張艷 李曉云 姬冬輝

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一，且近年來國人的發(fā)病率隨年齡增長呈顯著增高的趨勢[1]。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因。報道稱非瓣膜性房顫患者中>90%的心源性血栓來自左心耳(left atrial appendage，LAA)，患者發(fā)生栓塞風(fēng)險是正常人群的5.6倍[2,3]。左心耳作為胚胎原始左心房的左側(cè)壁，其特有的解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)生房顫后的一系列病理生理變化使其成為心源性血栓的高發(fā)區(qū)[4]。因此，對房顫患者的左心耳進行臨床干預(yù)對預(yù)防栓塞事件意義重大。近年來廣泛用于替代抗凝治療的左心耳封堵術(shù)，能有效預(yù)防左心耳血栓的形成，降低栓塞事件的發(fā)生。左心耳封堵術(shù)后左心房的生理功能可能受影響。一方面，心房是心鈉肽(ANP)重要分泌部位之一，其ANP含量明顯高于心室肌[5]。ANP作為一種內(nèi)分泌激素，具有強大的利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓和對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)和抗利尿激素作用。左心耳封堵術(shù)后是否影響ANP的分泌目前尚不十分清楚。另一方面，正常竇性心律下，左心房有3個主要生理功能，分別是于心室收縮期回收肺靜脈的儲存功能，于舒張早期執(zhí)行血液快速運輸?shù)墓艿拦δ芎褪鎻埻砥趯⒆笮姆績?nèi)剩余血液泵入左室的輔助泵功能。左心耳封堵術(shù)能否改善房顫患者的左心房形態(tài)和功能，尚有待于相關(guān)術(shù)后長期隨訪研究回答這個問題。目前，關(guān)于左心耳封堵術(shù)的研究多關(guān)注在封堵裝置、抗凝效果和術(shù)后并發(fā)癥等方面[6-8]，對于術(shù)后ANP分泌和左心房形態(tài)及功能的變化報道相對較少。因此，在本研究中，我們旨在通過對非瓣膜性心房顫動患者中行左心耳封堵術(shù)后進行隨訪，探討左心耳封堵術(shù)對房顫患者ANP分泌和左心房形態(tài)及功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2014年10月至2019年6月因非瓣膜性房顫患者于我院或外院行左心耳封堵術(shù)，術(shù)后于我院常規(guī)復(fù)查的陣發(fā)性心房顫動患者為研究對象。仔細(xì)詢問患者的臨床癥狀、房顫發(fā)生時間、有無卒中或短暫腦缺血發(fā)作。常規(guī)進行血常規(guī)、經(jīng)胸超聲心動圖、甲狀腺功能和凝血功能等檢測，記錄十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖等。所有患者術(shù)前簽署知情同意書并符合以下的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年HRS/EHRA/ECAS心房顫動分類標(biāo)準(zhǔn)的陣發(fā)性房顫患者；②年齡≥18歲；③HASBLED 評分≥3 分；④CHADS2VASc 評分≥2分；⑤有使用華法林禁忌或不愿意長期服用華法林患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟瓣膜病并發(fā)的房顫；②術(shù)前經(jīng)食道超聲提示心腔內(nèi)有可疑或明確血栓者；③合并嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重肝、腎功能不全者；④伴發(fā)急性心肌梗死患者；⑤發(fā)生卒中 1 個月內(nèi)者。

1.3 研究方法

1.3.1 心鈉肽的測定:于LAA封堵術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12、24個月內(nèi)來我院復(fù)查，清晨空腹經(jīng)肘靜脈采血2 ml于EDTA管中，即刻 4℃離心10 min(Allegra X-15R離心機，BECKMAN COULTER，轉(zhuǎn)速3 000 r/min)，取血漿置于-80℃冰箱保存，待標(biāo)本收集完成后，采用酶聯(lián)免疫法同批測定心鈉肽，所用試劑盒為ELISA(KA1680)試劑盒(Abnova公司)。

