孫陽陽 任玲 孫小琴

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是臨床上常用于治療膽囊結(jié)石的術(shù)式之一，具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等特點，且其臨床療效已逐漸被認可[1]。目前，全麻是LC主要的麻醉方式，但術(shù)中膽囊切除及全麻藥物會對患者造成一定的不良影響，甚至導致患者認知功能損害，故如何有效改善患者的認知功能具有重要的臨床意義[2]。而右美托咪定是一種新型的α-2腎上腺素能受體激動劑，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有良好的保護作用，已逐漸應用于輔助LC全麻中，但關(guān)于其劑量選擇尚無統(tǒng)一標準[3，4]。對此，本研究通過給予LC患者不同劑量右美托咪定輔助全麻，探討其對患者認知功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年2月本院LC患者80例，依據(jù)隨機數(shù)字表分為A、B、C、D組，每組20例，本研究經(jīng)倫理委員會審批通過，4組性別比、ASA分級、高血壓、糖尿病、年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料比較 n=20

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：術(shù)前美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級且均由同一組醫(yī)護人員實施全麻下LC，年齡18～80歲、無精神病病史，無認知功能障礙史，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤，術(shù)前1個月內(nèi)有激素、抗炎、腦神經(jīng)等治療史，有心、肝、腎等嚴重性疾病，有本次麻醉藥物過敏史。

1.3 方法 4組均常規(guī)給予心率、收縮壓、舒張壓動脈壓等監(jiān)測及維持各項生命體征平穩(wěn)、維持血容量等，并給予全身麻醉，誘導藥物均為0.05 mg/kg咪達唑侖(國藥準字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2 ml∶10 mg)、1.5 mg/kg丙泊酚(注冊證號：H20080473，AstraZeneca S.p.A.公司，20 ml∶0.2 g)、0.4 μg/kg芬太尼(國藥準字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，2 ml∶0.1 mg×10支)、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，10 mg)，術(shù)中1～3%七氟醚吸入、0.1～0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉；同時，B組給予0.25 μg·kg-1·h-1右美托咪定(國藥準字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2 ml∶0.2 mg)，C組給予0.50 μg·kg-1·g-1右美托咪定，D組給予1.00 μg·kg-1·h-1右美托咪定，A組給予等量等滲鹽水；術(shù)中常規(guī)機械通氣、維持患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢前10 min停用所有麻醉藥物，術(shù)后轉(zhuǎn)送康復病房觀察30 min至患者蘇醒康復。

1.4 觀察指標 比較4組麻醉效果、血流動力學、認知功能、不良反應。(1)麻醉效果，于麻醉前(T0)、麻醉后10min(T1)、膽囊切除時(T2)、術(shù)畢(T3)采用改良警覺/鎮(zhèn)靜視覺評分[4](OAA/S)評估，共5分，得分越高表示麻醉效果越差；(2)血流動力學于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、膽囊切除時(T2)、術(shù)畢(T3)記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；(3)認知功能，于T0和術(shù)后12、24、72 h采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評估[5]，總分0～30 分，得分越高表示認知功能月良好；(4)不良反應，記錄惡心、嘔吐、血壓波動、心動過緩等。

2 結(jié)果

2.1 4組OAA/S評分比較 4組T0的OAA/S評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B、C、D組T1、T2、T3的OAA/S評分明顯低于A組，C、D組T1、T2、T3的OAA/S評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組OAA/S評分比較 n=20,分,

注：與A組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.2 4組MAP、HR比較 4組T0的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B、C、D組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于A組，C、D組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 4組MMSE評分比較 4組T0的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B、C、D組術(shù)后12、24、72 h的MMSE評分明顯高于A組，C、D組術(shù)后12、24、72 h的MMSE評分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 4組不良反應比較 D組不良反應率明顯高于A、B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

組別T0T1T2T3MAP(mm Hg) A組102.82±6.62124.42±6.79128.42±6.99126.72±6.91 B組102.13±6.72116.42±6.34*118.64±6.57*117.04±6.59* C組102.59±6.58107.36±6.75*#113.28±6.96*#108.75±6.82*# D組102.45±6.52106.82±6.71*#112.84±6.92*#108.14±6.78*# F值0.4218.4229.7827.242 P值0.689<0.001<0.001<0.001HR(次/min) A組76.86±5.4486.42±5.7789.74±6.0487.24±5.81 B組76.48±5.3980.34±5.58*83.34±5.94*81.67±5.93* C組76.77±5.4674.62±5.62*#77.89±5.61*#75.46±5.72*# D組76.72±5.4274.42±5.52*#77.24±5.89*#75.10±5.42*# F值0.3725.7627.5725.242 P值0.721<0.001<0.001<0.001

