因作為肛腸疾病手術(shù)中常用的局部麻醉藥，具有安全、穩(wěn)定、起效快等優(yōu)點(diǎn)。但有研究提出單獨(dú)使用利多卡因?qū)ν从X阻滯不完全，鎮(zhèn)痛效果不理想，且容易引起心血管不良事件[5,6]。氧化亞氮是一種安全無毒的麻醉氣體，具有快速鎮(zhèn)靜麻醉作用，目前已經(jīng)逐漸用于小手術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中[7-9]。然而，二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肛腸手術(shù)患者炎性應(yīng)激、焦慮抑郁和生活質(zhì)量的影響目前尚未明確。

肛腸手術(shù)過程中的機(jī)械性損傷、麻醉、術(shù)后疼痛及術(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼、憂慮，患者容易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)面情緒，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，并分泌大量應(yīng)激激素，其中E、NE、Cor是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)[10,11]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前E、NE、Cor、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后E、NE、Cor均顯著高于術(shù)前，SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后E、NE、Cor、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說明氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉能夠有效減輕肛腸手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和焦慮抑郁情緒，效果優(yōu)于單純局部麻醉給藥。分析其原因可能是由于氧化亞氮作為無機(jī)物麻醉劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且停藥后恢復(fù)期較短，并能穩(wěn)定圍術(shù)期刺激引起的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)變化，因而能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)和焦慮抑郁情緒[12]。

手術(shù)刺激機(jī)體出現(xiàn)明顯的炎性反應(yīng)和免疫紊亂，從而導(dǎo)致代謝指標(biāo)異常[13]。hs-CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，是反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)。TNF-α作為機(jī)體重要的炎性因子，在組織損傷和炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。T 淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)。T淋巴細(xì)胞根據(jù)功能分為輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+)和抑制性或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CD8+) ，CD4+、CD4+/CD8+比例增高表示細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)[14]。腸道黏膜作為免疫系統(tǒng)的重要組成部分，也是免疫反應(yīng)發(fā)生的主要場(chǎng)所，在刺激因素作用下容易導(dǎo)致免疫球蛋白水平降低[15]。本組研究發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)前CD4+、CD4+/CD8+、NK、IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+、NK、IgA、IgG、IgM均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+、NK、IgA、IgG、IgM高于對(duì)照組(P<0.05)，說明手術(shù)刺激導(dǎo)致肛腸手術(shù)患者免疫功能低下，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉對(duì)患者術(shù)后免疫功能有一定改善作用。

肛腸手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，與手術(shù)造成的組織損傷、致痛物質(zhì)刺激、換藥和排便時(shí)劇烈疼痛有

關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、情緒功能、角色功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、情緒功能、角色功能評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、情緒功能、角色功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉能夠促進(jìn)肛腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉用于肛腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，能夠有效抑制機(jī)體炎性應(yīng)激，改善焦慮抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。