岳芳 楊志國 楊帆 劉艷芳 陳志國 高飛飛 趙令 魏優(yōu)蕾 陳再利 賈振雷

膿胸是一種化膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)而形成的化膿性感染性疾病[1,2]。小兒因年齡小、抵抗力差，病情變化迅速，是膿胸的高發(fā)、易感人群，不適癥狀如高熱、咳嗽、胸悶等較成人重[3-5]。為治療方便，美國胸科協(xié)會將膿胸分成三期:Ⅰ期滲出期，Ⅱ期纖維素期，Ⅲ期慢性組織機化期[6]。針對不同時期，采用不同治療方案，而治療不當(dāng)，病死率可高達15%～20%[5]，嚴(yán)重威脅小兒的身心健康[7]。而傳統(tǒng)的膿胸手術(shù)以開胸纖維板剝脫為主，傷口長，切斷了肋間肌，影響了呼吸肌的功能，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，疼痛重，瘢痕大，影響美觀，恢復(fù)時間長，小兒及家長要承受很大痛苦。胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)作為一種新的手術(shù)方法，改變了以往傳統(tǒng)的手術(shù)模式，采用小切口，保留了胸廓完整性[8]，不影響胸壁運動功能，并且胸腔鏡有放大鏡作用，可最大程度避開血管，減少出血，疼痛也較開胸程度輕，減輕了小兒及家長痛苦[9]；逐漸成為了膿胸治療手段之一，但其在小兒膿胸治療領(lǐng)域的報道相對較少。故本研究總結(jié)我院同期就診于外科的小兒膿胸病例，回顧性分析采用傳統(tǒng)開胸及胸腔鏡手術(shù)小兒的診治及轉(zhuǎn)歸，旨在研究胸腔鏡微創(chuàng)治療小兒膿胸的臨床療效，客觀評估胸腔鏡技術(shù)在小兒膿胸外科治療中的安全性、實用性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)2013至2018年就診于我院外科小兒膿胸180例，病程3～20 d，主要表現(xiàn)為呼吸困難144例(80%)；發(fā)熱153例(85%)；咳嗽132例(73.3%)；胸痛121例(67.2%)；還有部分患者表現(xiàn)為全身乏力、呼吸增快，咳膿痰。合并癥以貧血多見，共計54例(30%)；低蛋白血癥33例(18.3%)；心肌損害24例(13.3%)；營養(yǎng)不良15例(8.3%)。根據(jù)治療方法不同，分為2組，選擇采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療的92例小兒膿胸做為對照組(開胸組)，采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的88例小兒膿胸作為觀察組(胸腔鏡組)。2組性別比、年齡、發(fā)病部位等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<14歲；②術(shù)前根據(jù)病史、體征、胸片或胸部CT診斷胸腔積液，診斷性胸腔穿刺抽出膿液，胸腔B超提示胸腔積液分隔、包裹或臟壁層胸膜增厚；③家長簽署知情同意書。

表1 2組臨床資料比較

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查有開胸或胸腔鏡手術(shù)禁忌證；②拒絕行開胸或胸腔鏡手術(shù)者；③結(jié)核性、乳糜性或血性胸腔積液者；④患兒胸膜腔有腫瘤性病變。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)：①監(jiān)護人或患兒改變意愿，拒絕配合治療；②在開胸或胸腔鏡手術(shù)治療過程中病情加重或死亡。

1.3 方法

1.3.1 入院治療：①喘憋、呼吸困難者，多功能監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測心率、血氧飽和度及血壓，半臥位，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧緩解呼吸困難；②實驗室檢查：血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血功能、呼吸道病毒及核篩查，用藥前采集血、痰標(biāo)本進行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查等；③輔助檢查：胸部CT、胸腔超聲等；④胸腔診斷性穿刺，胸水進行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查；⑤根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，針對藥敏陰性者，可選用廣譜抗生素；⑥支持營養(yǎng)。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1～2 d胸部CT，血常規(guī)+CRP，備血，心臟超聲，心電圖。

1.3.3 手術(shù)

1.3.3.1 開胸手術(shù)組(對照組)：健側(cè)臥位，經(jīng)患側(cè)5或6肋間后外側(cè)切口進胸，清除膿液、膿塊，鈍銳性剝脫纖維板[10]，如出血多，溫鹽水紗布壓迫止血，剝脫纖維板后，稀釋過氧化氫沖洗胸腔，術(shù)中麻醉師鼓肺觀察肺能膨起，肺漏氣處，5-0或4-0可吸收線縫合修補肺漏氣，術(shù)畢于患側(cè)腋中線第8肋間留置胸腔閉式引流管。

