□ 黃紅麗 HUANG Hong-li 付海艷 FU Hai-yan 張一瓊 ZHANG Yi-qiong 李國(guó)忠 LI Guo-zhong 張敏 ZHANG Min張敬玲 ZHANG Jing-ling 趙麗萍 ZHAO Li-ping

過(guò)去20 年，持續(xù)出現(xiàn)的結(jié)核感染及耐藥菌株嚴(yán)重威脅到全球眾多國(guó)家和地區(qū)民眾的身心健康。作為高風(fēng)險(xiǎn)暴露的醫(yī)務(wù)工作者，感染結(jié)核的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)更大。雖然世界衛(wèi)生組織制定了旨在保護(hù)醫(yī)護(hù)人員免于結(jié)核感染的相關(guān)政策，政府也提供了大量資金解決醫(yī)護(hù)人員的結(jié)核感染問(wèn)題，但這些政策與投入的效果尚未見(jiàn)到報(bào)道[1-2]。醫(yī)院結(jié)核感染預(yù)防控制管理體系的建設(shè)，對(duì)于控制醫(yī)院?jiǎn)T工結(jié)核感染具有重要作用。本文通過(guò)對(duì)我院結(jié)核感染預(yù)防控制中體系的改進(jìn)及對(duì)比改進(jìn)前后醫(yī)院?jiǎn)T工結(jié)核患病率的影響分析，探討體系建設(shè)在結(jié)核感染預(yù)防控制中的作用。

結(jié)核病在醫(yī)務(wù)工作者中的發(fā)病情況

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018 年全球結(jié)核病報(bào)告》，全球30個(gè)結(jié)核病高發(fā)國(guó)家中，中國(guó)位居第29 位。2017 年，全球1000萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病患者中，中國(guó)有超過(guò)3000 名醫(yī)務(wù)工作者感染，占全球醫(yī)務(wù)工作者感染的35%。研究表明，醫(yī)護(hù)人員感染結(jié)核的平均風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的三倍[3]。在低、中和高結(jié)核發(fā)病率國(guó)家中，醫(yī)護(hù)人員中結(jié)核的年發(fā)病率中位數(shù)分別為每10 萬(wàn)人67、91 和1180 人，這些明顯的差距可能與醫(yī)務(wù)工作者的密度和收入水平相關(guān)，與高收入國(guó)家相比，來(lái)自低收入和中等收入國(guó)家的醫(yī)務(wù)工作者的結(jié)核患病率較高[4-5]。

莫桑比克的南普拉中心醫(yī)院通過(guò)調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者潛伏結(jié)核感染的患病率和風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)工作年限高于8 年和接觸結(jié)核患者是醫(yī)務(wù)工作者發(fā)生潛伏結(jié)核感染的高危因素[6]。而在荷蘭，執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)程序，如：為結(jié)核患者行有創(chuàng)操作或者檢查，是醫(yī)務(wù)工作者感染結(jié)核的高危因素[7]。巴西的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究顯示，年齡超過(guò)50 歲、職業(yè)為護(hù)士的醫(yī)務(wù)工作者更容易發(fā)生結(jié)核感染[8]。德國(guó)的研究也證實(shí)對(duì)咳嗽護(hù)理、長(zhǎng)期從事護(hù)理職業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者與結(jié)核感染相關(guān)[9]。在中國(guó)，醫(yī)務(wù)工作者感染結(jié)核相關(guān)危險(xiǎn)因素與行政管理(OR=2.57，95%CI：1.37 ～4.80)和實(shí)施通風(fēng)(OR=2.42，95%CI：1.31 ～4.47)有關(guān)[10]。

結(jié)核防治服務(wù)體系中存在的問(wèn)題

中國(guó)于2010 年發(fā)布了《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》，其中包括針對(duì)組織管理的指導(dǎo)方針及三項(xiàng)措施：(1)管理措施；(2)環(huán)境措施；(3)個(gè)人防護(hù)[11]。然而，這些措施在部分醫(yī)院中尚未很好地實(shí)施[12]。2013 年發(fā)布的《結(jié)核病防治管理辦法》(衛(wèi)生部令第92 號(hào))提出了“逐步構(gòu)建結(jié)核病醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”，將診療職責(zé)從疾控機(jī)構(gòu)調(diào)整到醫(yī)院，這對(duì)醫(yī)院提出了更高的要求，同時(shí)也帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

