□ 季新強 JI Xin-qiang 張耀光 ZHANG Yao-guang 劉晶 LIU Jing *

疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups，DRGs)是在病例組合基礎(chǔ)上、以病例的診斷和(或)操作作為依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征和并發(fā)癥、伴隨病等情況，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個DRG 中[1]?；诖?，管理者可以在DRG 系統(tǒng)的幫助下，對醫(yī)療服務(wù)單位服務(wù)能力進行較為客觀的評價和分析。研究醫(yī)院是一所三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，同時也是國家腫瘤學重點學科所在單位。從該院2017 年收治病種主要診斷類別(major disease category，MDC)看，“MDCG-消化系統(tǒng)疾病及功能障礙”是該院僅次于“MDCR-骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤”的第二大病種，收治了包括食管癌、胃癌、腸癌等消化系統(tǒng)主要腫瘤。2017 年該院共收治手術(shù)病例10246 例，其中MDCG 組手術(shù)病例3523 例，占到了全院住院手術(shù)的34.38%，是該院主要的手術(shù)病種之一。醫(yī)院獲得性問題(hospital acquired conditions，HACs)是指患者在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院期間新發(fā)生的不良情況或疾病，包括術(shù)后并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)和院內(nèi)感染(healthcare-associated infections，HAIs)等[2-3]。研究顯示HACs 增加了患者住院費用、延長了患者住院時間、降低了患者的生活質(zhì)量、加劇了醫(yī)患矛盾[2-3]。國內(nèi)尚無從DRG手術(shù)病種角度分析院內(nèi)感染造成影響的研究。本研究以某腫瘤?？漆t(yī)院的主要手術(shù)病種MDCG 為例，從DRG 角度分析院內(nèi)感染造成的影響，以期為今后國內(nèi)開展此類研究提供參考。

資料與方法

1.資料來源。本研究數(shù)據(jù)包括DRG 數(shù)據(jù)和院內(nèi)感染數(shù)據(jù)兩部分，DRG 數(shù)據(jù)來自北京市公共衛(wèi)生信息中心“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺”。院內(nèi)感染數(shù)據(jù)取自患者的病歷記錄，包括：肺部感染、腹腔感染、切口感染、敗血癥、膿毒癥等，主要根據(jù)患者的臨床癥狀、相關(guān)實驗室檢查及影像學資料判定，如發(fā)熱、血液相關(guān)感染指標、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)、胸片提示肺浸潤影、腹部超聲提示腹腔包裹積液等。計算費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)需要的標桿數(shù)據(jù)也取自“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺”。

2.研究方法?；仡櫺苑治鲅芯酷t(yī)院2017 年MDCG 組病例院內(nèi)感染及DRG 信息，比較院內(nèi)感染組(院感組)病例與非院內(nèi)感染組(非院感組)病例的平均住院日及例均費用，并通過計算院感組及非院感組的時間消耗指數(shù)及費用消耗指數(shù)，進一步比較研究院內(nèi)感染患者的疾病負擔。時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)的計算是根據(jù)該院和全市相應(yīng)DRG 病例組的平均住院日和次均費用經(jīng)標準化調(diào)整所得，為了保證數(shù)據(jù)的可比性，標桿數(shù)據(jù)選取的是全北京市“三級甲等綜合醫(yī)院”相應(yīng)DRG 組的數(shù)據(jù)(無法獲得全市腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù))。計算方法參照北京市進行基于病案首頁的醫(yī)療服務(wù)績效評價所用方法[4]，公式為：

時間消耗指數(shù)＝∑[(某DRG 的平均住院日/某DRG 全市平均住院日)×某DRG 的病例數(shù)] /全體病例數(shù)。

費用消耗指數(shù)＝∑[(某DRG 的例均費用/某DRG 全市例均費用)×某DRG 的病例數(shù)] /全體病例數(shù)。

3.數(shù)據(jù)的分析與處理。采用Excel 2007 建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計描述和分析，兩組計量資料的比較，正態(tài)分布采用兩獨立樣本的t 檢驗，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗中兩獨立樣本的Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料用率和百分比表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

結(jié)果

1.各個MDC 組的手術(shù)例數(shù)和院內(nèi)感染發(fā)生率。2017 年研究醫(yī)院手術(shù)病例10246 例，共發(fā)生院內(nèi)感染197 例，院內(nèi)感染發(fā)生率是1.92%；其中MDCG 組手術(shù)病例3523 例，院內(nèi)感染119例，院內(nèi)感染發(fā)生率3.38%。MDCG 組院感例數(shù)占全院手術(shù)病例院感例數(shù)的60.41%。詳見表1。

