黃履晟，張日平，孫麗霞，李瑾瑜

（汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心，廣東 汕頭 515041）

激光角膜屈光手術(shù)自1987年[1]問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)四分之一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，于21世紀(jì)進(jìn)入全激光手術(shù)時(shí)代.以飛秒激光制瓣聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond laserassisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）及小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)（Small-incision lenticule extraction，SMILE）為代表全激光板層切削手術(shù)一經(jīng)問(wèn)世以其精確性高，術(shù)后視力恢復(fù)快，無(wú)明顯疼痛不適感[2]等特點(diǎn)，備受患者青睞，成為目前主流全激光手術(shù).但FS-LASIK仍然同傳統(tǒng)的板層切削手術(shù)一樣術(shù)中需要制作角膜瓣從而引起角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥[3]，例如：不全瓣、紐扣瓣、角膜瓣蒂斷裂、角膜瓣移位、角膜上皮植入等，SMILE手術(shù)存在透鏡取出困難，透鏡殘留[4]等問(wèn)題.而相對(duì)板層切削手術(shù)，表層切削手術(shù)規(guī)避了這些并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究顯示其具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[5]，特別是對(duì)于角膜薄，角膜曲率過(guò)平或者過(guò)陡、不規(guī)則角膜以及屈光手術(shù)術(shù)后欠矯具有一定的優(yōu)勢(shì)[6-7].因此激光表層切削手術(shù)重新得到關(guān)注并在不斷減輕術(shù)后反應(yīng)的方向上不斷優(yōu)化.德國(guó)SCHWIND AMARIS公司于2009年基于其SCHWIND AMARIS手術(shù)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)出新型的全激光表層切削手術(shù)：經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK）.TransPRK是角膜上皮及基質(zhì)層切削連續(xù)進(jìn)行，一步完成、非接觸的全激光手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中無(wú)需器械接觸、無(wú)負(fù)壓吸引、切削上皮的直徑等于治療區(qū)域的直徑，上皮的損傷最小化等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在術(shù)后早期角膜上皮愈合慢、早期裸眼視力恢復(fù)慢、存在不同程度的疼痛不適感[8]、部分患者出現(xiàn)角膜上皮下混濁（Haze）的不足之處[9].針對(duì)傳統(tǒng)TransPRK術(shù)后上皮愈合慢，術(shù)后視力恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)，為進(jìn)一步提高術(shù)后早期患者視力恢復(fù)和降低疼痛等不適感，德國(guó)SCHWIND公司開(kāi)發(fā)出智能脈沖技術(shù)（Smartpulse technology），即SPT技術(shù).傳統(tǒng)的TransPRK手術(shù)中，切削方案是將角膜簡(jiǎn)化為一個(gè)平面而設(shè)計(jì)脈沖發(fā)射位置.而SPT技術(shù)利用富勒烯模型重建角膜表面立體形態(tài)，更真實(shí)還原角膜為具有一定弧度的曲面，并基于此模型設(shè)置激光脈沖的位置分布，使其在角膜表面的發(fā)射位置間距一致，從而實(shí)現(xiàn)最佳的激光光斑重疊效果，這個(gè)在切削周邊角膜時(shí)效果更顯著.最終目的是進(jìn)一步減少切削后角膜基質(zhì)床表面的粗糙程度.理論上SPT技術(shù)通過(guò)更合理的脈沖分布實(shí)現(xiàn)最佳的激光斑重疊，從而降低切削面基質(zhì)床的粗糙程度.越光滑的基質(zhì)床更有利于縮短角膜上皮重塑時(shí)間，加快患者術(shù)后早期視力的恢復(fù)，同時(shí)也可以更好的緩解患者術(shù)后疼痛等不適.本研究旨在對(duì)比結(jié)合SPT技術(shù)的TransPRK與傳統(tǒng)TransPRK手術(shù)術(shù)后早期視力恢復(fù)情況、屈光狀態(tài)以及Haze程度，分析SPT技術(shù)是否存在優(yōu)勢(shì)，為患者手術(shù)方式選擇提供一定參考依據(jù).

