（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 佛山 528500）

0 引言

超早產(chǎn)兒是指胎齡＜28 周的早產(chǎn)兒，此類患兒需要頻繁監(jiān)測(cè)患兒血壓以及動(dòng)脈血?dú)?，病情?yán)重。臍動(dòng)脈置管可及時(shí)、準(zhǔn)確、直觀、動(dòng)態(tài)的發(fā)現(xiàn)超早產(chǎn)兒內(nèi)環(huán)境以及血壓的變化情況，并且避免反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的損傷及痛苦[1]。但在直觀過(guò)程中需要給予有效的護(hù)理和維護(hù)，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。風(fēng)險(xiǎn)管理是指在護(hù)理中預(yù)防可能對(duì)治療效果產(chǎn)生直接或間接影響的因素，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。本次研究中，在超早產(chǎn)兒臍動(dòng)脈置管護(hù)理中加以風(fēng)險(xiǎn)管理，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院于2015 年1 月至2019 年6 月間收治的58 例超早產(chǎn)兒患兒按照隨機(jī)數(shù)字法分為2 組，對(duì)照組29 例中男性19 例，女性10 例；胎齡25～27 周，平均（26.11±0.39）周；體質(zhì)量901～1021g，平均（991.23±99.59）g。研究組29 例中男性17 例，女性12 例；胎齡25～27 周，平均（26.08±0.21）周；體質(zhì)量912～1017g，平均（997.31±98.46）g。兩組間一般資料（P＞0.05）具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生胎齡＜28 周；（2）臍帶未干結(jié)，臍動(dòng)脈血管未閉鎖；（3）患兒臍部無(wú)任何異常；（4）家屬簽署知情同意書.

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臍部組織出現(xiàn)臍膨出、臍腸瘺、臍茸、臍竇、臍疝、腹裂等；（2）單臍動(dòng)脈；（3）合并有彌散性血管內(nèi)凝血、休克及其他原因?qū)е鲁瞿獣r(shí)間異常。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)常規(guī)臍動(dòng)脈置管護(hù)理，包括妥善固定導(dǎo)管、體位護(hù)理、保持導(dǎo)管通暢、預(yù)防感染等。

