龔 潔，李國利，袁 莉，滕金亮

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000)

直接喉鏡暴露下進行氣管插管操作可能會引起高血壓、心動過速及心肌缺血等不良反應(yīng)[1]，老年患者常合并心血管系統(tǒng)疾病，插管時更易出現(xiàn)嚴重的血流動力學(xué)波動，引發(fā)嚴重后果[2]。有效表面麻醉、充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，使用纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管可以減輕插管時患者的不適感，消除血流動力學(xué)不良反應(yīng)[3-4]。臨床中采用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼聯(lián)合泵注取得了較為理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。我們比較了不同濃度的右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注對老年人氣管插管的影響，以期為右美托咪定的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017-08—2018-09月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管的老年全麻患者105例，按照隨機數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組35例。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，>60歲。排除標準：Mallampati分級>Ⅳ級；患有嚴重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，肝腎功能衰竭不能耐受手術(shù)及對本研究使用藥物過敏者。A組中男19例，女16例；平均年齡(63.85±6.14)歲；平均體質(zhì)量(65.50±68.25)kg。B組中男20例，女15例；平均年齡(64.43±6.54)歲；平均體質(zhì)量(64.38±8.13)kg。C組中男21例，女14例；平均年齡(64.36±6.35)歲；平均體質(zhì)量(64.41±8.48)kg。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路，連接監(jiān)測血壓、心率、脈率、血氧、呼吸頻率，并在局麻下行橈動脈穿刺進行實時有創(chuàng)血壓監(jiān)測。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為6 L·min-1；2%利多卡因口腔及喉部表面麻醉。A、B、C組患者分別于插管前15 min靜脈泵注右美托咪定0.3、0.6、1 μg·kg-110 min，再以0.4 μg·kg-1·h-1泵注至插管結(jié)束，同時持續(xù)恒速輸注瑞芬太尼4 μg·mL-1，之后于纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管。插管成功后固定氣管導(dǎo)管，再靜脈給予芬太尼0.002 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1進行全麻誘導(dǎo)，全麻術(shù)中均采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵注，吸入七氟烷維持麻醉，根據(jù)患者生命體征調(diào)節(jié)麻醉深度，血壓上下波動不超過20%。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥，待患者完全蘇醒后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標

觀察患者入室后5 min(T1)、插管前(T2)、氣管導(dǎo)管置入時(T3)、氣管導(dǎo)管插入后1 min(T4)心率(HP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及T1與T2時刻呼吸頻率(RR)。比較3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分：患者呈焦慮或躁動不安狀；2分：平靜合作，具有定向力；3分：僅對指令有反應(yīng)；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：刺激無反應(yīng)，呈深睡狀或麻醉狀態(tài)；2～4分屬于鎮(zhèn)靜適度范疇，在此范圍內(nèi)評分越高越好?？人栽u分：1分：嗆咳；2分：中度咳嗽；3分：輕度咳嗽；4分：無咳嗽。插管耐受性評分：1分：手和頭有反抗動作；2分：皺眉或口頭抗議；3分：輕微皺眉；4分：無反應(yīng)。比較3組患者心動過緩、呼吸抑制發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同時刻血流動力學(xué)指標變化比較

T1時刻3組患者HP、MAP、SpO2、RR比較差異無顯著性(P>0.05)；T2時刻3組患者HP、MAP、SpO2、RR較T1時刻均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與T1時刻相比，T3、T4時刻上述指標均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組升高程度均高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 不同時刻血流動力學(xué)指標變化比較

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分、咳嗽評分及插管耐受性評分比較

T2時刻B、C組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組組間比較差異無顯著性(P>0.05)(表2)；T3時刻B、C組咳嗽評分及插管耐受性評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組組間比較

差異無顯著性(P>0.05)(表3)。

表2 T2時刻3組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

表3 T3時刻3組咳嗽評分及插管耐受性評分比較

2.3 心動過緩、呼吸抑制發(fā)生情況比較

C組心動過緩、呼吸抑制發(fā)生例數(shù)高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 心動過緩、呼吸抑制發(fā)生情況比較

3 討 論

氣道情況比較復(fù)雜時，應(yīng)盡量避免采用深鎮(zhèn)靜和全身麻醉，清醒狀態(tài)下使用纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管是無創(chuàng)技術(shù)中最安全的緊急氣道建立方法[5-6]?；颊咔逍褷顟B(tài)下進行氣管插管保留了患者的自主呼吸和氣道保護功能，尤其對合并困難氣道的患者，避免了因全麻下面罩通氣或氣管插管通氣不佳導(dǎo)致的低氧血癥。此外，患者清醒狀態(tài)下能配合麻醉醫(yī)師，減少插管次數(shù)，降低插管造成的刺激和術(shù)后上呼吸道水腫發(fā)生率[7]。

全麻中常規(guī)使用普通喉鏡暴露會厭并置入氣管導(dǎo)管易導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快，尤其老年患者經(jīng)常合并心血管系統(tǒng)疾病，多伴有高血壓和動脈硬化，插管造成的血流動力學(xué)劇烈波動更易引發(fā)嚴重后果。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠作用，被視為一種有效安全的輔助用藥，術(shù)前適量應(yīng)用右美托咪定既可緩解患者緊張焦慮情緒及氣道激惹，也降低了患者在插管時心率增快、血壓升高的應(yīng)激反應(yīng)，在充分鎮(zhèn)靜的同時也保留了患者的自主呼吸，保證正常氧合[8]。但右美托咪定鎮(zhèn)痛效果有限,在纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管時常需復(fù)合瑞芬太尼聯(lián)合泵注才可達到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼是一種新型超短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度和芬太尼相當(dāng)，作用時間短，無蓄積、呼吸抑制等不良作用。插管前給予適量瑞芬太尼可有效抑制插管反應(yīng)，有報道顯示右美托咪定、瑞芬太尼聯(lián)合用于清醒氣管插管可產(chǎn)生協(xié)同作用，減少氣管插管造成的血流動力學(xué)波動進而可取得良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，T3、T4時刻3組患者HR、MAP均較T1時刻升高，A組升高程度高于B、C組；B、C組T2時刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、T3時刻的咳嗽評分及插管耐受性評分均高于A組，表明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可減少插管時患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定；C組患者心動過緩、呼吸抑制發(fā)生率高于A、B組，提示大劑量的右美托咪并不能明顯增強插管時的鎮(zhèn)靜效果，還會增加插管時不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，術(shù)前泵注0.3 μg·kg-1的右美托咪定并不能有效抑制患者氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，患者血流動力學(xué)指標波動較大；而術(shù)前泵注1 μg·kg-1的右美托咪定鎮(zhèn)靜效果良好，但由于過度鎮(zhèn)靜產(chǎn)生的心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯增多；術(shù)前泵注0.6 μg·kg-1的右美托咪定既能有效緩解患者緊張、焦慮情緒，又能有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生，安全有效。

綜上，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，可減輕患者插管時的應(yīng)激反應(yīng)。插管前泵注0.6 μg·kg-1右美托咪定可以維持插管時患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，亦不會發(fā)生明顯的心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)，臨床可優(yōu)先采納。