王映亮 周靜 包明威

高血壓為常見(jiàn)老年慢性疾病，數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)高血壓發(fā)病率約為20%，患者達(dá)3.3億，且呈逐年上升趨勢(shì)與年輕化趨勢(shì)[1]。此外，我國(guó)腦卒中發(fā)病率也極高，而有研究指出，每100個(gè)腦出血患者中至少有92人患有高血壓，高血壓是各種類型腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)病的主要病理生理基礎(chǔ)，而高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較血壓正常者高3～4倍，故針對(duì)高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者進(jìn)行有效的血壓管理具有重要意義[3]?？刂蒲獕旱年P(guān)鍵在于良好的自我管理，其中自我效能是影響自我管理水平的重要因素，而以賦能理念為基礎(chǔ)的管理模式則可有效提高慢性病患者的自我管理效能，“賦能”已被歐美國(guó)家列為慢性病管理的核心策略[4]。因此，本研究應(yīng)用賦能理論對(duì)高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者進(jìn)行血壓管理，觀察患者血壓控制情況及對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1～12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院轄區(qū)年度慢性病體檢中的92例高血壓病合并有頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組46例。2組臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床一般資料比較 n=46

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[5]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診合并有頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成；高血壓病程≥6個(gè)月，服用降壓藥或接受降壓治療；約定在本市區(qū)居住>1年；已簽署知情同意書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、腎病、冠心病等疾病；合并心力衰竭、惡性腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥；存在嚴(yán)重肝腎功能衰竭；有精神疾病史或存在語(yǔ)言、意識(shí)障礙；近三個(gè)月內(nèi)參與其他臨床研究。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:入選研究患者均進(jìn)行血常規(guī)、生化全套檢查及雙側(cè)頸動(dòng)脈血管彩超檢測(cè)(PHILIPS彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng))，患者均根據(jù)其病情狀況給予個(gè)體化降血壓藥控制血壓，并常規(guī)使用阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408,20 mg/片)20 mg，口服，每晚1次，拜阿司匹林片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，0.1 g/片)0.1 g，1次/d治療。

1.3.2 血壓管理方法:常規(guī)檢查：研究患者住院后均進(jìn)行血常規(guī)、生化全套檢查以及雙側(cè)頸動(dòng)脈血管彩超檢測(cè)，患者均由一個(gè)超聲診斷醫(yī)師應(yīng)用PHILIPS彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)對(duì)其頸部血管的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行探查：患者取仰臥體位，完全暴露頸部，以9 MHz線陣探頭檢測(cè)兩側(cè)頸動(dòng)脈各項(xiàng)指標(biāo)，測(cè)量非分叉處的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(增厚厚：內(nèi)膜中層厚度>1.0～1.2 mm，斑塊形成為1.2～1.4 mm，頸動(dòng)脈狹窄為>1.4 mm)，同時(shí)對(duì)左右兩側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑、總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度等進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2.1 對(duì)照組：患者給予常規(guī)血壓管理：患者住院期接受常規(guī)高血壓及頸動(dòng)脈粥樣斑塊相關(guān)健康教育；健康教育過(guò)程中結(jié)合個(gè)案患者常規(guī)檢查結(jié)果進(jìn)行講解，便于患者理解，患者出院后每月至少進(jìn)行1次定期隨訪，定期隨訪均進(jìn)行常規(guī)檢查，了解患者血壓水平、日常不健康行為習(xí)慣狀態(tài)、用藥情況等。

