□ 李波 LI Bo 王媛媛 WANG Yuan-yuan 王超玲 WANG Chao-ling 丁盛 DING Sheng

日間手術是一種按計劃住院、手術，術后經短暫觀察、恢復和辦理出院的手術方式，能夠縮短患者住院治療時間、降低治療費用及提高醫(yī)療資源使用率，逐漸受到患者和醫(yī)務工作者的青睞[1]。由于日間手術患兒住院時間短，在保證手術能快速有效進行的同時，還需保證患兒術后快速恢復。因此，對圍手術期的護理工作提出了更高的要求[2]?？焖倏祻屯饪谱o理模式是近年來新發(fā)展的現代護理理念，能緩解手術對患者的應激反應，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者術后康復[3-4]，已在相關科室圍手術期護理中廣泛應用，并取得了良好的效果，但在小兒日間手術病房的應用研究報道較少。本研究將快速康復外科理念應用于小兒日間手術的護理中，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年6 月至2019 年6 月的152 例患兒作為研究對象，均為男性，納入標準：(1)年齡0.5 ～12 歲；(2)兒童外科擇期手術患兒；(3)美國麻醉醫(yī)師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)家屬自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：(1)高危嬰兒或早產兒；(2)合并心、肺、肝等臟器嚴重功能障礙；(3)意識障礙或精神疾?。?4)無人監(jiān)護或術后家屬無法長時間照看。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。按入院時間進行分組，2018 年6 月至2019 年1月收治的76 例患兒為對照組，2019 年2 月至2019 年6 月收治的76 例患兒為觀察組，收治的患兒均由同一組醫(yī)療護理團隊管理。對照組76 例，年齡0.5 ～12 歲，平均年齡(4.2±1.5)歲；其中隱匿陰莖36 例，單側腹股溝斜疝23 例，單側隱睪癥17 例。觀察組76 例，年齡0.5 ～11 歲，平均年齡(4.3±1.7)歲；其中隱匿陰莖35 例，單側腹股溝斜疝20 例，單側隱睪癥21 例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型基線資料比較差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法。所有患兒入組后均于門診完成術前檢查及麻醉風險評估，檢查結果無誤后預約手術時間。對照組采用傳統護理模式，包括：生命體征監(jiān)測、用藥指導、飲食及出院指導等。觀察組在對照組護理基礎上，實施快速康復外科護理，具體方案為：(1)術前護理：于日間手術預約中心為患兒家屬發(fā)放本研究自制的健康教育宣傳手冊并進行適當的講解，主要包括：手術前后的活動、飲食注意事項及如何有效陪伴患兒等；并告知家屬允許患兒手術前2 小時適量進流質食物；手術當天，在等候手術時，對患兒家屬進行術前訪視，確認是否按醫(yī)囑完成術前準備；對可進行溝通的患兒告知手術治療的目的、術中體位放置及手術配合，穩(wěn)定患兒情緒；而對無法溝通的患兒與其進行互動并告知家屬安撫患兒情緒。同時，嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范及消毒隔離制度，嚴格限制參觀手術人數。(2)術中護理：術中密切監(jiān)測患兒生命體征，保持體溫穩(wěn)定，將手術室溫度調整至24℃～25℃，盡量減少皮膚暴露面積，將輸注的液體預先在恒溫箱中預熱至37℃；根據患兒體位評估壓力性損傷風險，通過受壓部位放置軟墊預防壓傷。(3)術后護理：術后復蘇期間繼續(xù)做好患兒的保溫護理，以減少出血和并發(fā)癥發(fā)生；患兒生命體征恢復正常后，盡量減少液體滴注；對麻醉清醒后無特殊情況嬰幼兒，在保證呼吸道暢通情況下，可取舒適體位，采取平抱臥位，以減少患兒哭鬧發(fā)生；告知患兒家屬術后傷口護理、飲食、用藥注意事項，鼓勵患兒早期下床活動，并告知可通過聽音樂等分散注意力方式緩解術后疼痛；待患兒意識恢復，生命體征平穩(wěn)，傷口無腫脹、滲血、滲液后，由家屬陪伴回家；并告知家屬科室電話，以便隨時咨詢；術后隨訪患兒恢復情況，并提供康復指導。

3.觀察指標

3.1 術后恢復情況：記錄患兒術后蘇醒時間、下床活動時間、離院時間及術后哭鬧例數。

3.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患兒蘇醒期躁動、惡心嘔吐、切口出血、切口感染等情況，于患兒出院后第3 天、7 天、15 天、30 天電話隨訪恢復情況。電話回訪主要是進行術后康復指導并獲知患兒出院后的恢復情況，如：出院后有無惡心嘔吐、切口出血、切口感染、應激性潰瘍發(fā)生，出現此類并發(fā)癥有無及時來院隨診。出院后發(fā)的并發(fā)癥生以回院隨診記錄為準。

3.3 患兒家屬對護理工作的滿意度：于術后第30 天采用本院自制的患兒家屬對護理工作的滿意度調查問卷進行調查，內容包括10 個條目：(1)有相對固定的責任護士提供護理，家屬能隨時找到；(2)護士能解釋所提供的護理工作；(3)護士能指導家屬手術前后有關健康與疾病的知識(飲食、活動、深呼吸、咳嗽、傷口護理、藥物使用等)；(4)護士能幫助患兒翻身、下床活動并幫助解決傷口疼痛；(5)護士能提供患兒病情變化時的癥狀及表現；(6)護士能教會家屬一些必要的照顧孩子的方法；(7)護士能鼓勵家屬參與照顧孩子；(8)護士能保持親切態(tài)度，尊重并耐心解答家屬的問題和意見；(9)護士能注意保護孩子的隱私；(10)護士能向家屬提供孩子出院后的注意事項和隨訪方法。每個條目分為非常滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意5 個選項，將非常滿意和較滿意視為滿意，滿意度= (非常滿意例數＋較滿意例數)/患兒家屬總例數×100%。

