陸懷志 曾博文

根據(jù)尿路結(jié)石的部位不同可分為上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石[1]，結(jié)石對尿道的直接刺激作用可損傷尿道，并可進(jìn)一步導(dǎo)致尿路感染和梗阻，如果未進(jìn)行及時(shí)而正確的臨床處理，有可能會(huì)導(dǎo)致腎積水、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。上尿路結(jié)石的治療方式主要包括藥物治療、體外沖擊波碎石療法、輸尿管取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，但無論哪種治療方式，均有其限制性[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是常見的微創(chuàng)手術(shù)，其中超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)(SMP)直徑最小，手術(shù)創(chuàng)口小，可減少術(shù)后出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，且結(jié)石清除率高[4]。輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)(FURL)利用輸尿管鏡的可彎曲性，可進(jìn)入腎盂和腎盞，清除反流回腎的結(jié)石，不僅可以提高結(jié)石的清除率，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。但關(guān)于FURL聯(lián)合SMP治療上尿路結(jié)石療效的相關(guān)研究尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在聯(lián)合輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)與超微經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)兩種治療方式治療上尿路結(jié)石，探討其療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年2月至2019年5月于正定縣醫(yī)院和陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校附屬醫(yī)院就診的上尿路結(jié)石患者150例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組，每組75例。2組患者的性別比、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料 n=75

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(ASA)得分均在Ⅰ～Ⅱ級；③有手術(shù)適應(yīng)證；④年齡<70歲；⑤配合完成各項(xiàng)檢查，愿意簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腎臟疾病或者合并腎功能不全者；②有其他系統(tǒng)病變不能手術(shù)者；③正在進(jìn)行免疫治療或者血液系統(tǒng)疾病者；④合并腎結(jié)核者；⑤對麻醉劑及造影劑等過敏者；⑥伴有精神疾病不能配合者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組：術(shù)前做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，患者取截石位，氣管插管麻醉后，在硬質(zhì)輸尿管鏡下患側(cè)插入輸尿管至腎盂并固定，同時(shí)進(jìn)行尿管插管，取“5F”尿管，插入患者膀胱，確認(rèn)無誤后，在尿管氣囊內(nèi)注入10 ml 0.9%氯化鈉溶液，向外牽拉略感阻力即可?；颊呷⊙雠P位，再次消毒會(huì)陰并鋪巾，在X線下定位好結(jié)石，后從導(dǎo)尿管注射造影劑碘海醇使腎盂、腎盞顯影，然后根據(jù)造影結(jié)果選定穿刺目標(biāo)盞，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)，X線明確導(dǎo)絲位置后沿導(dǎo)絲依次用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F12并留置F12的金屬鞘，然后接上帶有負(fù)壓吸引三通型鞘，置入已經(jīng)接上光源及沖洗液的F7超微腎鏡，觀察腎盞及腎盂尋找到結(jié)石后置入200 μm 鈥激光光纖，調(diào)整頻率為20～40 Hz，能量為0.5～2 J，采用研磨碎石方式，自邊緣開始碎石，避免損傷腎盂黏膜，盡量使結(jié)石粉末化，并及時(shí)吸引出小碎石，碎石成功后留置4.7F雙J管。

1.3.2 試驗(yàn)組：在對照組此基礎(chǔ)上聯(lián)合FURL術(shù)，用同種方式留置導(dǎo)尿管，顯影并穿刺成功后，將7F導(dǎo)絲插入輸尿管，沿導(dǎo)絲放置輸尿管擴(kuò)張鞘，并留置外鞘，經(jīng)輸尿管鏡找到結(jié)石后插入200 μm光纖，連接好激光碎石機(jī)，調(diào)節(jié)功率至0.8～1 J，采用激光碎石將結(jié)石粉碎至3 mm以下，較大的結(jié)石用結(jié)石網(wǎng)取出。術(shù)后留置尿管和腎造瘺管，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況選擇拔除時(shí)間，術(shù)后常規(guī)給與抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者一般情況：觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值等。并于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部CT或者腹平片(KUB)，評估結(jié)石清除率。①臨床癥狀消失；②結(jié)石直徑<3 mm為結(jié)石清除成功，結(jié)石直徑≥3 mm或者仍有臨床癥狀者為結(jié)石清除失敗，結(jié)石清除率=結(jié)石清除成功例數(shù)/總例數(shù)。

