孫淑欣

(鞏義市人民醫(yī)院藥學部，鞏義 451200)

總醫(yī)院是該地區(qū)成立的醫(yī)共體，包含兩所二級甲等醫(yī)院和十八家鎮(zhèn)級醫(yī)療機構，主要承擔該地區(qū)患者的醫(yī)療和救治任務?？傖t(yī)院癌性和慢性疼痛患者的診療質量、用藥水平代表了該地區(qū)的診療水平。本研究旨在了解該總醫(yī)院近兩年來患者麻醉藥品的使用情況，為本地區(qū)癌癥及慢性疼痛患者合理使用麻醉藥品提供依據(jù)，促進臨床合理用藥。隨著我國癌癥患者增多，近年來該地區(qū)麻醉藥品的用藥觀念有所改善，但疼痛治療水平仍舊較低，需進一步提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從總醫(yī)院的臨床合理用藥系統(tǒng)(PASS)調取2018年及2019年的全部門診、急診和住院患者的麻醉藥品處方，共得麻醉藥品處方20 458份。對處方進行點評：用藥均為手術前麻醉和急、慢性疼痛患者及癌癥患者，處方合格率為98.87%。通過臨床合理用藥系統(tǒng)(PASS)，對兩年內各種麻醉藥品的銷售量進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(DDD)及藥物利用指數(shù)(DUI)作為藥物利用動態(tài)的客觀指標和判斷依據(jù)[1]。DDD是指藥品為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量。參照《新編藥物學》(第18版)和衛(wèi)生部《癌癥病人三階梯止痛療法的指導原則》確定[2]。未收載指標的藥品則以說明書為準，計算并利用用藥頻度(DDDS)及DUI分析用藥情況。DDDS可客觀反映用藥頻率，其值越大，說明臨床對該藥的選擇性越高。DUI=DDDS/實際使用總天數(shù)，實際使用天數(shù)為處方醫(yī)囑匯總結果。DUI是衡量藥物濫用與否的重要指標[3]；DUI接近1，表明藥物使用日劑量合理；DUI>1.0，醫(yī)生臨床使用的量大于DDD值，提示可能超劑量不合理用藥；DUI <1為臨床用藥劑量不足。

2 結果

2.1 使用情況

從表1可以看出：2018年和2019年該總醫(yī)院麻醉藥品共有12種，品種沒有變化，說明這些品種基本能滿足患者的就診需求。從點評處方來看：枸櫞酸芬太尼注射液主要用于門診無痛手術患者術前麻醉及部分插管檢查；鹽酸哌替啶注射液主要用于非癌急性疼痛患者；注射用鹽酸瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液主要用于手術前麻醉；只有磷酸可待因片、鹽酸嗎啡片和鹽酸羥考酮片、鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸氫嗎啡酮注射液、芬太尼透皮貼劑用于慢性疼痛患者和癌癥患者；硫酸嗎啡栓用于減輕不能口服或針劑使用不便的慢性疼痛患者和癌癥患者的爆發(fā)痛。鹽酸嗎啡片使用人數(shù)略有增加，可能與其用于癌癥患者疼痛滴定且癌痛就診人數(shù)增加有關。鹽酸嗎啡注射液和硫酸嗎啡栓的使用患者人數(shù)在減少，表明該院用其緩解患者爆發(fā)痛的使用比例在減少，側面反映了該醫(yī)院鎮(zhèn)痛用藥的合理性在增加。WHO將芬太尼透皮貼定位第三階梯鎮(zhèn)痛藥[4]，其為無創(chuàng)給藥，無首過效應，給藥方便，生物利用度較高[5]，但起效慢，不良反應發(fā)生率低，鎮(zhèn)痛效果與鹽酸嗎啡緩釋片相當，尤其適用于需頻繁給藥而吞咽困難、有嚴重胃腸道反應及便秘患者。該院2019年芬太尼透皮貼的用藥人次較2018年增加。2019年，鹽酸氫嗎啡酮注射液主要采用止痛泵給藥；隨著生活水平的提高，患者更加注重臨終關懷，靜脈給藥也成為適合有些患者的給藥途徑[6]。

表1 2018～2019年某醫(yī)共體總醫(yī)院各種麻醉藥品使用處方數(shù) 張

2.2 處方分類

從表1可以看出：2019年鹽酸嗎啡針注射液處方數(shù)減少，鹽酸嗎啡片、磷酸可待因片、鹽酸羥考酮緩釋片和鹽酸嗎啡緩釋片處方數(shù)量增加，說明患者使用口服藥品進行鎮(zhèn)痛的比例在增加。鹽酸嗎啡片用于疼痛滴定的幾率在增加，使用鹽酸嗎啡注射液解決爆發(fā)痛的幾率在減少。癌癥患者在增加，但患者爆發(fā)痛的幾率在降低，說明該地區(qū)醫(yī)師對慢性疼痛治療用藥可能更趨合理。