表1 院內(nèi)感染病例在各個MDC 的分布

2.MDCG 組中院感組與非院感組病例資源消耗情況比較。表2 顯示，研究醫(yī)院MDCG 中院感組的平均住院日和例均費用均高于非院感組(p＜0.05)，院感組的平均住院日是非院感組的2.25 倍，次均費用是非院感組的1.75 倍；時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)分別是非院感組的1.98 倍和1.42 倍。

表2 院感組和非院感組資源消耗情況

3.MDCG 組中三個主要手術(shù)DRG 中院感組與非院感組病例資源消耗情況比較。MDCG 病組中，手術(shù)病例共發(fā)生119 例院感病例，主要集中在“GB11-食管、胃、十二指腸大手術(shù)，伴重要合并癥與伴隨病”/“GB15-食管、胃、十二指腸大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病”和“GB23-小腸、大腸，直腸的大手術(shù)，伴合并癥與伴隨病”這三個DRG 組，共發(fā)生院內(nèi)感染101 例，占MDCG 組中院感例數(shù)的84.84%。因此，重點對這三個DRG中的院感病例情況進行分析。結(jié)果顯示：三個DRG 組中院感組的平均住院日和例均費用均高于非院感組(p＜0.05)。詳見表3。

“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺”根據(jù)全市各家醫(yī)院上報的住院病案首頁信息，依據(jù)費用類型，將病案首頁中38 項收費項目劃分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理、藥品和耗材六大類。表4 顯示，除了GB11 組的醫(yī)技和耗材費用外，在MDCG 組中的三個主要院感DRG 中，院感組在六大類費用上的次均費用均明顯高于非院感組(三個DRG 的院感組與非院感組分別比較，均(p＜0.05)。詳見表4。

表3 三個主要手術(shù)DRG 中院感組與非院感組資源消耗情況

表4 三個主要手術(shù)DRG 中院感組與非院感組六大類費用情況

4.MDCG 組中不同科室之間手術(shù)病種院內(nèi)感染發(fā)生情況。MDCG 中涉及的主要病種包括：食管癌、胃癌和大腸癌，分別是230 例、1248 例和1370 例。食管癌主要分布在W1、W2 兩個手術(shù)科室；胃癌和大腸癌主要分布在W3、W4、W5 和W6 四個手術(shù)科室。食管癌、胃癌和大腸癌手術(shù)病例的院內(nèi)感染發(fā)生率情況詳見表5。結(jié)果顯示，食管癌的院內(nèi)感染發(fā)生率高于胃癌和大腸癌。但無論是食管癌，還是胃癌、大腸癌，各個手術(shù)科室均保持了較低、較均衡的院內(nèi)感染發(fā)生率，各科室院內(nèi)感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。

表5 不同科室之間手術(shù)病種院內(nèi)感染發(fā)生率

討論

1.DRG 在醫(yī)院管理和院內(nèi)感染管理中的應(yīng)用。DRG 分組方案利用了大樣本病例數(shù)據(jù)的主要診斷、主要手術(shù)操作和嚴重復(fù)雜程度、個體特征等基本信息，并同時充分結(jié)合臨床專家意見，將短期急性住院病例按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則進行分類，每一類稱為一個DRG，同一DRG 內(nèi)病例消耗相同的診療資源，不同DRG 內(nèi)病例通過權(quán)重進行風險調(diào)整后，可以比較其消耗的醫(yī)療資源[4-6]。許多國家的DRG 應(yīng)用經(jīng)驗證明，其在改善醫(yī)保付費、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平等方面具有優(yōu)勢[7-9]。近年來，圍繞DRG 的應(yīng)用，國內(nèi)的研究人員和衛(wèi)生管理工作者開展了一系列的研究，包括從病例分組、醫(yī)療服務(wù)評價、學科評價、醫(yī)保支付到醫(yī)院管理、病案管理中的具體應(yīng)用等領(lǐng)域。特別是基于DRG 的醫(yī)療服務(wù)評價研究越來越受到關(guān)注，利用DRG組數(shù)、病例權(quán)重、CMI 值、時間/費用消耗指數(shù)等指標，能夠科學客觀地對單位或?qū)W科的醫(yī)療服務(wù)廣度、難度及服務(wù)效率進行評價[5，10-13]。