1.3.2 左心房結(jié)構(gòu)和功能的測定:應(yīng)用GEVivid E9彩色超聲成像儀，探頭M5S(頻率1.7～3.3 MHz)，三維探頭(4 V，頻率1.7～3.3 MHz)。患者左側(cè)臥位于檢查床，連接同步心電圖，平靜呼吸下采集圖像，實時三維顯像方式應(yīng)用全容積顯像配有EchoPAC超聲工作站進行三維圖像后期處理。主要指標(biāo)：①左心房最大前后徑(LADmax)，于胸骨旁左心室長軸切面運用M型超聲顯示左心房壁運動曲線，標(biāo)定收縮期末并測量左心房前后徑最大值。②左心房最大面積(LAAmax)，于心尖四腔心切面，于心電圖T波末測量LAAmax。③左心房最大容積：將存儲的三維圖像于EchoPAC工作站進行并重建左心房容積圖。結(jié)合心電圖分別在T波末測量左心房最大容積(LAVmax)、在P波起始測量左心房收縮前容積(LAVp)、R波頂點測量左心房最小容積(LAVmin)。④計算左心房排空功能，分別根據(jù)以下公式計算：反映左心房儲存功能的排空分?jǐn)?shù)(LAEF)=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax，反映左心房管道功能的被動排空分?jǐn)?shù)LAPEF=(LAVmax-LAVp)/LAVmax和反映左心房輔助泵功能的主動排空分?jǐn)?shù)LAAEF=(LAVp-LAVmin)/LAVp。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料 共收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者47例，平均年齡(64.84±9.28)歲，房顫持續(xù)時間(3.3±2.5)年。其中男31例(66.0%)，女16例(34.0%)。既往有高血壓病史21例(44.7%)，糖尿病5例(17.0%)，腦卒中/栓塞事件1(2.1%)例，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(59.3±4.1)%，CHA2DS2VASc評分(4.4±1.3)分，HASBLED評分(3.4±0.6)分。見表1。

表1 研究對象基本臨床資料

2.2 血漿ANP濃度變化 與術(shù)前比較，術(shù)后各隨訪時間節(jié)點(術(shù)后1、3、6、12和24個月)血漿ANP的濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.374)。見圖1，表2。

2.3 左心房形態(tài)學(xué)參數(shù)變化 與術(shù)前比較，LADmax、LAAmax和LAVmax于術(shù)后1個月和3個月逐漸減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個月、12個月和24個月與術(shù)前相比雖然也有所減小(P<0.05)，但術(shù)后6個月(包括6個月)后趨于平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.613)。見圖2，表2。

時間ANP(pg/ml)LADmax(mm)LAAmax(cm2)LAVmax(ml)術(shù)前301±6646.9±5.528.7±4.488.2±18.0術(shù)后 1個月291±8845.7±4.3*27.6±4.2*84.3±17.9* 3個月296±6644.3±4.8*25.9±4.9*79.6±17.4* 6個月302±5743.9±3.7*25.3±3.9*78.4±21.3* 12個月293±8943.8±4.4*25.6±3.8*79.1±18.9* 24個月301±8343.9±4.5*24.9±4.3*78.4±19.3* F值-0.2993.4946.40111.342 P值0.7690.0030.0000.000

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

圖1 術(shù)前及術(shù)后血漿ANP濃度變化趨勢

注：#或*或+均表示與術(shù)前比較，P<0.05

圖2 術(shù)前及術(shù)后左心房形態(tài)學(xué)參數(shù)變化趨勢

2.4 左心房排空功能變化 與術(shù)前比較，反映左心房儲存功能的LAEF術(shù)后各隨訪時間節(jié)點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；反映左心房管道功能的LAPEF術(shù)后增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)前1個月、3個月逐漸上升(P<0.05)，之后趨向穩(wěn)定水平(P=0.162)；反映左心房泵功能的LAAEF術(shù)后各隨訪是時間節(jié)點較術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖3，表3。

3 討論

通過對比和隨訪左心耳封堵術(shù)前后，患者血漿ANP和左心房結(jié)構(gòu)及功能的變化情況，本研究有以下3個方面主要發(fā)現(xiàn)：(1)雖然左心耳被完全封閉，中短期內(nèi)心房分泌的ANP并沒有受到顯著影響，對機體水鈉代謝不產(chǎn)生負(fù)向作用。(2)與術(shù)前比較，左心房大小、面積及容積在術(shù)后1～3個月內(nèi)較術(shù)前逐漸縮小，之后逐漸趨于穩(wěn)定，但仍小于術(shù)前水平。(3)與術(shù)前比較，術(shù)后左心房管道功能有所改善，左心房儲存功能和主動排空功能無顯著改善。上述發(fā)現(xiàn)從臨床療效隨訪的角度，證實了左心耳封堵術(shù)對房顫患者的心房內(nèi)分泌功能和左心房結(jié)構(gòu)及功能的影響和獲益點。