1.3.3.2 胸腔鏡手術(shù)組(觀察組)：健側(cè)臥位，患側(cè)腋中線 7或8、腋前線4或5、腋后線5或6肋間做長約0.7 cm切口,彎鉗、直鉗或吸引器等協(xié)同鈍銳性剝脫纖維板、清除膿液及膿塊，較大肺漏氣4-0可吸收縫合修補，腋中線手術(shù)切口留置胸腔閉式引流管。

1.4 觀察指標(biāo) (1) 一般資料：體溫、末梢血白細(xì)胞總數(shù)、CRP；(2)手術(shù)出血量、手術(shù)時間(從切皮開始至傷口縫合完畢)、術(shù)后留置胸腔閉式引流管時間、住院時間(出院指標(biāo)：停藥后體溫、末梢血白細(xì)胞總數(shù)、CRP正常，胸部CT、胸片或超聲胸腔積液消失或大部消失、肺膨脹，達到以上條件辦理出院)。

1.5 隨訪與療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、3、6個月隨訪，復(fù)查胸片或胸部CT；比較手術(shù)前后肺復(fù)張程度，判定療效[11]：(1)4分，明顯改善(76%～100%)；(2)3分，中度改善(51%～75%)；(3)2分，輕度改善(25%～50%)；(4)1分，無改善(<25%)；(5)0分，較術(shù)前加重。

2 結(jié)果

2.1 2組炎性指標(biāo)比較 2組小兒體溫、末梢血白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別體溫(℃)WBC(×109/L)C-反應(yīng)蛋白(mg/L)開胸組(n=92) 39.06±0.0524.69±0.97118.80±5.48胸腔鏡組(n=88)39.06±0.0525.93±1.04111.70±4.53t值0.0250.8720.990P值0.9800.3830.323

2.2 2組病原學(xué)結(jié)果比較 開胸組血細(xì)菌培養(yǎng)陽性共計24例(26.1%)；胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽性共計26例(28.3%)；其中肺炎鏈球菌8例(8.7%)，居首位；其次為金黃色葡萄球菌6例(6.5%)。胸腔鏡組血細(xì)菌培養(yǎng)陽性共計22例(25.0%)；胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽性共計23例(26.1%)；其中肺炎鏈球菌9例(10.2%)，也是居首位；其次同樣為金黃色葡萄球菌5例(5.7%)。2組病例在血及胸水細(xì)菌培養(yǎng)中，均有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及白色念珠菌檢出。見表3。

2.3 2組手術(shù)療效及預(yù)后指標(biāo)比較 2組小兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胸腔閉式引流管留置時間、住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。胸腔鏡組無中轉(zhuǎn)開胸。見表4。

表3 2組小兒細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏比較 例(%)

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(min)胸腔閉式引流管留置時間(d)住院天數(shù)(d,x±s)開胸組(n=92) 150.42±4.58145.13±2.747.38±0.2737.43±0.72胸腔鏡組(n=88)76.22±1.8582.48±1.043.02±0.1122.91±0.35t值14.6522.9014.7317.71P值0.00010.0001 0.0001<0.0001

2.4 2組隨訪情況及術(shù)后肺復(fù)張等級評分比較 出院前所有患者均行胸片檢查，半年后2組共隨訪174例(96.7%)，其中開胸組隨訪88例(95.7%)，胸腔鏡組隨訪86 例(97.7%) 。2組在術(shù)后改善肺復(fù)張上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05) 。見表5。

表5 術(shù)后肺復(fù)張等級評分 例

3 討論

膿胸大多發(fā)生于2歲以下小兒，最常見癥狀是呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、胸痛等[12]，本資料與該結(jié)果一致。該病往往通過直接感染、淋巴途徑及血行播散這三種途徑感染發(fā)病[13]。直接感染主要繼發(fā)于肺部感染，而50%～70%的肺部感染又可引起胸腔積液，其中28%～53%可形成膿胸[13,14]；另外也可以通過胸部手術(shù)、胸部外傷直接感染。感染引發(fā)胸腔臟壁層胸膜廣泛炎癥，導(dǎo)致漿液性滲出而使胸腔積液，纖維素和炎性細(xì)胞進一步沉積，大量細(xì)菌繁殖、增生，形成胸腔積膿[13]。大量膿液堆積于胸膜腔,產(chǎn)生壓迫效應(yīng),肺萎陷不張,(細(xì))支氣管管腔變形,縱隔及心臟移位,造成心肺功能受損，致使肺部及胸腔炎癥控制困難，嚴(yán)重威脅小兒身心健康。