目前，醫(yī)院依然存在著結(jié)核診治條件和設(shè)施設(shè)備落后，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較高等情況，增加了結(jié)核疫情控制的難度。醫(yī)院，特別是定點(diǎn)結(jié)防機(jī)構(gòu)是結(jié)核患者或疑似患者的聚集之處，如組織管理不當(dāng)導(dǎo)致感染控制措施落實(shí)不足會(huì)大大增加結(jié)核桿菌感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)[13]。鑒于醫(yī)院中醫(yī)務(wù)工作者感染結(jié)核的高風(fēng)險(xiǎn)比率，制定管理政策和組織運(yùn)行方案對(duì)于預(yù)防和控制結(jié)核感染至關(guān)重要[14]。

體系建設(shè)的重要性

結(jié)核感染預(yù)防控制主要由組織管理和控制措施組成。其中，控制措施包括：管理措施、環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)。組織管理包括：制定政策、計(jì)劃和預(yù)算、評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)人力資源建設(shè)、開(kāi)展健康教育、實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)等內(nèi)容。不同級(jí)別和不同機(jī)構(gòu)的組織管理內(nèi)容有所側(cè)重。這些活動(dòng)主要為政策制定者提供一個(gè)全面的框架，以便使管理措施、環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)得以有效實(shí)施，并具有可持續(xù)性[15]。云南作為全國(guó)結(jié)核高發(fā)地區(qū)之一，省會(huì)城市結(jié)核病醫(yī)院對(duì)于結(jié)核感染防控體系建設(shè)意義重大，不但可以減少結(jié)核在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染和對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的危害，也可以為其他醫(yī)院提供行之有效的參考方案，最終達(dá)到減少結(jié)核在整個(gè)社會(huì)傳播和流行的目的。

體系建設(shè)的探索

梳理2015 年1 月前醫(yī)院參與結(jié)核感染預(yù)防控制組織管理所涉及的科室和部門及重點(diǎn)工作，如表1 所示。共包括10 個(gè)科室和部門，涉及不同的分管領(lǐng)導(dǎo)和管理對(duì)象。因?qū)W歷和文化背景不同，工作人員對(duì)結(jié)核的認(rèn)識(shí)程度各異，工作性質(zhì)和內(nèi)容存在交叉重疊。通過(guò)深入討論和研究，醫(yī)院自2015 年1 月開(kāi)始，對(duì)以上體系進(jìn)行了改進(jìn)：

1.落實(shí)部門職責(zé)。醫(yī)院感染管理辦公室牽頭負(fù)責(zé)全院結(jié)核感染防控組織管理，對(duì)全院結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)核感染預(yù)防控制現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。在評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定了一系列結(jié)核感染預(yù)防控制管理制度、感染預(yù)防控制計(jì)劃、工作流程和操作方法，并做出感染預(yù)防控制的預(yù)算；與人力資源部共同商定感染預(yù)防控制的人力資源發(fā)展計(jì)劃；與總務(wù)科協(xié)調(diào)對(duì)部分不合理的建筑布局進(jìn)行合理調(diào)整。

表1 改進(jìn)前的組織管理部門及重點(diǎn)工作

2.強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)。醫(yī)院感染管理辦公室聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、科教學(xué)術(shù)部及總務(wù)科等部門對(duì)全院人員進(jìn)行分批、分期培訓(xùn)。針對(duì)行政職能部門、臨床醫(yī)技部門、實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員、護(hù)工及保潔人員等，采取不同的培訓(xùn)方法，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)效果，盡力做到人人知曉、人人執(zhí)行。特別是對(duì)文化程度不高、流動(dòng)性大的護(hù)工及保潔人員，反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)和強(qiáng)化，確保人人過(guò)關(guān)。尤其對(duì)呼吸科、結(jié)核科的工作人員加大學(xué)習(xí)和培訓(xùn)力度，嚴(yán)格要求，定期抽檢執(zhí)行情況。

