李紅偉，何澤來，景奇駿，錢 晶，馬 莉

(1.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放療科,安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學院病理學教研室，安徽 蚌埠 233000)

惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，放療為治療惡性腫瘤的主要方法之一，腫瘤放射治療學是醫(yī)學生主干課程之一。臨床規(guī)培醫(yī)師具有一定的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，同時又有一定的臨床經(jīng)驗，傳統(tǒng)教學模式滿足不了臨床規(guī)培醫(yī)生對放射治療學的學習目的和興趣，教學模式改革勢在必行。循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)完美結(jié)合了醫(yī)學基礎(chǔ)知識、醫(yī)生臨床經(jīng)驗和患者要求[1]；PBL(problem-based learnig)是以問題為主線，以學生為主體的教學方法，通過提出疑問、分析疑問和解決疑問培養(yǎng)學生獨立解決問題及自主學習的能力[2]。我們探討了EBM教學理念結(jié)合PBL在腫瘤放射治療學中的教學效果，以期為臨床規(guī)培醫(yī)師教學改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-01—2018-12月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射治療科輪轉(zhuǎn)臨床規(guī)培醫(yī)師30名，其中男18名，女12名，隨機分為對照組和實驗組各15名。對照組采用傳統(tǒng)教學方式，查房時直接講授疾病的特征及治療方法；實驗組采用EBM教學理念聯(lián)合PBL的教學模式，提出疑問，讓學生自主查詢資料解決疑惑。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)帶教式方式，由帶教老師帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師查看病人，以臨床查房的形式到病床邊結(jié)合病人實際情況進行該疾病的理論知識回顧，詢問病史、體格檢查、?？茩z查，對輔助檢查進行分析，針對病例討論，最后帶教老師總結(jié)得出診斷意見及治療方法。

實驗組學生采取EBM教學理念結(jié)合PBL的教學方法，具體實施如下：①臨床規(guī)培醫(yī)師進入放療科后先進行循證醫(yī)學培訓，了解循證醫(yī)學的概念和實施方法，培訓學員利用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻，查閱本學科前沿知識及學科進展，篩選臨床證據(jù)，結(jié)合自己的專業(yè)知識及病人的訴求做出臨床決策；②帶教老師選取典型病例，在進入放療科學習之前2天將資料發(fā)給規(guī)培醫(yī)師，根據(jù)PBL的教學方法讓學生分組并親自進行病史采集、體格檢查、輔助檢查后查閱資料，對該病例討論分析，提出問題及做出初步診斷，老師對學生提出的問題分析、匯總后確定初步診斷意見和治療方案并進行下一步輔助檢查，學生再進行查閱資料，反復(fù)討論，得出最終診斷并結(jié)合病人需求制定合理的治療方案；以食管癌為例，帶教老師將提前選取的典型食管癌病例資料分發(fā)給學生，學生根據(jù)病例陽性體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果提出問題，如：哪些疾病可以發(fā)生進行性吞咽困難等，然后再次查找資料去尋找答案，下一步還要做哪些檢查去證實食管癌及排除其他疾病(如食管鏡活檢才能最終診斷)，反復(fù)多次討論給出正確診斷及最佳治療方案；③輪轉(zhuǎn)結(jié)束后考查學生放射治療學基礎(chǔ)理論知識、臨床技能操作和病歷書寫是否規(guī)范等，發(fā)放問卷調(diào)查表評估2種教學方法對學生潛在臨床能力的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 考試成績比較

實驗組基礎(chǔ)理論知識、臨床實踐技能操作成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);病歷書寫規(guī)范2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 理論知識和臨床實踐技能成績比較(x±s，分)

2.2 實踐能力比較

實驗組學習興趣和學習主動性、解決臨床實際問題能力、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 實踐能力比較 n(%)

3 討 論

傳統(tǒng)的以老師為主導的填鴨式被動醫(yī)學教學模式不能滿足目前學生學習的需求，學生在學習過程中缺乏主動性及創(chuàng)造性，醫(yī)學生到臨床工作后很難應(yīng)對突發(fā)情況，且在一定程度上束縛了學生自學專業(yè)知識的能力，如何讓學生利用學習工具和學習平臺汲取知識是我們需要探討的問題。EBM結(jié)合PBL的教學方法可彌補傳統(tǒng)教學模式的不足，利用學習工具和學習平臺，提出問題、解決問題，可提高學生自主學習和解決問題的能力。

循證醫(yī)學概念于20世紀90年代由DAVID SACKETT教授[3]首先提出，他強調(diào)應(yīng)用當前現(xiàn)有的資源最大可能地獲得診斷依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生自身專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗，同時考慮患者需求,將診斷依據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗和患者需求有效結(jié)合。真正的目的是發(fā)現(xiàn)問題、查找依據(jù)及解決問題，從而指導臨床制定合理診療方案及準確判斷預(yù)后。

以問題為基礎(chǔ)的學習法(problem-based learning,PBL)為BAIROWS教授首先提出,該教學模式強調(diào)首先提出問題，假設(shè)問題成立需要哪些證據(jù)去證實，然后有目的地收集資料，論證假設(shè)的正確性，最后總結(jié)資料得出最終結(jié)論。這種學習方法是學生自學與老師指導相結(jié)合，適合小班教學。本研究中選取的規(guī)培醫(yī)師數(shù)量較少，適合這種教學模式。

在臨床教學中，PBL主要培養(yǎng)學生自主學習能力、解決問題能力而不是簡單的知識傳遞，讓學生獲得終身學習的能力。EBM教學理念和PBL相結(jié)合的教學模式，在臨床教學中指導學生運用專業(yè)知識對病人癥狀和體征提出問題，引導學生查閱相關(guān)文獻及最新進展去解決問題，提高其獲取前沿知識的能力，對培養(yǎng)醫(yī)師自主學習能力、獨立解決問題能力等多方面均有很大的幫助[4-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用EBM和PBL相結(jié)合的教學模式后，規(guī)培醫(yī)師對患者陽性體征和陽性檢查結(jié)果判定的準確率大大提高，學生能夠認識疾病的本質(zhì)及該疾病研究的前沿動態(tài)和先進的診療方案，最終做出準確診斷，提出合理有效的治療方案。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用EBM和PBL相結(jié)合的教學模式，規(guī)培醫(yī)師可扎實掌握專業(yè)理論知識和臨床技能操作，課堂氣氛活躍，教師授課靈活，調(diào)動了規(guī)培生自主學習的能力，提高了學習興趣，提高了團隊協(xié)作能力及醫(yī)患溝通能力。此授課模式對于教師而言也是一種全新體驗，要求教師專業(yè)知識要更廣、更扎實，對疾病前沿知識了解更多，教師上課前所要準備的授課內(nèi)容更多、更細致，既是挑戰(zhàn)，但同時也會從中受益匪淺。

綜上，EBM結(jié)合PBL的教學方法可提高學生學習效率，今后尚需不斷摸索，借鑒更多教學經(jīng)驗，完善教學方法，以期進一步提高教學效果。