1.3.2.2 試驗(yàn)組：患者給予賦能理論的高血壓管理：患者住院期間，每周進(jìn)行2～3次健康教育與常規(guī)檢查，每次15 min，直至患者出院，賦能理論為指導(dǎo)血壓管理：①確立問(wèn)題：初步評(píng)估患者血壓控制狀況、動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程及管理需求，了解患者目前的生活方式、健康觀念及對(duì)疾病知識(shí)等情況，幫助患者認(rèn)識(shí)到目前的血壓水平及血壓管理存在的問(wèn)題；②表達(dá)情感：進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)與宣泄情感，促使患者積極進(jìn)行自我血壓管理；③設(shè)立目標(biāo)：根據(jù)患者當(dāng)前存在的問(wèn)題為設(shè)立短期與長(zhǎng)期的目標(biāo)血壓控制水平，引導(dǎo)患者對(duì)其目標(biāo)進(jìn)行自我思考與表達(dá)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者提出的目標(biāo)從專業(yè)的醫(yī)學(xué)角度提供意見(jiàn)與建議；④制定計(jì)劃：根據(jù)患者制定的目標(biāo)由護(hù)理人員協(xié)助患者制定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的計(jì)劃，遵循個(gè)體化原則，充分考慮患者個(gè)體情況，尊重患者個(gè)人生活習(xí)慣，計(jì)劃目標(biāo)及完成情況均進(jìn)行記錄，待效果評(píng)估及下次制定目標(biāo)時(shí)參考；⑤效果評(píng)估：檢測(cè)患者血壓水平，獲取頸動(dòng)脈血管彩超結(jié)果，詢問(wèn)患者計(jì)劃執(zhí)行情況、遇到的難題、完成目標(biāo)的收獲與感觸等，讓患者回顧經(jīng)歷、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的患者，并鼓勵(lì)其繼續(xù)完成下一目標(biāo)；幫助未完成患者分析失敗血壓控制原因，鼓勵(lì)患者重新開(kāi)始，增強(qiáng)患者行動(dòng)力及信心；患者出院后每月至少進(jìn)行1次電話隨訪，基于賦能理論了解患者病情、血壓檢測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等狀況后鼓勵(lì)和協(xié)助患者制定目標(biāo)與計(jì)劃。2組患者均管理1年后回院復(fù)查，進(jìn)行檢查與評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo) (1)自我管理行為：以高血壓患者自我管理行為測(cè)評(píng)量表(the hypertension patients self-management behavior rang scale，HPSMBRS)評(píng)價(jià)患者患者管理前后的自我管理行為，該量表由趙秋利等[6]開(kāi)發(fā)研制，包括用藥管理、病情監(jiān)測(cè)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息管理、情緒管理6個(gè)維度共33個(gè)條目，各條目1～5分5級(jí)評(píng)分表，各條目評(píng)分相加為總分，分?jǐn)?shù)越高表明患者自我管理行為越好；(2)血壓、血壓達(dá)標(biāo)率及血脂：采用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)檢測(cè)患者治療后的上臂坐姿血壓(收縮壓、舒張壓)，采用血脂儀檢測(cè)患者治療后的血脂(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇及低密度蛋白膽固醇)水平，記錄血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)，血壓控制達(dá)標(biāo)判定：<65歲患者血壓<140/90 mm Hg為血壓控制達(dá)標(biāo)，≥65歲的患者血壓<150/90 mm Hg為血壓控制達(dá)標(biāo)；(3)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及新增頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率：管理后以PHILIPS彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，評(píng)價(jià)患者新增頸動(dòng)脈粥樣斑塊情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者管理前后自我管理行為水平比較 管理后，試驗(yàn)組HPSMBRS量表用藥管理病情監(jiān)測(cè)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息管理、情緒管理各維度評(píng)分及總分較管理前均顯著提高(P<0.05)，對(duì)照組HPSMBRS量表僅飲食管理評(píng)分及總分較管理前顯著提高(P<0.05)；試驗(yàn)組管理后的HPSMBRS量表各項(xiàng)評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者管理前后HPSMBRS評(píng)分比較 n=46,分,

注：與管理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 2組患者患者管理后血壓、血壓達(dá)標(biāo)率及血脂水平比較 試驗(yàn)組管理后的血壓(收縮壓、舒張壓)、血脂(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇及低密度蛋白膽固醇)水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，血壓控制率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組管理后血壓、血壓達(dá)標(biāo)率及血脂水平比較 n=46

2.3 2組患者管理后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及新增頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率比較 試驗(yàn)組管理后的左右兩側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組管理后的新增頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

若頸動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素未得到有效控

表4 2組患者管理后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及新增粥樣斑塊發(fā)生率比較 n=46