1 對(duì)象及方法

收集2014年8月至2017年6月，在汕頭國(guó)際眼科中心行傳統(tǒng)TransPRK手術(shù)患者26人52眼，結(jié)合SPT技術(shù)的TransPRK手術(shù)患者22人44眼.兩組年齡、裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡度、中央角膜厚度、預(yù)計(jì)切削量見(jiàn)表1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于17周歲的近視散光患者；（2）屈光度在最近2年內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，其增加的范圍在0.25D以內(nèi)；（3）等效球鏡度-1.00D～-6.00D；柱鏡0～-2.00D；（4）患者術(shù)前最佳矯正視力不低于1.0；（5）軟性球鏡停戴至少1～2周，硬性球鏡、軟性散光鏡停戴至少1個(gè)月，角膜塑形鏡停戴至少3個(gè)月；（6）術(shù)后5天、2周、1月、3月均有定期隨診的患者.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼部確診炎癥（急性期）或者眶周存在膿性病灶；（2）角膜相關(guān)性疾病：影響視力的角膜斑翳、角膜白斑、角膜變性及營(yíng)養(yǎng)不良、圓錐角膜、角膜炎等，眼底相關(guān)疾?。翰Ａw積血、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜血管性疾病等；各類(lèi)型青光眼、葡萄膜炎或有遺傳性眼部病變；（3）既往有眼外傷史或眼部其它手術(shù)史；（4）瘢痕體質(zhì)、自身免疫性疾病、糖尿病以及全身系統(tǒng)性疾病；（5）術(shù)前最佳矯正視力小于1.0；（6）術(shù)后因不規(guī)則用藥、外傷或并發(fā)其他眼部疾病的患者；（7）術(shù)中有使用絲裂霉素的患者.兩組術(shù)前基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)），見(jiàn)表1.所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一主刀醫(yī)師完成.兩組患者治療光學(xué)區(qū)設(shè)置為6.5～7.0 mm，過(guò)渡區(qū)為1.0 mm.均使用德國(guó)SCHWIND AMARIS準(zhǔn)分子激光儀進(jìn)行角膜上皮切削及屈光矯正；非球面消像差模式進(jìn)行切削治療；術(shù)中使用平衡鹽溶液對(duì)切削面進(jìn)行沖刷，時(shí)間為30 s；術(shù)畢佩戴角膜繃帶鏡；不同點(diǎn)是SPT組采用結(jié)合SPT軟件優(yōu)化的激光切削模式.術(shù)后用藥均為0.5%左氧氟沙星滴眼液ou Qid×7天；0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液ou Qid×5天；0.1%氟米龍滴眼液ou Qid×1月，1月后每2周遞減一次，共使用2-3個(gè)月；玻璃酸鈉滴眼液ou Qid點(diǎn)至術(shù)后3-4月.

1.1 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后第5天、2周、1月、3月的UCVA、BCVA、SE以及術(shù)后1月及3月的裂隙燈下Haze評(píng)級(jí).

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件，所有研究數(shù)據(jù)均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn).采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA、BCVA、SE的差異；采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)：分析比較術(shù)前年齡、角膜中央厚度（CCT）、預(yù)計(jì)切削量的差異、兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Haze分布的差異.采用卡方檢驗(yàn)：兩組術(shù)后隨訪各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力≥0.8、≥1.0及≥1.2比例之間差異.

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力恢復(fù)情況

術(shù)后第5天及2周，SPT-TransPRK組UCVA均優(yōu)于TransPRK組（p＝0.004，p＝0.01）.BCVA及SE之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.術(shù)后1月及3月，兩組在UCVA、SE、BCVA上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）.

術(shù)后第5天SPT-TransPRK組UCVA在0.6以上者占82%，TransPRK組占50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＝0.01）；SPT-TransPRK組UCVA在0.8以上者占68%，TransPRK組占37%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＝0.03）.術(shù)后2周，SPT-TransPRK組UCVA在1.0以上為70%，TransPRK組為44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＝0.01）.SPT-TransPRK組優(yōu)于TransPRK組.術(shù)后1月及3月，兩組UCVA在1.0及1.2以上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2.2 術(shù)后Haze情況

Haze分級(jí)依據(jù)裂隙燈Fantes[10]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，角膜完全透明；I級(jí)，在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；II級(jí)：角膜混濁輕度影響觀察虹膜紋理；III級(jí)：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜紋理；IV級(jí)：角膜嚴(yán)重混濁，不能窺見(jiàn)虹膜.術(shù)后1月及3月，SPT-TransPRK組與TransPRK組之間Haze等級(jí)例數(shù)分布之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3、圖2.

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

表2 術(shù)后視力及屈光度結(jié)果

圖1 術(shù)后裸眼視力情況

表3 術(shù)后1月及3月Haze評(píng)級(jí)分布情況

3 討論

經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK）是基于德國(guó)SCHWIND AMARIS平臺(tái)的新型的激光角膜表層切削術(shù)式.這個(gè)過(guò)程利用單一準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜上皮切削及屈光矯正連續(xù)進(jìn)行，一步完成.大幅縮短手術(shù)時(shí)間同時(shí)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較快，術(shù)后反應(yīng)輕，是目前主流的全激光角膜屈光手術(shù)之一.相關(guān)研究也顯示TransPRK在中低度近視散光矯正方面效果好，精確性高，對(duì)比器械法去上皮準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)（Epipolis-laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）及準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis LASEK），TransPRK在術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間上更短，視力恢復(fù)更快[8，11].在患者對(duì)角膜屈光手術(shù)的安全性、有效性更高的要求以及對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)更快的追求下，角膜屈光手術(shù)更應(yīng)精益求精.TransPRK術(shù)后早期視力恢復(fù)慢的問(wèn)題仍需要進(jìn)一步改進(jìn).