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

表4 4組MMSE評分比較 n=20,分,

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

表5 4組不良反應比較 n=20，例(%)

注：與D組比較，*P<0.05

3 討論

LC是臨床上常見的手術(shù)方式之一，通過腹腔鏡穿刺直達膽囊并予以切除，可有效解除膽囊結(jié)石的臨床癥狀，具有良好的臨床療效，而因術(shù)中需游離腹內(nèi)組織、切除膽囊、組織修復等創(chuàng)傷性操作會引起患者不耐受，故術(shù)中往往需采用全麻處理[6，7]。

目前，全麻基本可滿足LC術(shù)式的麻醉管理要求，但術(shù)中進行創(chuàng)傷性操作時，仍易引起患者血流動力學波動，影響麻醉效果，加之其手術(shù)時間長，長時間應用于麻醉藥物易造成循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等機體調(diào)節(jié)能力下降，尤其是腦部(對血氧代謝最敏感的器官之一)的代償功能降低，常易導致認知功能損害的發(fā)生[8，9]。而右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜藥，可通過作用于突觸前膜的α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜催眠、改善手術(shù)期間血流動力學穩(wěn)定性的作用[10，11]。近年來，相關(guān)研究顯示，右美托咪定已逐漸被應用于LC中，其臨床應用優(yōu)勢明顯，可有效提高麻醉鎮(zhèn)靜效果的作用，并可具有保護腦細胞和神經(jīng)組織的作用，有利于降低患者的認知功能損害[12，13]；但臨床上關(guān)于右美托咪定在LC中的應用劑量有多種，且其劑量選擇尚無統(tǒng)一標準，因此選擇安全、有效的劑量是人們關(guān)注的熱點。

本研究結(jié)果顯示，B、C、D組T1、T2、T3的OAA/S評分、MAP、HR明顯低于A組，B、C、D組術(shù)后12、24、72 h的MMSE評分明顯高于A組，也表明了右美托咪定能夠有效改善LC患者麻醉效果、血流動力學及認知功能，此結(jié)論與丁雷鳴等[14，15]研究相似。這可能是由于在本研究的右美托咪定輔助LC全麻中，其具有選擇性強、半衰期短、鎮(zhèn)靜作用強等特點，能夠強效地激動存在于突觸前膜的α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，能夠有效抑制LC患者的交感神經(jīng)活性，尤其是能夠有效抑制了術(shù)中需游離腹內(nèi)組織、切除膽囊、組織修復等創(chuàng)傷性操作所致疼痛信號的傳導，提高了患者的麻醉效果，穩(wěn)定了患者的血流動力學波動，有助于緩解患者腦部代償功能降低而緩解了LC對患者認知功能的損害；同時，其還能夠有效保護患者腦細胞和神經(jīng)組織，在一定程度上減少了術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉藥物等對患者腦組織的損傷而進一步改善了患者的認知功能。同時，本研究中，C、D組T1、T2、T3的OAA/S評分、MAP、HR明顯低于B組，C組、D組術(shù)后12、24、72 h的MMSE評分明顯高于B組，表明0.50和1.00 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪定能夠更好地改善LC患者麻醉效果、血流動力學及認知功能。這可能是由于0.50和1.00 μg·kg-1·h-1右美托咪定較0.25 μg·kg-1·h-1右美托咪定的劑量更高，其能夠發(fā)揮更為良好的藥效，不僅能夠更有效地提高了LC患者的麻醉效果，穩(wěn)定了患者的血流動力學波動，還能夠更有效地保護患者腦細胞和神經(jīng)組織，從而能夠更好地改善患者的認知功能。而0.25 μg·kg-1·h-1右美托咪定的劑量較低，其可能不足以對LC患者產(chǎn)生了良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、保護神經(jīng)及護腦等作用，從而影響了其對患者認知功能的保護作用。此外，本研究中，D組不良反應率明顯高于B、C、A組，表明1.00 μg·kg-1·h-1劑量的右美托咪定會明顯增加LC患者的不良反應，這可能是與其劑量應用已超出患者的耐受范圍，從而更容易使患者出現(xiàn)藥物不良反應。本研究認為在LC右美托咪定的劑量選擇中，選擇0.50 μg·kg-1·h-1劑量既能夠有效改善LC患者麻醉效果、血流動力學，有助于保護患者的認知功能，又不會明顯增加患者的不良反應。

綜上所述，右美托咪定可有效改善LC患者麻醉效果、血流動力學及認知功能，0.50 μg·kg-1·h-1的劑量改善作用良好且安全性好，值得臨床推廣。