2.3 使用合理性分析

從表2可以看出：兩年內某院鹽酸嗎啡片、磷酸可待因片的DUI值均小于1，提示兩種藥品臨床日使用量不足。根據(jù)WHO提出的三階梯治療原則，醫(yī)師應適當調整患者一、二階梯治療方案。該院芬太尼透皮貼的DUI值均大于1，DDDS值2019年比2018年增高，說明存在不合理現(xiàn)象，醫(yī)師對于嗎啡制劑轉換芬太尼透皮貼劑[7]把握得不好。另外點評處方發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生開具的芬太尼透皮貼在用法用量上存在不合理現(xiàn)象，說明書告知該藥一次可維持72小時，縮短了給藥間隔，可導致血藥濃度升高，不良反應的發(fā)生率增加。所以醫(yī)生要增加對芬太尼透皮貼的認識，藥師審核處方要嚴格把關，杜絕不規(guī)范應用現(xiàn)象。枸櫞酸芬太尼注射液屬于強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡注射液的80倍，不良反應小，維持時間短[8]。屬于“有意識麻醉”，隨著日間手術的增多，枸櫞酸芬太尼注射液在麻醉科的用量也增加，但在實際使用時個體差異較大，兩年DUI>1.0，臨床已普遍接受每日的大劑量，所以枸櫞酸芬太尼注射液不屬于濫用。

表2 2018年和2019年該地區(qū)總醫(yī)院麻醉藥品消耗統(tǒng)計

鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片是中重度癌痛的首選藥物，兩藥血藥濃度曲線平穩(wěn)且長久，鎮(zhèn)痛效果好，使用方便。WHO專家認為，一個國家嗎啡制劑的消耗量是評價該國癌痛改善狀況的一個標準[9]。嗎啡(口服)劑型和鹽酸羥考酮片容易換算[10]，患者不能使用鹽酸嗎啡緩釋片時可及時換為鹽酸羥考酮緩釋片。

從表2可看出：該院近兩年的鹽酸嗎啡緩釋片的DDDS均為第一名，符合三階梯止痛方案。該院醫(yī)生均能按12小時給藥一次給藥，及時為患者滴定疼痛劑量，按規(guī)定調整藥物品種、按藥物半衰期給藥，減少藥物不良反應，減輕患者經(jīng)濟負擔。鹽酸羥考酮緩釋片消耗量逐年增加，其作用機制與嗎啡制劑大致相同，但其生物利用度高于嗎啡制劑，不良反應發(fā)生率較低，臨床開始廣泛使用[11]。近年來循證醫(yī)學證明鹽酸羥考酮緩釋片可作為治療中重度癌癥的首選藥，在老年癌痛晚期的治療有較高的臨床價值[12]。鹽酸羥考酮緩釋片使用獨特的雙相釋放技術，其口服后能提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，藥物能在12小時內發(fā)揮作用；另外該藥對于癌性內臟疼痛及化療所致神經(jīng)病理性疼痛的止痛效果優(yōu)于嗎啡[13],臨床主要用于治療持續(xù)的中重度疼痛，是美國國家癌癥綜合網(wǎng)和癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)推薦治療癌癥的口服藥物，止痛強度是嗎啡的2倍[14]；其使用時滴定方便，無極量限制，鎮(zhèn)痛無封頂效應，在臨床使用中得到廣泛認可。

綜上所述，通過計算DUI值，了解了醫(yī)生的用藥習慣，監(jiān)測到用藥合理性，該院門急診麻醉藥品的使用基本合理。該院麻醉藥品中，緩釋制劑銷售金額所占比例最大，DDDS值最高，這符合國際通用用藥原則。兩年內芬太尼透皮貼的DUI值均大于1，使用中有不合理現(xiàn)象。應進一步加強麻醉藥品使用指導原則相關知識的培訓，改變傳統(tǒng)用藥習慣，個體化用藥，增加聯(lián)合用藥比例，減少不良反應。為使麻醉藥品處方合格率達到100%，藥師應加大處方的審核力度，對不合理處方拒絕調配?，F(xiàn)在藥師參與、干預臨床用藥的研究和報道越來越多，藥師憑借自身的專業(yè)知識，結合各項制度和規(guī)定完成對麻醉藥品處方合理性的甄別，藥師的干預能有效改善該總地區(qū)總醫(yī)院麻醉藥品的臨床使用結構，提高處方用藥適宜性和合理性[15]。