張建輝

(信陽市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,信陽 464000)

穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)與不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)同屬冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)中的一種具體病變，是由心肌急性缺血、缺氧性改變而誘發(fā)的心血管疾病[1-3]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的終末期，是心臟病患者臨床死亡的重要誘因，可導(dǎo)致患者的活動(dòng)耐力、生活質(zhì)量大幅降低，甚至對(duì)患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重危害[4-6]。SAP合并CHF為臨床上常見的心血管疾病。瑞舒伐他汀鈣是新型他汀類藥物，能夠穩(wěn)定斑塊結(jié)構(gòu)。鑒于瑞舒伐他汀鈣片在治療SAP并CHF臨床中尚無統(tǒng)一劑量應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，本院特開展本次研究，為瑞舒伐他汀鈣片治療SAP并CHF的應(yīng)用劑量選擇提供科學(xué)性參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2019年1月間收治的228例SAP合并CHF患者納入本次研究，將入選患者隨機(jī)均分后，分別納入低量組與高量組，每組各納入114例患者。低量組中，男72例，女42例；年齡為58～78歲，平均(66.96±7.45)歲；病程為 3～13年，平均(8.81±3.34)年；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)48例，Ⅲ級(jí)58例，Ⅳ級(jí)8例；合并癥：高血壓58例，2型糖尿病42例，高脂血癥66例，腦血管疾病12例，慢性支氣管疾病18例；現(xiàn)用藥：β受體阻滯劑48例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)76例，血管緊張素受體拮抗劑(angiotonin receptor blocker，ARB)54例。

高量組中，男性70例，女性44例；年齡為57～79歲，平均(67.03±7.67)歲；病程為3～14年，平均(8.92±3.41)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)12例；合并癥：高血壓54例，2型糖尿病44例，高脂血癥68例，腦血管疾病14例，慢性支氣管疾病16例；現(xiàn)用藥：β受體阻滯劑46例，ACEI 78例，ARB 56例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》與《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[7-8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 同時(shí)符合上述SAP、CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；② NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者；③ 入組前3個(gè)月內(nèi)無他汀類藥物應(yīng)用史的患者；④ 在患者自愿原則上選取入院病例且均取得患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重肝腎功能不全或重癥疾病的患者；② 處于心腦血管不良事件急性期的患者；③ 感染性疾病急性期、重大創(chuàng)傷和(或)外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期的患者；④ 對(duì)本研究涉及藥物有過敏史的患者；⑤ 有精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙難以正常服藥的患者。

1.3 治療方法

兩組患者均給予禁煙禁酒、低鈉飲食、限制液體量等常規(guī)輔助治療，給予強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等常規(guī)治療，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況給予控制血壓、調(diào)節(jié)血糖對(duì)癥治療。低量組在此基礎(chǔ)上給予瑞舒伐他汀鈣片 (魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080240，規(guī)格：5 mg)10 mg/次，1次/天。高量組在此基礎(chǔ)上給予瑞舒伐他汀鈣片，20 mg/次，1次/天。兩組均以治療6個(gè)月為一療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1觀察指標(biāo)

治療1個(gè)療程后，評(píng)估兩組臨床療效。觀察兩組患者治療前后心功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV);血脂水平：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。統(tǒng)計(jì)治療期間兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.2臨床療效

依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》制定臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。以NYHA心功能降低2級(jí)及以上，心絞痛基本消失，心電圖基本正常為顯效；以NYHA心功能降低1級(jí)，心絞痛發(fā)作次數(shù)<3次/周，心電圖顯示主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺≥25%為有效；以未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或較治療前加重，或治療期間有心血管不良事件發(fā)生為無效；顯效與有效之和為總有效。

1.4.3心功能與血脂

心功能使用GE Vivid 3型彩色超聲診斷儀檢測(cè)。分別于治療前、后采集全部患者的清晨空腹外周靜脈血樣5 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min的速度，經(jīng)離心處理后取得血清待檢；使用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀，按免疫透射濁度法檢測(cè)各項(xiàng)血脂指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

高量組總有效率為92.98%，低量組為77.19%，高量組臨床療效均優(yōu)于低量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.171，P<0.05)。

2.2 心功能對(duì)比

治療前兩組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV均較本組治療前改善，且高量組均優(yōu)于低量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別時(shí)間LVEF(%)LVESV(ml)LVEDV(ml)低量組治療前34.37±7.2376.35±9.69156.74±34.81治療后42.8±6.1366.72±7.61142.16±33.64高量組治療前33.74±7.0977.36±8.9157.17±32.86治療后50.56±8.2260.06±6.21129.82±32.13治療前t值0.6630.8270.096P值0.5080.4090.924治療后t值8.0777.2402.833P值0.0000.0000.005