1.4.2 腎功能指標(biāo)：分別于術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月檢測患者腎功能，分別于術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，用3 000 r/min的速度離心5 min后靜置取上清液，用放射免疫法檢測患者血清尿素、肌酐、β2-微球蛋白(β2-MG)值，儀器和試劑盒均由美國Heckman公司提供。

1.4.3 腎損傷因子-1(KIM-1)檢測：分別將留置導(dǎo)尿前與術(shù)后24、48、72 h尿液用3 000 r/min的速度離心5 min后取上清液，用酶聯(lián)免疫法檢測尿液 KIM-1 水平，免疫試劑盒由海藍(lán)基生物科技有限公司提供。

1.4.4 機(jī)體應(yīng)激狀況：分別于手術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d 收集患者外周靜脈血5 ml，用3 000 r/min的速度離心后靜置取上清，用酶聯(lián)免疫法檢測患者血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素水平，試劑盒和試劑均由海藍(lán)基生物科技有限公司提供。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄2組患者術(shù)后3個(gè)月2組患者感染、出血、腎動(dòng)脈栓塞、發(fā)熱、輸尿管穿孔發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 試驗(yàn)組住院時(shí)間、結(jié)石清除率、腎造瘺管留置時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值小于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者住院費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)腎造瘺管留置時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)術(shù)后血紅蛋白下降值(g/L)結(jié)石清除率(%)住院費(fèi)用(萬元)試驗(yàn)組126.36±6.412.15±0.376.04±0.581.01±0.0275(100)1.51±0.34對照組112.46±4.613.71±0.517.41±0.351.24±0.0368(90.7)1.53±0.21χ2(t)值1.6821.5472.6261.0571.7931.421P值0.0110.0150.0000.0030.0000.063

2.2 2組腎功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組與對照組治療前血清尿素、肌酐、β2-MG值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后尿素、肌酐、β2-MG值均升高，試驗(yàn)組小于對照組(P<0.05)。見表3。

組別尿素(μmol/L)治療前治療后t值P值肌酐(μmol/L)治療前治療后t值P值β2-MG(mg/L)治療前治療后t值P值對照組5.67±0.316.82±0.264.1460.00093.35±4.25102.14±7.147.1350.0004.10±0.455.17±0.286.1450.000試驗(yàn)組5.71±0.246.25±0.185.1520.00095.14±3.15110.23±5.625.1520.0004.12±0.514.71±0.414.2460.000t值1.1413.1041.2614.1531.1601.201P值0.6820.0000.6150.0000.7140.582

2.3 2組患者KIM-1水平比較 術(shù)前2組患者尿液KIM-1水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者術(shù)后24、48、72 h的KIM-1水平顯著低于對照組同時(shí)間段值(P<0.05)。見表4。

組別術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h試驗(yàn)組252.42±10.47496.16±7.25518.38±6.14483.16±7.12對照組250.34±9.15594.37±8.12621.29±8.19599.47±5.13t值2.0477.3538.37810.182P值0.0720.0000.0000.000

2.4 2組患者機(jī)體應(yīng)激狀況 術(shù)前2組患者血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素水平大于同時(shí)間點(diǎn)對照組值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.5 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生感染1例、出血2例、腎動(dòng)脈栓塞1例、發(fā)熱1例、輸尿管穿孔2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率9.33%，對照組術(shù)后發(fā)生感染2例、出血1例、腎動(dòng)脈栓塞0例、發(fā)熱2例、輸尿管穿孔1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率8.00%，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

組別皮質(zhì)醇去甲腎上腺素腎上腺素試驗(yàn)組 手術(shù)前1 d160.24±8.79241.71±7.140.17±0.02 術(shù)后1 d253.42±5.81*320.56±4.96*0.31±0.03* 術(shù)后3 d319.30±4.92*376.38±5.39*0.44±0.02* 術(shù)后7 d184.58±6.15*272.64±7.13*0.24±0.04*對照組 手術(shù)前1 d163.68±4.62239.52±6.250.16±0.01 術(shù)后1 d224.56±6.09284.68±6.030.21±0.02 術(shù)后3 d286.49±7.15345.35±7.150.40±0.03 術(shù)后7 d171.35±8.14251.79±7.3450.20±0.02

