張紅，魏玲

（四川省德陽市人民醫(yī)院 眼科，四川 德陽 618000）

0 引言

干眼癥（Dry eye disease,DED）又稱角結(jié)膜干燥癥，是指由于淚液質(zhì)和量的異?；驕I液流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表損害，中至重度的DED 會伴有明顯的疼痛，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，甚至可致盲。DED 已成為全球流行性疾病，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，歐美國家DED 的患病率為11.0%～28.7%[1-2]，亞洲其他地區(qū)為17.0%～34.0%[3-4]，我國的發(fā)病率與亞洲其他國家類似，較美國及歐洲高，約在21%～30%[5]。DED 分類有多種依據(jù)，目前國內(nèi)學(xué)者普遍支持以淚膜穩(wěn)定維持相關(guān)因素為主要參考依據(jù)的分類方法，一般包括淚液動力學(xué)異常型、水液缺乏型、蒸發(fā)過強型、黏蛋白缺乏型及混合型等5 類DED[6]。其中蒸發(fā)過強型DED 所占比例最高，本院約占門診及病房收治的眼部不適患者的60%以上。瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction,MGD）為蒸發(fā)過強性DED 的最主要原因，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)顯示DED 患者中28.6%～30.4%為MGD[7]。MGD 致蒸發(fā)過強型DED 已成為當(dāng)前DED 領(lǐng)域的研究熱點，同時與之相關(guān)的護理研究亦愈發(fā)受到臨床重視。本研究旨在探討MGD 致蒸發(fā)過強型DED的護理方法及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月到2018 年12 月在四川省德陽市人民醫(yī)院眼科門診就診并被確診為MGD 致蒸發(fā)過強型DED 患者1089 例（2178 眼），采用數(shù)字隨機法分為觀察組545 例（1090 眼）與對照組544 例（1088眼）。觀察組包括男226 例（452 眼），女319 例（638 眼）；年齡26～73 歲，平均（57.24±12.38）歲；病程7 個月至6 年3 個月，平均（2.58±2.02）年。對照組包括男233 例（466 眼），女311 例（622眼）；年齡24～72 歲，平均（56.71±13.54）歲；病程5 個月至6 年7 個月，平均（2.52±2.06）年。比較兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合趙勘興、楊培增所著《眼科學(xué)》[8]中提出的MGD 致蒸發(fā)過強型DED 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有簽署關(guān)于本研究“知情同意書”并表示愿意也能夠配合本研究開展者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼科疾病，或診斷為其他類型DED；（2）合并干燥綜合征者；（3）合并入組前6 月眼部手術(shù)治療史或（和）入組前2 周有接受系統(tǒng)性DED 治療者；（4）合并嚴(yán)重全身臟器疾病及影響病情描述或語言溝通的任何精神病者；（5）因任何原因中途退組而導(dǎo)致臨床資料不全者。

1.3 方法

兩組患者均進行常規(guī)的抗生素眼藥水及人工淚液補充治療4 周。對照組采用DED 知識宣教、健康教育、用藥指導(dǎo)等常規(guī)護理方法進行干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加行以下護理干預(yù)：

1.3.1 眼瞼熱敷、清潔及按摩

每日早晚采用35～40℃溫水毛巾對眼部進行濕熱敷1 次，5～10 min/次。熱敷結(jié)束后采用無菌棉簽從內(nèi)眥角至外眥角沿睫毛進行擦拭，將油性分泌物、皮脂碎屑及可能存在的菌落盡量清除干凈。另對瞼板腺每周進行2 次按摩，按摩方法為：采用紅霉素眼膏對Hotz 板進行涂抹潤滑，在球、瞼結(jié)膜之間用于支撐以保護角膜，接著采用無菌玻璃棒沿瞼板腺管開口方向?qū)ζ涔軆?nèi)的分泌物進行滾動擠壓以促使排出。

1.3.2 生活護理

（1）生活環(huán)境干預(yù)。長時間處于空調(diào)房間或其他任何干燥環(huán)境均會導(dǎo)致淚液蒸發(fā)速度變快，角膜難以獲得充分潤滑，這是眼球發(fā)生干燥乃至角膜上皮發(fā)生角化改變的重要原因[9]。囑患者應(yīng)每日至少開窗通風(fēng)1～2 次，每次時長不短于30 min；可通過在房間內(nèi)培養(yǎng)綠植或放置加濕器增加環(huán)境濕度，一般維持在45%～55%[10]。（2）用眼干預(yù)?？措娨?、玩手機、電腦時，注意經(jīng)常眨眼，并盡量縮短注視熒光屏的持續(xù)時間，避免長時間閱讀，以減少因眼球暴露而導(dǎo)致的淚液蒸發(fā)；定時眺望遠(yuǎn)方放松眼睛，緩解視疲勞，長期堅持做眼保健操；盡量避免強日光天氣外出，有外出必要時需避免日光直射眼部，可通過佩戴護目鏡加以保護。（3）生活習(xí)慣干預(yù)。尤其針對尚在工作，長期處于注意力高度集中及職業(yè)緊張狀態(tài)的年輕患者，引導(dǎo)其建立良好的生活習(xí)慣，規(guī)律生活，不熬夜、忌煙酒。（4）特殊情況干預(yù)。如有配戴角膜接觸鏡的患者，嚴(yán)格遵守隱形眼鏡使用時限及保養(yǎng)方法，或減少配戴時間，如有不適應(yīng)改用框架鏡片、避免接觸鏡加重不適感并引起相關(guān)并發(fā)癥或角膜損傷。