制，持續(xù)發(fā)展，影響腦血流供應(yīng)，形成腦卒中[7]。高血壓是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高血壓血管損傷、血管炎性反應(yīng)等有相關(guān)性，高血壓會(huì)降低血管彈性與順應(yīng)性，增加動(dòng)脈壁波動(dòng)負(fù)荷，造成血管內(nèi)皮功能障礙[8]。因此，對(duì)存在高血壓伴頸動(dòng)脈斑塊患者實(shí)施有效的血壓管理，控制患者血壓保持穩(wěn)定水平，能夠降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。血壓控制是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，治療過(guò)程中患者采取健康合理的生活方式也對(duì)藥物治療具有重要的促進(jìn)作用，讓患者養(yǎng)成健康合理的生活方式則需提高患者自我管理能力[10]。但研究數(shù)據(jù)指出，臨床中超過(guò)半數(shù)的慢性疾病發(fā)病原因?yàn)榛颊邆€(gè)人存在不良生活方式，自我管理能力水平較為低下，不利于疾病治療[11]。自我效能是影響自我管理能力的重要因素，自我效能感越強(qiáng)，自我管理和自我決策的信心越強(qiáng)，越有利于疾病控制，而有研究指出，賦能可從自我效能層面提高慢性疾病患者自我認(rèn)知、自我管理和自我決策的能力，有利于疾病治療[12]?；诖耍狙芯炕谫x能理論對(duì)高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者進(jìn)行血壓管理，發(fā)現(xiàn)能夠有效提高患者自我管理能力，控制患者血壓及血脂水平，改善患者頸動(dòng)脈粥樣硬化癥狀。

賦能理論強(qiáng)調(diào)以患者為中心，通過(guò)激發(fā)患者的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力促進(jìn)患者行為改變，參與疾病管理，以實(shí)現(xiàn)提高治療的目的。世界衛(wèi)生組織將賦能定義為通過(guò)正式的組織實(shí)踐與提供非正式的效能信息增強(qiáng)患者對(duì)努力與期望的認(rèn)知，進(jìn)而產(chǎn)生自我激勵(lì)，達(dá)到心理賦能，使患者形成自我管理策略，進(jìn)而改善其健康結(jié)局與生活質(zhì)量[13]。目前，以賦能教育理念為指導(dǎo)的慢性病管理效果良好[14]。本研究在高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者血壓管理中應(yīng)用賦能理論，按照賦能理論確立問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃與效果評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行教育與常規(guī)檢查，通過(guò)確立問(wèn)題使患者意識(shí)到自身當(dāng)前影響血壓控制的問(wèn)題；通過(guò)表達(dá)情感讓患者釋放負(fù)性情緒，再進(jìn)行自我反省，激發(fā)患者進(jìn)行血壓管理的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，承擔(dān)血壓管理的責(zé)任；通過(guò)設(shè)立目標(biāo)明確患者血壓管理的責(zé)任；通過(guò)制定計(jì)劃明確血壓控制的具體方法；通過(guò)效果評(píng)估進(jìn)行總結(jié)與反饋，增強(qiáng)患者進(jìn)行血壓管理的積極性與信心；管理過(guò)程以賦能理論為指導(dǎo)，逐步賦予患者承擔(dān)血壓管理的責(zé)任感與行為改變內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，而血壓控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也讓患者獲得了成功的體驗(yàn)，有利于提高患者自我行為管理能力，形成良性循環(huán)。故本研究中，試驗(yàn)組患者HPSMBRS量表評(píng)分較對(duì)照組改善更為明顯，血壓達(dá)標(biāo)率更高，管理后的血脂水平也優(yōu)于對(duì)照組，左右兩側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度更薄，新增頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率更低，提示在高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者血壓管理中應(yīng)用賦能理論，能夠有效提高患者自我行為管理能力，進(jìn)行有效的血壓管理，使患者血壓達(dá)標(biāo)，在改善病情、降低新增頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率方面有明顯的效果。翟莉等[15]研究表明，有效的血壓管理能夠控制患者血壓，改善頸動(dòng)脈粥樣硬化，減少腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者基于賦能理論堅(jiān)持實(shí)施血壓管理措施，能提高患者自我行為管理能力，有效使患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化癥狀得到改善，降低患者腦血管疾病的發(fā)生率，減小卒中風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的發(fā)展前景，可不斷推廣使用。