3.重視健康教育。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)師和護(hù)士對(duì)結(jié)核患者及家屬進(jìn)行健康教育，特別是預(yù)防結(jié)核感染方面的教育。采取集中教育、發(fā)放健康教育知識(shí)卡片和手冊(cè)、觀看健康教育視頻、參加健康教育競(jìng)答等方式增強(qiáng)教育效果，從源頭上減少結(jié)核的傳播。

4.注重監(jiān)管考核。醫(yī)院感染管理辦公室聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)科等部門對(duì)結(jié)核感染預(yù)防控制措施的覆蓋范圍、質(zhì)量和效果等實(shí)施監(jiān)控、評(píng)價(jià)和考核，不斷加強(qiáng)感染預(yù)防控制措施的落實(shí)、逐步提升感染預(yù)防控制的效果。做到不留空白、不留死角，各部門之間信息共享，定期召開(kāi)工作協(xié)調(diào)會(huì)，進(jìn)行溝通與交流，共同解決存在的問(wèn)題和困難。

5.加強(qiáng)追蹤管理。針對(duì)結(jié)核患者及家屬出院后的家庭和社區(qū)結(jié)核預(yù)防控制工作，由結(jié)核科和結(jié)核項(xiàng)目管理辦公室人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)和追蹤。若出現(xiàn)特殊情況，如患者家屬或與患者密切接觸者中出現(xiàn)新發(fā)結(jié)核，即動(dòng)員來(lái)醫(yī)院就診，并進(jìn)一步追蹤其患病過(guò)程。

6.強(qiáng)調(diào)協(xié)同共管。對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工患結(jié)核病的記錄與追蹤管理，其中醫(yī)師、技師、藥師等人員由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)；護(hù)士和護(hù)工由護(hù)理部負(fù)責(zé)；全院實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員由科教學(xué)術(shù)部負(fù)責(zé)；保潔人員由總務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)院感染管理辦公室每季度匯總上述信息，并負(fù)責(zé)組織分析可能的患病原因，今后應(yīng)改進(jìn)的工作，改進(jìn)工作中存在的困難及建議等。同時(shí)，負(fù)責(zé)將上述情況反饋給分管領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)由分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。

7.擴(kuò)大監(jiān)管內(nèi)容。醫(yī)院感染管理辦公室每季度檢查結(jié)核科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等科室的結(jié)核防護(hù)用品領(lǐng)用情況，了解是否與收治病人情況相符合。若存在較大差距，需分析是否存在工作人員防護(hù)不到位、與工作人員患結(jié)核是否有關(guān)、后續(xù)如何進(jìn)行整改、是否存在使用結(jié)核防護(hù)用品資金方面的壓力以及解決的辦法。必要時(shí)，上述職能部門的分管領(lǐng)導(dǎo)共同參與，共同分析和解決問(wèn)題。

8.開(kāi)展科研工作。在科教學(xué)術(shù)部協(xié)作下，醫(yī)院感染管理辦公室與相關(guān)科室和部門，共同開(kāi)展結(jié)核感染預(yù)防控制的科學(xué)研究。

通過(guò)上述體系的改進(jìn)，重新梳理涉及結(jié)核感染預(yù)防控制中組織管理的科室和部門，如表2 所示。

表2 改進(jìn)后的組織管理部門及重點(diǎn)工作

體系建設(shè)成效

通過(guò)對(duì)結(jié)核感染預(yù)防控制中體系建設(shè)的不斷探索和改進(jìn)，體系中各部門的職責(zé)和任務(wù)更加清晰和明確，從而使結(jié)核感染預(yù)防控制的三種控制措施得以有效、可持續(xù)地實(shí)施，最終達(dá)到防控醫(yī)院?jiǎn)T工結(jié)核感染的目的。