1.3.3 心理護理

DED 導(dǎo)致的干澀、異物感、疼痛常讓患者自覺不適甚至痛苦，再加上由于患病部位是重要的感覺器官以及患者對疾病本身認(rèn)知的不足，極易產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮、畏懼等負(fù)性心理，期間護理人員幫助患者做到更為理性地分析病情，在其出現(xiàn)疑問時要加倍耐心地給予解答，對病情相對嚴(yán)重治療周期較長患者更應(yīng)針對性給予關(guān)懷與照顧，通過指導(dǎo)學(xué)習(xí)放松法最大程度幫助其緩解負(fù)性情緒，并樹立信心，更主動配合治療。

1.3.4 飲食指導(dǎo)

科學(xué)的營養(yǎng)支持能幫助DED 患者改善瞼脂成分，其中基本脂肪酸對瞼脂的合成與分泌尤為重要，故護理過程中需時刻提醒患者多食用花生油、葵花油、動物油等[11]；宜進食富含高蛋白與維生素A 且較為清淡的食物，諸如牛奶、蛋類、菠菜、胡蘿卜、西紅柿等；此外還應(yīng)杜絕進食辛辣、刺激類食物，多攝入水分，但盡量不飲用濃茶、咖啡等飲料。

1.4 觀察指標(biāo)

裂隙燈下觀察記錄護理干預(yù)前及干預(yù)后1、2、4、8 周的基礎(chǔ)淚液分泌試驗（SchirmerI test,SIt）、淚膜破裂時間（Break-up time,BUT）、角膜熒光素染色（Corneal fluorescein staining,CFS）及瞼緣形態(tài)異常評分（LMS 評分）。SIt 試驗方法：受檢者背光而坐，將SIt 試驗專用濾紙條一端5mm 處折疊成直角，將折疊端放置于患者下眼瞼內(nèi)測1/3 處結(jié)膜囊內(nèi)，另一段垂掛于瞼外，囑患者輕閉雙眼稍向上視，可隨意瞬目，5 min 時取出濾紙條，2 min 后再觀察并記錄儀浸濕長度。BUT 檢查：在無明顯空氣流動環(huán)境中，囑向上視，結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.125%熒光素溶液1 滴（約0.01 mL），眨眼數(shù)次后平視前方并不再瞬目，通過鈷藍(lán)色濾光片采用3 mm 寬的光線回掃視角膜，檢查時以患者睜眼時開始立即持續(xù)觀察并計時，直到角膜出現(xiàn)一個黑斑淚膜缺損時為止。CFS 試驗方法：結(jié)膜囊內(nèi)滴入2%熒光素鈉液1 滴，按von Bijsterveld 法在裂隙燈鈷蘭色光下觀察角膜4 個象限的點狀染色情況，無染色點為0 分，1～5個染色點為1 分，6～10 個染色點為2 分，＞10 個染色點為3 分，總分12 分，評分越高提示角膜損傷越嚴(yán)重。LMS 評分方法 從睫毛下方用手指壓迫上瞼，觀察壓迫區(qū)的5 個瞼板腺的分泌情況，5 個腺體均有分泌為0 分，3～4 個腺體有分泌為1 分，1～2 個腺體有分泌為2 分，無腺體分泌為3 分，最高分為9 分，3 分及以上為異常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，編輯成SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件可識別格式后錄入數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本T 檢驗，計數(shù)資料采用交叉指標(biāo)卡方檢驗，組內(nèi)不同時間點縱向比較采用單因素ANOVA 分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SIt 試驗結(jié)果

干預(yù)后兩組患者的基礎(chǔ)淚液分泌量均明顯增多（P＜0.001），自干預(yù)1 周始，觀察組較對照組分泌量顯著更多（P＜0.05 或P＜0.001），且隨時間推移差距越明顯，見表1。

表1 兩組患者不同時間點的SIt 試驗結(jié)果變化及組間比較（mm,）

表1 兩組患者不同時間點的SIt 試驗結(jié)果變化及組間比較（mm,）

2.2 BUT 檢查結(jié)果

干預(yù)后兩組患者的淚膜破裂時間均明顯延長（P＜0.001），自干預(yù)1 周始，觀察組較對照組淚膜破裂時間顯著更長（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者不同時間點的BUT 檢查結(jié)果變化及組間比較（s,）