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

圖3 術(shù)前及術(shù)后左心房功能參數(shù)變化趨勢

時間LAEFLAPEFLAAEF術(shù)前61.8±4.131.4±4.232.5±3.5術(shù)后 1個月61.3±4.833.4±4.4*32.9±3.7 3個月59.3±6.335.7±3.7*32.1±3.5 6個月60.1±5.535.4±4.1*32.7±4.1 12個月61.7±5.735.6±3.8*32.3±4.4 24個月58.1±6.135.3±4.3*32.6±4.5 F值-1.087-0.7021.071 P值0.2870.0000.298

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

ANP是由心房合成、貯存和分泌的活性多肽，右心耳是其主要分泌部位[9-11]。Marsico等[12]報道左心耳分泌ANP總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于右心耳。這也解釋了本文結(jié)果中左心耳完全封堵后，右心耳結(jié)構(gòu)和功能得到有效保護，右心耳和心房其他部位的代償作用讓血漿ANP濃度能基本維持不變。機體中ANP的主要作用是利鈉、利尿，有報道稱行迷宮手術(shù)的患者雙側(cè)心耳切除后，ANP的濃度較非迷宮手術(shù)的患者減少36%，出現(xiàn)嚴(yán)重水鈉潴留[13]。本研究證實左心耳封堵不影響機體水、鈉代謝，避免了一系列相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

房顫狀態(tài)下，左心耳失去正常的收縮功能和血液儲存作用，代之以心耳壁顫動和血流淤滯，加上心內(nèi)膜損傷和血液黏稠，大大增加了血栓形成的風(fēng)險[14,15]。房顫的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度與左心房的大小呈正相關(guān)[16,17]。反之，左心房內(nèi)徑越大，發(fā)生房顫的風(fēng)險也越大。若能有效減少左心房內(nèi)徑，即可增加左心房內(nèi)血流速度，減少血液停留時間，從而減少血栓發(fā)生[18]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，LADmax、LAAmax和LAVmax在左心耳封堵術(shù)后3個月得到有效減少并趨向穩(wěn)定。其原因可能是，左心耳封閉減少了左心房容積，有效地增加了左心房的血流速度，減少形成血栓的風(fēng)險，有助于改善患者心房功能。

左心房主要生理功能的[19]:(1)存儲功能：左心房舒張及左心室收縮時左心房被動拉伸，回收并儲存肺靜脈回流的血液。(2)管道功能：于心室舒張早期，左心房作為肺靜脈與左心室之間的管道，將血液快速導(dǎo)向左心室。(3)輔助泵功能：于心室舒張晚期，左心房主動收縮，將左心房內(nèi)的血液進一步泵入到左心室內(nèi)，增加左心室的前負(fù)荷，其中左心室15%～25%的血液來自左心房的輔助泵作用[20]。心房顫動對可引起左心房重構(gòu)，導(dǎo)致指心房擴大、心肌肥大、纖維化、心肌纖維結(jié)構(gòu)和排列方向紊亂[21]。左心房壁失去有效收縮能力，左心房的輔助泵功能嚴(yán)重受損。左心耳封堵術(shù)后，由于LAVmax減少，在封堵術(shù)前后左心室順應(yīng)性不變的前提下，左心室舒張期從左心房吸走的血容量基本保持不便，即左心房最大容積與左心房收縮前容積的差值(LAVmax-LAVp)幾乎無變化，根據(jù)左心房被動排空分?jǐn)?shù)(LAPEF)的計算公式(LAPEF=(LAVmax-LAVp)/LAVmax)可以得出，LAPEF較術(shù)前增大。血流動力學(xué)上，由于左心房容量縮小和血流速度增快，體現(xiàn)左心房管道功能的LAPEF可相應(yīng)增強。但是，封堵術(shù)未能從根本尚解決房顫為題，反映左心房的儲存和主動排空功能無顯著改善。

總之，本研究通過對房顫患者行左心耳封堵術(shù)后左心房的ANP分泌、形態(tài)及功能進行短中期隨訪研究表明，術(shù)后3個月內(nèi)左心房的大小和容積逐漸縮小，左心房的管道功能得到提升，術(shù)后6個月后上述指標(biāo)趨于穩(wěn)定；而術(shù)后左心房的ANP分泌、主動排空和儲存功能無顯著改變。