本資料小兒膿胸病例均有高熱病史，在39℃左右；末梢血白細(xì)胞總數(shù)在24×109/L左右；CRP可達100 mg/L左右；這些炎癥指標(biāo)的升高，考慮與胸膜腔內(nèi)細(xì)菌感染、繼而炎癥波及周圍組織有關(guān)，同時也反應(yīng)了胸膜腔及周圍組織炎癥的嚴(yán)重性，威脅小兒健康。而胸膜腔內(nèi)積膿導(dǎo)致的全身炎性表現(xiàn)，如不清除積膿，僅依賴單純保守治療，很難使這些指標(biāo)降至正常。

膿胸小兒入院后常規(guī)建議行血、胸水細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，以指導(dǎo)臨床用藥。而痰細(xì)菌培養(yǎng)則有一定困難，主要是因為小兒作為一個特殊群體，配合差，標(biāo)本采取有一定困難，并且因為口腔可能會有一定污染，準(zhǔn)確性降低。本資料小兒血培養(yǎng)陽性率分別為26.1%及25%，與其他研究的26%相似[16]；胸水培養(yǎng)陽性率分別為28.3%及26.1%，符合其他研究的19%～36%[17]。病原學(xué)檢查中有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及白色念珠菌檢查，考慮與抗生素的應(yīng)用有關(guān)。

針對膿胸治療，有研究認(rèn)為：清除膿液、消滅膿腔、促使肺復(fù)張是膿胸治療關(guān)鍵[17,18]。Ⅰ期膿胸可通過胸腔穿刺、胸腔閉式引流或胸膜腔內(nèi)灌注纖維蛋白激酶等來達到排除膿液目的[19]；Ⅱ、Ⅲ期膿胸傳統(tǒng)治療是通過開胸進行清除膿液及纖維板剝脫達到治療目的[17]。自1998年Striffeler等[20]首次報道了將胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS) 應(yīng)用于膿胸治療中后，諸多學(xué)者相繼報道了胸腔鏡在膿胸治療中的應(yīng)用，與開胸相比，創(chuàng)傷小，出血少[21-23]，但部分學(xué)者認(rèn)為胸腔鏡治療Ⅲ期膿胸有一定難度[24]。本資料入組病例為Ⅱ、Ⅲ期膿胸，我們回顧性研究探討胸腔鏡在膿胸治療中的安全性，在Ⅲ期膿胸治療中的可行性。

開胸手術(shù)特點：(1)切口較胸腔鏡手術(shù)大，組織破壞范圍大，出血多；(2)進入胸腔后雙手操作，力量較腔鏡器械大，對附著度強、韌度大、增厚的纖維板，剝脫較胸腔鏡下順利；(3)術(shù)野無放大作用，術(shù)野范圍有限，胸膜頂、膈頂、心包及肋膈角等術(shù)野的邊緣地帶顯示困難，分離這些部位時，容易引起出血，我們可以用電刀或雙極電凝進行止血；(4)臟層纖維板剝脫時，如出血多，溫鹽水紗布壓迫止血；壁層纖維板剝脫出血，電刀電凝、雙極電凝或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔來止血；(5)肺漏氣較重者，5-0或4-0可吸收線間斷縫合修補。

胸腔鏡手術(shù)特點：(1)切口較開胸小，組織破壞范圍小，出血少，但做切口時，盡量一次成功，減少對切口各層組織的分離，以降低皮下氣腫的發(fā)生；(2)對附著度強、韌度大、增厚的纖維板，可采取逐塊或逐條郵票狀分次剝脫切除，剝脫程度以肺游離膨起、壁層纖維板束縛的肋間隙解放為準(zhǔn)；(3)胸腔鏡有局部放大作用，直視下通過電鉤邊分離邊止血，止血及分離粘連組織更精確，減少了分離及剝脫纖維板過程中的出血，降低了肺組織損傷導(dǎo)致的肺漏氣；另胸腔鏡通過變換目鏡孔可全方位看到胸腔內(nèi)情況[25]，直視下對胸膜頂、膈頂、心包及肋膈角等術(shù)野的邊緣地帶處理，這些區(qū)域病灶處理開胸手術(shù)難以處理[26]；(4)臟層纖維板剝脫時，如出血多，用小紗布條壓迫止血；壁層纖維板剝脫出血，電鉤止血或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔來止血，此時所用過氧化氫沖洗液一次不宜注入過多，防止氣泡產(chǎn)生過多，來不及吸出，造成胸腔內(nèi)壓力過大而引起心律失常；(5)肺漏氣治療，對小漏不予處理，肺漏氣較重者，5-0可吸收線間斷縫合修補，針小線細(xì)，利用胸腔鏡局部放大作用，精確修補漏氣組織，降低對肺組織的二次損傷。