研究組加以風(fēng)險(xiǎn)管理。（1）成立由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等組成的風(fēng)險(xiǎn)管理小組，加強(qiáng)培訓(xùn)工作，提高臨床護(hù)理技能。小組長(zhǎng)遠(yuǎn)通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)以及問(wèn)題，制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。（2）存在問(wèn)題。①置管失敗。引起原因是：沒(méi)有預(yù)留足夠長(zhǎng)度的臍帶殘端、助手不能有效配合、不熟悉臍血管解剖位置、置管時(shí)機(jī)過(guò)晚等原因。②臍部滲血。引起原因是：導(dǎo)管置入深度計(jì)算不精確在插管后跳轉(zhuǎn)至尖端位置引起、肝素溶液使用不當(dāng)、臍帶縫合過(guò)松、操作不熟練、患兒自身凝血功能紊亂等。③導(dǎo)管脫出。引起原因是：臍部護(hù)理不當(dāng)、“搭橋式”固定方法繁瑣、臍動(dòng)脈導(dǎo)管包內(nèi)縫線不結(jié)實(shí)、臍帶留置過(guò)短。④導(dǎo)管相關(guān)血流感染。引起原因是：臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、采集血標(biāo)本無(wú)計(jì)劃、臍部護(hù)理不當(dāng)、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、操作技術(shù)不規(guī)范。（3）風(fēng)險(xiǎn)管理方案。①根據(jù)存在問(wèn)題以及原因制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。②對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行有效培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)臍血管解剖位置以及X 線胸片、臍動(dòng)脈置管常見(jiàn)問(wèn)題的處理方法，提高其專業(yè)技能以及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。③由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理組織進(jìn)行置管培訓(xùn)，查看護(hù)士的實(shí)際操作水平，并定期評(píng)估，直至護(hù)士熟練掌握相關(guān)知識(shí)、操作標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)流程、風(fēng)險(xiǎn)處理方法等。（4）實(shí)施干預(yù)。①置管前。在患兒入院時(shí)預(yù)后臍帶3～5 cm，了解患兒病情情況以及產(chǎn)婦病史，根據(jù)患兒返回時(shí)間做好置管準(zhǔn)備，把握好置管時(shí)機(jī)。嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌技術(shù)，并依據(jù)患兒情況計(jì)算導(dǎo)管插入深度。②置管中。結(jié)合超早產(chǎn)兒情況播放《圣母頌》、《托塞里小夜曲》、《莫扎特小夜曲》等兒童搖籃曲，音量控制在50～60 dB。根據(jù)患兒解剖位置更改導(dǎo)管推進(jìn)角度，臍動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入腹壁后調(diào)整角度使之與腹壁成45°角，在插入4～5 cm 后更改角度使之與之前相反繼續(xù)推進(jìn)。固定方法改為“夾心圈式”固定。將無(wú)菌透明貼膜及皮膚保護(hù)敷料在中心剪去1 cm 圓孔后貼于患兒臍周并進(jìn)行有效固定。③置管后。根據(jù)患兒情況，集中有計(jì)劃的采集血標(biāo)本。在操作中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，避免感染風(fēng)險(xiǎn)，全面監(jiān)控患兒病情情況，并評(píng)估是否需要保留導(dǎo)管，根據(jù)患兒病情情況縮短留置時(shí)間。在封管時(shí)持續(xù)泵入生理鹽水代替肝素鹽水，從而降低穿刺點(diǎn)的出血發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒置管過(guò)程中心率、呼吸、舒張壓、收縮壓等情況。

記錄兩組患兒置管成功情況以及臍部滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（)表示，組間采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征指標(biāo)比較

研究組心率、呼吸均低于對(duì)照組，收縮壓及舒張壓均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 生命體征指標(biāo)比較（)

表1 生命體征指標(biāo)比較（)

2.2 置管成功率比較

研究組置管成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 置管成功率比較[n（%）]

2.3 置管并發(fā)癥比較

研究組臍部滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 置管并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

超早產(chǎn)兒在進(jìn)行臍動(dòng)脈置管過(guò)程中，需要采取有效的措施降低置管失敗以及并發(fā)癥發(fā)生情況。風(fēng)險(xiǎn)管理是針對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素采取有效的措施，從而保證護(hù)理質(zhì)量[4]。

有研究表明，適宜的舒緩音樂(lè)可降低患兒交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)[5]，維持患兒生命體征平穩(wěn)，并且可促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放，發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜的作用[6]。本次研究中，給予研究組加以風(fēng)險(xiǎn)管理，在置管時(shí)，給予患兒播放兒童搖籃曲，可降低針刺對(duì)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，以及對(duì)疼痛的反映[7]，進(jìn)而有效維持呼吸、心率穩(wěn)定，降低對(duì)血壓的影響，保證各項(xiàng)操作順利進(jìn)行。因此研究組研究組心率、呼吸均低于對(duì)照組，收縮壓及舒張壓均高于對(duì)照組。

通過(guò)成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，加強(qiáng)小組培訓(xùn)，可提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理能力以及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，進(jìn)而保證護(hù)理安全。通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)綜合分析可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題[8-10]，包括置管失敗、臍部滲血、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等，小組成員通過(guò)討論分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因，針對(duì)性的制定實(shí)施方案，可有效避免置管失敗、臍部滲血、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等發(fā)生情況，因此研究組患兒置管成功率高于對(duì)照組，置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于超早產(chǎn)兒臍動(dòng)脈置管護(hù)理中可保持患兒生命體征平穩(wěn)，提高置管成功率，降低置管并發(fā)癥。