學(xué)者Vinciguerra[12]在他的研究中提到，光滑的切削面有助于PRK及LASIK提高術(shù)后的效果，并在他之后的研究中進(jìn)一步得到驗(yàn)證[13].基于對(duì)光滑的角膜基質(zhì)床有助于患者視力恢復(fù)的認(rèn)識(shí)，德國(guó)SCHWIND AMARIS公司技術(shù)人員開(kāi)發(fā)出Smartpulse Technology，在使用富勒烯結(jié)構(gòu)模型更準(zhǔn)確描述角膜形態(tài)的基礎(chǔ)上合理的設(shè)計(jì)激光脈沖位置，使其在角膜表面發(fā)射間距一致，從而實(shí)現(xiàn)切削后更光滑的角膜基質(zhì)床.結(jié)合SPT技術(shù)的TransPRK術(shù)式在臨床實(shí)踐中是否能實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期視力恢復(fù)更快？目前SPT-TransPRK開(kāi)展的時(shí)間尚短，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，在視力恢復(fù)方面的結(jié)論存在差異，Aslanides[14]的研究中，SPT-TransPRK術(shù)后早期實(shí)力恢復(fù)優(yōu)于TransPRK，而國(guó)內(nèi)張軍燕[15]研究中顯示，兩種方式術(shù)后視力恢復(fù)無(wú)明顯差異.

本研究SPT-TransPRK組在術(shù)后5天、2周裸眼視力均優(yōu)于TransPRK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后5天視力達(dá)到0.6及0.8的比例，術(shù)后2周視力達(dá)到0.8及1.0的比例均高于TransPRK組，說(shuō)明SPT-TransPRK術(shù)后早期視力恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)組，這與Aslanides[14]的研究結(jié)果相符.Vinciguerra[16]對(duì)比139眼行TransPRK手術(shù)及44眼行SPT-TransPRK顯示，SPT組術(shù)后裸眼視力優(yōu)于TransPRK組，與本研究結(jié)果相符，也與Smartpulse Technology設(shè)計(jì)應(yīng)達(dá)到預(yù)期效果相符合.Serrao[17]在對(duì)PRK術(shù)后角膜恢復(fù)過(guò)程的觀察中發(fā)現(xiàn)角膜上皮的愈合受切削面的光滑程度影響很大，同時(shí)越快的角膜愈合對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)具有預(yù)測(cè)性.在本研究中結(jié)果也符合此觀點(diǎn).此外在Aslanides[14]的研究中，術(shù)后1天和2天，SPT-TranPRK組角膜上皮缺損面積均小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即說(shuō)明光滑的切削面利于角膜上皮的愈合，更快實(shí)現(xiàn)角膜上皮重塑有利于術(shù)后早期視力的恢復(fù).減少角膜基質(zhì)床的粗糙程度，也在一定程度上減少角膜上皮與基質(zhì)層之間的粗糙程度以及重塑角膜上皮內(nèi)外表面粗糙程度的差異，這可以增加光線透過(guò)率和減少散射，也是術(shù)后視力恢復(fù)更快的因素.兩組病人在術(shù)后5天，術(shù)后2周的等效球鏡度和最佳矯正視力的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.在術(shù)后1月和3月裸眼視力，等效球鏡度和最佳矯正視力上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，裸眼視力在1.0以上及1.2以上的比例也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也在一定程度上說(shuō)明結(jié)合SPT技術(shù)的TransPRK術(shù)式在保證屈光矯正上的精確性上，進(jìn)一步的改善了傳統(tǒng)TransPRK術(shù)早期視力恢復(fù)較慢的情況，讓患者術(shù)后早期有更好的視覺(jué)體驗(yàn).

本研究中兩種術(shù)式術(shù)后Haze程度分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＝0.14，p＝0.08），在Haze發(fā)病率方面，SPT技術(shù)在本研究中并未顯示較傳統(tǒng)術(shù)式有明顯優(yōu)勢(shì)，這與Aslanides[14]研究結(jié)果相符.同時(shí)Vinciguerra[16]研究中術(shù)后1月兩組Haze程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.術(shù)后早期在角膜修復(fù)過(guò)程中角膜基質(zhì)細(xì)胞增生，膠原纖維合成活躍，同時(shí)角膜透明質(zhì)酸含量明顯增加[18].角膜保持透明性的基礎(chǔ)是整齊有序的膠原纖維排列，而增加的透明質(zhì)酸也一定程度上影響膠原纖維排列，這對(duì)角膜透明性產(chǎn)生一定影響.理論上更光滑的切削面意味著更輕的損傷，炎癥反應(yīng)較輕，更光滑的基質(zhì)床使其膠原纖維修復(fù)的過(guò)程中排列紊亂程度會(huì)降低，Haze程度及發(fā)病率應(yīng)該會(huì)較低，而在本研究中沒(méi)有體現(xiàn).可能原因如下：1.Smartpulse Technology改變基質(zhì)床的光滑程度不足以可以影響其Haze程度.2.對(duì)術(shù)后Haze評(píng)級(jí)主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷評(píng)估，具有一定主觀性.3.本研究中樣本量也相對(duì)較少，后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討.本研究初步探究對(duì)比SPT技術(shù)的TransPRK術(shù)式與傳統(tǒng)TransPRK術(shù)式在術(shù)后早期屈光矯正上的效果，對(duì)于兩種術(shù)式在安全性以及術(shù)后像差及干眼情況需再接下來(lái)的研究中進(jìn)一步探討.