在執(zhí)行過(guò)程中，醫(yī)院感染管理辦公室是牽頭部門，也是核心部門，對(duì)上要與分管領(lǐng)導(dǎo)溝通、匯報(bào)，提出存在問(wèn)題及改進(jìn)的建議；在整個(gè)體系中要起到承上啟下、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)其他部門工作的作用，尤其是在控制院內(nèi)感染管理技術(shù)方面，要提出具有可操作性，又行之有效的方法；對(duì)下還要與其他部門共同監(jiān)督、考核臨床一線醫(yī)務(wù)人員和后勤等人員的執(zhí)行情況。

經(jīng)過(guò)4 年的探索實(shí)踐，與工作改進(jìn)前(2011 年1 月至2014 年12 月)相比，改進(jìn)后(2015 年1 月至2018 年12 月)的結(jié)核感染預(yù)防控制體系建設(shè)初見(jiàn)成效，醫(yī)院?jiǎn)T工結(jié)核患病率明顯下降。改進(jìn)前723 名醫(yī)院?jiǎn)T工中患結(jié)核10 人(結(jié)核患病率1.38%)，改進(jìn)后912 名醫(yī)院?jiǎn)T工中患結(jié)核3 人(結(jié)核患病率0.33%)。改進(jìn)后結(jié)核患病率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.682，p=0.017)。改進(jìn)前，住院結(jié)核病人14224 人，改進(jìn)后，住院結(jié)核病人為28404 人，改進(jìn)后與改進(jìn)前比較，住院結(jié)核病人數(shù)增長(zhǎng)接近一倍，同期醫(yī)院?jiǎn)T工人數(shù)僅有小幅增加，而醫(yī)院?jiǎn)T工患結(jié)核人數(shù)明顯減少，患病率下降1.05%。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核年均患病率在415/10 萬(wàn)～2240/10 萬(wàn)之間[16]。本研究中醫(yī)院在工作改進(jìn)前，員工的結(jié)核患病率為1.38% (1380/10 萬(wàn))，處于中等水平。工作改進(jìn)后，員工的結(jié)核患病率降為0.33% (330/10 萬(wàn))，已明顯低于全國(guó)的平均水平。

對(duì)醫(yī)院結(jié)核感染預(yù)防控制工作的思考

我國(guó)結(jié)核疫情依然嚴(yán)峻，防治工作仍然面臨諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。結(jié)核感染預(yù)防控制工作是防止結(jié)核分枝桿菌傳播的重要環(huán)節(jié)，已引起國(guó)家的高度重視。在國(guó)家層面上于2010 年和2012 年相繼編寫并下發(fā)了《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》和《中國(guó)結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序》，對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展結(jié)核感染預(yù)防控制工作提供了可操作性的措施和方法，起到了很好的指導(dǎo)作用。

結(jié)核感染預(yù)防控制工作是醫(yī)院的一項(xiàng)重要工作，不僅關(guān)系到醫(yī)院?jiǎn)T工的職業(yè)安全，也是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的大事。醫(yī)院?jiǎn)T工結(jié)核的患病率是醫(yī)院結(jié)核感染控制水平的重要指標(biāo)，也是醫(yī)院綜合管理水平的體現(xiàn)。要做好此項(xiàng)工作，重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)院內(nèi)部管理方面，其首要任務(wù)是做好組織管理工作，這是落實(shí)三項(xiàng)控制措施的前提。對(duì)涉及的科室和部門，除加強(qiáng)對(duì)工作重要性的認(rèn)識(shí)外，要加大人力和物力投入，要不斷更新管理理念和手段，加強(qiáng)精細(xì)化管理，轉(zhuǎn)變“重補(bǔ)救，輕預(yù)防”的管理模式，要倡導(dǎo)全員參與，樹(shù)立“預(yù)防性安全文化”理念，杜絕醫(yī)院?jiǎn)T工罹患結(jié)核，最終減少整個(gè)社會(huì)人群的結(jié)核發(fā)病率。