4.統計學方法。本研究采用SPSS22.0 軟件進行分析，計量資料用表示，采用t 檢驗；計數資料率和百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患兒術后恢復相關指標比較。觀察組患兒術后蘇醒時間、下床活動時間及離院時間均明顯短于對照組(p＜0.05)，術后哭鬧例數明顯少于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)，見表1。

表1 患兒術后恢復相關指標

2.兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率比較。兩組患兒術后主要出現蘇醒期躁動、惡心嘔吐、切口出血、切口感染、應激性潰瘍并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.58%，明顯低于對照組的23.68%，兩組比較差異有統計學意義(p＜0.05)。見表2。

3.兩組患兒家屬對護理工作的滿意度比較。觀察組患兒家屬對護理工作的滿意度(92.11%)明顯高于對照組的(69.74%)，兩組比較差異有統計學意義(p＜0.01)。見表3。

表2 患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率

表3 患兒家屬對護理工作滿意度

討論

小兒外科日間手術在我國尚處于起步階段，手術量仍較少，但在歐美發(fā)達國家已被大量臨床數據證實其為安全有效的手術方式[5]。顯然，傳統的護理模式已較難滿足小兒外科日間手術圍手術期的管理需求，需要尋求更有效的護理模式來促進小兒外科日間手術的發(fā)展和成熟?？焖倏祻屯饪谱o理模式應用有循證醫(yī)學證據的圍手術期護理措施，以緩解患者心理及生理方面的創(chuàng)傷應激，從而達到快速康復的目的[6]，很好的契合了日間手術的目的和要求，為小兒外科日間手術護理提供了新思路。

快速康復外科理念由丹麥學者Kehlet 等[7]首次提出，快速康復外科護理模式將麻醉學、外科手術及疼痛控制新技術同傳統圍手術期護理模式有機結合，并進一步優(yōu)化，緩解了患兒手術應激反應，進而促進其快速康復。隨著日間手術的廣泛應用，因傳統護理模式住院時間長，術后恢復慢，已難以滿足日間手術患者需求。宋瑞梅等[8]將快速康復應用于腹腔鏡膽囊切除日間手術病房管理發(fā)現，快速康復護理管理較常規(guī)管理方法能縮短患者術前等待和住院時間，降低住院費用，減少術后并發(fā)癥。同時，陸愛嬌等[9]發(fā)現快速康復外科護理能明顯縮短口腔日間手術患兒麻醉蘇醒時間、離床活動時間、離院時間，減少術后不良反應。

本研究在小兒日間手術病房中應用快速康復外科護理模式，結果顯示，觀察組患兒術后蘇醒時間、下床活動時間及離院時間均明顯短于對照組(p＜0.05)，術后哭鬧例數明顯少于對照組(p＜0.01)。提示快速康復外科護理模式能有效促進日間手術患兒快速康復，與文獻報道結果一致[10-11]。雖然，日間手術是常規(guī)手術和小手術。但是，由于患兒年齡較小，生理及心理發(fā)育尚未成熟，手術的創(chuàng)傷、恐慌心理等均可能刺激機體發(fā)生應激反應，影響患兒術后康復。本研究在患兒手術預約期間，對患兒家屬進行手術前后的飲食、活動及如何有效陪伴患兒等方面的健康教育，有利于家屬幫助患兒進行術前胃腸道準備，緩解患兒術前恐懼、焦慮心理；而手術當天的術前訪視能確認患兒是否按醫(yī)囑做好術前準備，通過積極溝通進一步緩解患兒恐懼心理，減少由此引起的生理變化；本研究中要求患兒術前2 小時適量進流質食物，能保證術中機體重要器官的能量需求，維持患兒基本能力，避免因術前饑餓產生急躁、煩悶、緊張心理，提高術前舒適度，減少術后哭鬧，更利于患兒術后快速康復；術中及術后對患兒實施的體溫控制及預防壓傷措施，能保證機體代謝平衡，降低機體應激反應的發(fā)生，最終促進了患兒術后快速蘇醒，縮短了下床活動時間及離院時間。

本研究結果顯示，兩組患兒術后主要出現蘇醒期躁動、惡心嘔吐、切口出血、切口感染、應激性潰瘍并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.58%，明顯低于對照組的23.68%，與相關文獻報道基本一致[12]。說明快速康復外科護理模式能減少日間手術患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患兒術后康復。傳統手術的術前胃腸道準備要求患兒術前8 小時禁食、4 小時禁水以避免麻醉后食物反流誤吸，但長時間的禁食、禁水會進一步刺激機體，使抵抗力降低，延長切口愈合時間，增加術后感染發(fā)生風險[13]。而快速康復外科護理模式有效避免了傳統胃腸道準備帶來的弊端，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生；而術中對患兒體溫的控制降低了機體應激反應，能有效減少術中出血；快速康復理念主張術后盡早下床活動，有利于避免長期臥床導致的肌肉強度降低，從而促進血液循環(huán)和機體功能恢復。同時，本研究術前加強健康教育、術中實施壓傷預防措施及術后通過電話進行康復指導亦有利于減少患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組患兒家屬對護理工作的滿意度為92.11%，明顯高于對照組的69.74%，提示快速康復外科護理模式能有效提高護理質量，提高患兒家屬對護理工作的滿意度。

綜上所述，小兒日間手術應用快速康復外科護理模式能有效促進患兒術后康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量，值得推廣應用。