注：與對照組比較，*P<0.05

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例

3 討論

尿路結(jié)石的治愈率高，但同時(shí)復(fù)發(fā)率也高，因此，尿路結(jié)石的治療是我國泌尿系統(tǒng)疾病的重點(diǎn)[6]。傳統(tǒng)的經(jīng)皮內(nèi)鏡碎石術(shù)雖然在通道直徑上做了一定的改進(jìn)，可進(jìn)一步使結(jié)石減小，使術(shù)后的出血減少并且可以降低腎臟的損傷作用，但不能滿足清石的目的[7]。SMP具有負(fù)壓吸引功能，利用負(fù)壓吸出粉碎的結(jié)石，提高清石效率[8]。FURL尤其適用于腎結(jié)石和復(fù)雜上輸尿管結(jié)石的碎石與清石，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高的特點(diǎn)，是目前臨床較常見的術(shù)式之一[9,10]。我們通過研究FURL聯(lián)合SMP治療上尿路結(jié)石的療效和安全性，為上尿路結(jié)石的臨床治療提供思路。

試驗(yàn)組住院時(shí)間、結(jié)石清除率、腎造瘺管留置時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值小于對照組，手術(shù)時(shí)間高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明FURL聯(lián)合SMP組能在與SMP組同樣的住院費(fèi)用條件下縮短住院時(shí)間短，減少術(shù)后出血量和腎造瘺留置時(shí)間，不僅能更有效地清除結(jié)石，使患者獲益，同時(shí)具有更高的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。劉津念[11]研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合FURL療法對上尿路結(jié)石的清除率可達(dá)100%，并且對腎的損傷小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。Hyams等[12]研究發(fā)現(xiàn)FURL對<1 cm的上尿路結(jié)石清除率可達(dá)100%，>2 cm的上尿路結(jié)石清除率可達(dá)95%，證實(shí)FURL對上尿路結(jié)石有效，結(jié)石的清除率高。楊立軍等[13]對128例尿路結(jié)石的研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，F(xiàn)URL具有出血少、損傷小、術(shù)后疼痛反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)，更適合于復(fù)雜結(jié)石和<2 cm的上尿路結(jié)石患者。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組與對照組治療前尿素、肌酐、β2-MG值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后尿素、肌酐、β2-MG值均升高，試驗(yàn)組小于對照組(P<0.05)。尿素、肌酐均為反映腎功能的指標(biāo)，β2-MG主要由免疫相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生，可由腎小球自由濾過，大部分被重吸收，尿液中含量較小，當(dāng)腎功能受損時(shí)，血清中尿素、肌酐、β2-MG值升高[14]。KIM-1參與腎損傷與修復(fù)的過程，不僅能反映腎損傷的程度，并且能大致反映損傷恢復(fù)程度[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前2組患者尿液KIM-1水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者術(shù)后24、48、72 h的KIM-1水平顯著低于對照組同時(shí)間段KIM-1水平(P<0.05)。表明FURL聯(lián)合SMP對腎的損傷較小，并且腎損傷恢復(fù)較SMP組快。王軍宇等[15]的研究發(fā)現(xiàn)檢測7 d內(nèi)KIM-1值對急性腎損傷的發(fā)生有一定的預(yù)測價(jià)值，與胱抑素C相比，更能反映腎損傷的程度，對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。FURL聯(lián)合SMP組患者的腎功能受損程度更小，安全性更高。其原因可能與FURL聯(lián)合SMP療法結(jié)石清除率更高，結(jié)石遺留少，對腎臟的損傷較小有關(guān)。術(shù)前2組患者血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素均上升(P<0.05)，且試驗(yàn)組皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素水平大于同時(shí)間點(diǎn)的對照組水平(P<0.05)。表明FURL聯(lián)合SMP組患者分泌的應(yīng)激激素更少，應(yīng)激反應(yīng)較輕微，可能與FURL聯(lián)合SMP對腎組織的損傷較小，術(shù)后出血較少有關(guān)。通過對術(shù)后3個(gè)月內(nèi)2組患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明FURL聯(lián)合SMP治療并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

綜上，表明FURL聯(lián)合SMP縮短患者住院時(shí)間短，減少術(shù)后出血量和腎造瘺留置時(shí)間，提高結(jié)石清除率，對腎功能和腎的損傷小，應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益高。