表2 兩組患者不同時間點的BUT 檢查結(jié)果變化及組間比較（s,）

2.3 CFS 試驗結(jié)果

干預(yù)后兩組患者的角膜熒光素染色評分均明顯降低（P＜0.001），自干預(yù)1 周始，觀察組較對照組角膜熒光素染色評分顯著更低（P＜0.05 或P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者不同時間點的CFS 試驗結(jié)果變化及組間比較（分,）

表3 兩組患者不同時間點的CFS 試驗結(jié)果變化及組間比較（分,）

2.4 LMS 評分結(jié)果

干預(yù)后兩組患者的LMS 評分均明顯降低（P＜0.001），自干預(yù)1 周始，觀察組較對照組LMS評分顯著更低（P＜0.05 或P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者不同時間點的LMS 評分變化及組間比較（分,）

表4 兩組患者不同時間點的LMS 評分變化及組間比較（分,）

3 討論

DED 為眼科臨床的多發(fā)病與常見病，大部分淚液蒸發(fā)過強型DED 的發(fā)生與MGD 密切相關(guān)[12]。瞼板腺是一種管狀的特殊分化的皮脂腺腺體，其分泌的脂質(zhì)物質(zhì)可形成一層保護層而限制淚液蒸發(fā)，同時對維持淚膜穩(wěn)定性也具有重要意義。MGD 患病導(dǎo)致瞼板腺的脂質(zhì)分泌量降低，淚液蒸發(fā)加快，淚膜穩(wěn)定性被破壞，繼而誘發(fā)DED。有資料顯示87.63%的DED患者其瞼板腺評分不滿3 分，也揭示MGD 為DED 的重要病因之一[13]。與此同時臨床在對MGD 致蒸發(fā)過強型DED 進行治療的過程中，還需給予積極且高質(zhì)量的護理干預(yù)，方能更有效促進恢復(fù)。

既往護理實踐提示常規(guī)護理對MGD 致蒸發(fā)過強型DED 缺乏針對性，對臨床治療的輔助作用并不明顯。因此本研究重點根據(jù)本類疾病患者的眼部病、生理特征及包括生活、心理、飲食在內(nèi)的可能對病情產(chǎn)生影響的多個方面給予相應(yīng)護理措施。SIt 試驗可檢測水液性淚液的基礎(chǔ)分泌水平，BUT 檢查可評估淚膜脂質(zhì)層功能，CFS 試驗評分與角膜上皮完整性及眼表損害程度相關(guān)，也是對淚膜功能的間接反應(yīng)，LMS 評分可反應(yīng)瞼板腺分泌異常程度。本研究結(jié)果顯示，自干預(yù)1 周始，與對照組比較，觀察組基礎(chǔ)淚液分泌量顯著更多，淚膜破裂時間顯著更長，角膜熒光素染色評分與LMS 評分顯著更低，組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.001）。分析原因如下：熱敷可一定程度增加瞼板腺所分泌脂質(zhì)物質(zhì)的流動性，繼而更易從瞼板腺管內(nèi)排出，故不僅能有效改善腺管局部阻塞，也有助于穩(wěn)定地形成脂質(zhì)保護層[14]；MGD 患者除具有瞼脂分泌異常的特點外，通常還伴有細(xì)菌感染，導(dǎo)致瞼緣產(chǎn)生大量鱗屑、瘢痕及潰瘍，同時還能觀察到過度擴張的毛細(xì)血管，通過對瞼緣進行清潔處理可防止瞼板腺管的開口發(fā)生阻塞，清除菌落則能幫助潰瘍愈合并減輕毛細(xì)血管擴張；按摩瞼板腺可進一步促使經(jīng)上述處理仍不能排出的分泌物盡量排出，繼而最大程度延長淚膜破裂時間。此外，大部分DED 的發(fā)生都與患者的生活環(huán)境及習(xí)慣有關(guān)，故在護理時引導(dǎo)患者保持良好的生活環(huán)境及用眼習(xí)慣，均對減少不良誘因及控制DED 病情非常有益。由于患者易出現(xiàn)擔(dān)憂與恐懼等負(fù)性情緒，為使其更配合治療，給予必要的心理干預(yù)也非常重要，其主要作用是在幫助患者樹立信心的情況下提高治療依從性與積極性，繼而對治療發(fā)揮更好的輔助作用。最后，飲食作為輔助調(diào)節(jié)手段，合理的營養(yǎng)支持，除了能有效改善瞼脂成分外，另外也能為角膜的修復(fù)提供必要原料，通過對個別食物的控制還能減少不良刺激，如改善便秘可使排便時眼壓不至于過度升高而影響角膜的修復(fù)[15-16]。

綜上所述，有效的護理干預(yù)可明顯增加基礎(chǔ)淚液分泌量、改善淚膜脂質(zhì)層功能、促進角膜與眼表損害修復(fù)及瞼板腺分泌功能的恢復(fù)，對提高MGD 致蒸發(fā)過強型DED 的臨床治療效果大有裨益，值得加強推廣與應(yīng)用。