2.3 血脂水平

治療前兩組患者血脂水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者TC、TG、LDL-C均較本組治療前改善，且高量組TC、TG、LDL-C均低于低量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別時(shí)間TCTGLDL-C低量組治療前5.39±0.811.84±0.43.63±0.72治療后4.37±0.651.63±0.282.92±0.7高量組治療前5.41±0.841.87±0.413.67±0.74治療后3.25±0.341.47±0.272.58±0.47治療前t值0.2420.4410.426P值0.8090.6600.670治療后t值16.2074.2024.189P值0.0000.0000.000

2.4 不良反應(yīng)

治療期間低量組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%(6/114)，高量組8.77%(10/114)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.075，P=0.300)。

3 討論

SAP是一種以冠脈動(dòng)脈粥樣硬化為致病基礎(chǔ)的缺血、缺氧性病變，多合并有心功能減低[10-11]。雖然SAP相對(duì)于UAP、AMI來說斑塊穩(wěn)定性較高、冠脈狹窄程度較輕，但其持續(xù)進(jìn)展后即形成UAP，或在某些突發(fā)因素的作用下直接發(fā)生AMI。CHF的病因是由心臟收縮、舒張功能障礙而導(dǎo)致心臟排出量下降，使靜脈內(nèi)血液儲(chǔ)積，同時(shí)動(dòng)脈的血液灌注缺乏。他汀類藥物是目前臨床上常用的調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊的藥物，在SAP、UAP、AMI及經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)圍術(shù)期等均廣泛應(yīng)用，對(duì)于SAP合并CHF患者的療效較理想[12-13]。瑞舒伐他汀鈣為新型他汀類藥物，屬于選擇性羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑[14]，具有更為強(qiáng)效的降脂、改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、輔助抗血栓形成等功效。目前關(guān)于瑞舒伐他汀鈣在SAP合并CHF患者治療中的應(yīng)用劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為，高量應(yīng)用時(shí)能夠發(fā)揮更為良好的效果，但亦可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)上升。為此，本院開展此項(xiàng)研究，以明確瑞舒伐他汀鈣用藥量對(duì)SAP合并CHF療效的影響。

CHF患者體內(nèi)的過氧化氫、超氧陰離子等氯化自由基產(chǎn)物過高；與此同時(shí)，其超氧化物歧經(jīng)酶等表達(dá)水平異常降低，導(dǎo)致其氯化應(yīng)激反應(yīng)加劇，誘發(fā)諸多相關(guān)細(xì)胞因子過量釋放形成細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷，繼而發(fā)生心肌重塑與心功能損傷，形成或加重心衰。氧化自由基極易與LDL-C結(jié)合后形成氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，而ox-LDL可通過巨噬細(xì)胞表層SR-A發(fā)生無限度攝取，致使巨噬細(xì)胞內(nèi)的大量膽固醇顆粒積聚，形成或加重動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclero sis，AS)。同時(shí)，本研究選取的患者為具有明確SAP的CHF患者，因此控制患者的血脂水平，降低LDL-C對(duì)于提高患者心功能與抗心衰療效具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，高量組總有效率為92.98%，低量組為77.19%，高量組總有效率與臨床療效均優(yōu)于低量組；提示瑞舒伐他汀鈣高量應(yīng)用時(shí)能有效提高SAP并CHF患者的臨床療效。通過治療，兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV均較本組治療前改善，且高量組均優(yōu)于低量組；提示提高瑞舒伐他汀鈣的用量能更有效地改善SAP并CHF患者的心功能。治療后，兩組患者TC、TG、LDL-C均較本組治療前改善，且高量組TC、TG、LDL-C均低于低量組；提示提高瑞舒伐他汀鈣的用量能增強(qiáng)降低血脂水平的功效。治療期間，低量組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%，高量組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.77%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示瑞舒伐他汀鈣高劑量用藥方案安全可行。

綜上所述，瑞舒伐他汀鈣按20 mg/d劑量用藥時(shí)，能夠有效提高穩(wěn)定型心絞痛合并心衰患者的臨床療效，可進(jìn)一步改善患者的心功能，且用藥方案安全可行，不會(huì)增強(qiáng)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。