膿胸后期，因纖維板厚、韌度大、附著牢固，開胸或胸腔鏡進入胸腔均有難度。開胸手術(shù)時我們用手指指腹或止血鉗逐次剝脫纖維板而進入胸腔；胸腔鏡手術(shù)因切口小，我們以小彎止血鉗剝離壁層纖維板，電鉤輔助，建立操作空間，如為局限性膿胸，可選擇膿胸邊緣進入胸腔。2種手術(shù)方式，建立操作空間后，均能達到手術(shù)目的。

分析開胸組、胸腔鏡組手術(shù)療效及預(yù)后統(tǒng)計結(jié)果：胸腔鏡組術(shù)中出血量較開胸組少，考慮可能原因：(1)胸腔鏡手術(shù)切口小，不需要撐開肋骨，肌肉損傷小，出血少；(2)胸腔鏡有放大作用，術(shù)中止血精準(zhǔn)、仔細(xì)；(3)胸腔鏡視野范圍大，對胸膜頂、膈角等隱蔽、暴露困難部位，均能直視，手術(shù)操作精準(zhǔn)，減少出血。胸腔鏡組手術(shù)時間較開胸組短，考慮可能原因：(1)胸腔鏡手術(shù)切口小、切開及縫合時間縮短；(2)胸腔鏡手術(shù)為全視野、直視，操作精準(zhǔn)，節(jié)省時間。胸腔鏡留置胸腔閉式引流時間及住院天數(shù)短，考慮可能原因：(1)胸腔鏡放大作用，直視手術(shù)，操作更精準(zhǔn)，創(chuàng)傷更?。?2)胸腔鏡手術(shù)切口小，切口各層組織破壞小，感染機率降低，愈合需要時間短；(3)胸腔鏡手術(shù)肋間肌切開少，呼吸肌功能破壞小，疼痛程度較開胸降低，術(shù)后排痰較開胸順利，術(shù)后恢復(fù)快。

膿胸治療目的是消滅膿腔、促進肺復(fù)張，此結(jié)果可通過影像學(xué)資料評估。本資料2組患者均隨訪半年以上，胸腔鏡手術(shù)可達到開胸手術(shù)同等結(jié)果，無統(tǒng)計學(xué)差異。

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，該項技術(shù)的目的、應(yīng)用范圍及療效都超過了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。既往認(rèn)為Ⅰ期膿胸可以通過應(yīng)用抗生素和胸腔閉式引流術(shù)能夠達到目的，但近年來研究認(rèn)為應(yīng)用胸腔鏡能夠達到更好效果[27]；本研究認(rèn)為，Ⅰ期膿胸，往往做2個7 mm切口，就能做到清理并排除膿液及膿塊的目的，時間短，效果好。而Ⅱ期膿胸，因為此階段，纖維板組織疏松，質(zhì)地較柔軟，易于分離、剝脫，是最適合胸腔鏡手術(shù)的。到了Ⅲ期膿胸，纖維板質(zhì)地致密，與胸膜粘連緊密，胸膜腔內(nèi)可有多個分隔，受纖維板牽拉，肋間隙有不同程度縮窄，胸廓也可有輕重不一的塌陷，無論開胸還是胸腔鏡，都較困難,但有許多報道成功的經(jīng)驗[28]。Bongiolatti等[24]提出胸腔鏡在Ⅲ期膿胸治療中有一定難度。筆者經(jīng)驗，Ⅲ期膿胸，采用開胸或胸腔鏡確實存在難度，建議針對該期患者，選擇年資高、經(jīng)驗豐富醫(yī)師主刀，尤其是胸腔鏡手術(shù)，可由腔鏡技術(shù)熟練人員主刀，剝脫纖維板時要耐心、仔細(xì)，逐塊、逐片剝脫，盡量直視下進行，減少損傷和出血，均可完成操作。

綜上，本研究認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)治療小兒膿胸比開胸手術(shù)視野暴露良好，便于操作；術(shù)中病灶處理及止血精準(zhǔn)，出血少；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后留置胸腔閉式引流管時間短，住院時間短，恢復(fù)快；對纖維板明顯增厚膿胸，可由經(jīng)驗豐富醫(yī)師進行?？傊P者認(rèn)為胸腔鏡治療小兒膿胸，安全、有效，優(yōu)于開胸手術(shù)。