使用經(jīng)過DRG 分組后的數(shù)據(jù)進行院內(nèi)感染問題的研究，由于數(shù)據(jù)經(jīng)過了風險調(diào)整，同一個DRG 組內(nèi)患者的個體特征和臨床過程一致。因此，同一個DRG 患者的院感情況可以在同一醫(yī)院不同科室或不同醫(yī)院之間橫向比較，也適用于同一DRG 組的自身情況的縱向比較。文獻學習發(fā)現(xiàn)，將DRG 應(yīng)用與院內(nèi)感染管理研究的文獻報道還很少。本研究使用經(jīng)DRG 分組后數(shù)據(jù)，利用平均住院日、次均費用和DRG 醫(yī)療服務(wù)評價中反映資源消耗的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)四個指標，探索DRG 在院內(nèi)感染管理中的應(yīng)用，以期為DRG 在醫(yī)院管理研究中的深入應(yīng)用提供參考。

2.院內(nèi)感染增加了手術(shù)患者的負擔。本研究顯示，2017 年研究醫(yī)院手術(shù)病例院內(nèi)感染發(fā)生率是1.92%，院內(nèi)感染發(fā)生率低于其他腫瘤?？漆t(yī)院，這與本院既往研究結(jié)論一致[14]。手術(shù)患者院內(nèi)感染病例中，“MDCG-消化系統(tǒng)疾病及功能障礙”組院內(nèi)感染例數(shù)占全院手術(shù)病例院內(nèi)感染例數(shù)的60.41%，院內(nèi)感染發(fā)生率是3.38%。這與其他腫瘤?？漆t(yī)院的研究結(jié)論一致[15-16]。

院內(nèi)感染顯著增加了腫瘤手術(shù)患者的負擔。在MDCG 手術(shù)病例中，MDCG 中院感組病例的平均住院日和次均費用是28.97天和156215.24 元，分別是非院感組的2.25 倍、1.75 倍；院感組的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)分別是非院感組的1.98 倍和1.42 倍。MDCG 組中的院內(nèi)感染病例主要集中在GB11、GB15和GB23 這三個DRG 組。結(jié)果顯示，GB11、GB15 和GB23 三個DRG 的院內(nèi)感染發(fā)生率分別是59.09%、2.01%和6.91%。三個DRG 組中院感組的平均住院日和例均費用均高于非院感組。

從費用分類看，除了GB11 組的醫(yī)技和耗材費用外，三個DRG 中，院感組在醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理、藥品和耗材六大類費用上的次均費用均高于非院感組，也顯示院感對患者造成的影響不僅僅局限于醫(yī)療費用，相關(guān)的護理和醫(yī)技、管理、藥品和耗材費用均有增加。這為今后精細化的醫(yī)療費用監(jiān)控提出了具體的要求。

從MDCG 組中主要手術(shù)病種食管癌、胃癌和大腸癌角度看，無論是食管癌，還是胃癌、大腸癌，各主要手術(shù)科室均保持了較低、較均衡的院內(nèi)感染發(fā)生率，各主要手術(shù)科室的院內(nèi)感染發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，但食管癌的院內(nèi)感染發(fā)生率高于胃癌和大腸癌。W4 科室在胃癌和大腸癌上的院內(nèi)感染發(fā)生率均高于W3、W5 和W6 三個同類科室，提示醫(yī)院應(yīng)重點加強食管癌病例的圍手術(shù)期管理，加強對W4 科室的院內(nèi)感染監(jiān)控，做好重點病種和重點科室的院內(nèi)感染防控，持續(xù)降低院內(nèi)感染的發(fā)生，從而降低患者住院天數(shù)和住院費用。

3.從DRG 分析院內(nèi)感染對臨床工作的指導(dǎo)意義。DRG 是根據(jù)大樣本數(shù)據(jù)得出的結(jié)果，因此能準確、全面地反映醫(yī)院各臨床科室的醫(yī)療服務(wù)情況，為院內(nèi)感染管理部門和臨床醫(yī)護人員全面掌握各科室手術(shù)類型、手術(shù)量、手術(shù)難度系數(shù)，對院內(nèi)感染發(fā)生率相對較高的科室和手術(shù)難度高、手術(shù)過程復(fù)雜的病種進行全程監(jiān)控，從而為加強監(jiān)督管理提供有效的幫助與指導(dǎo)。對于CMI 高的DRG，因為疾病復(fù)雜度高，手術(shù)技術(shù)難度大，因此需要從治療基礎(chǔ)疾病、做好圍手術(shù)期的護理等方面做好感染防控。對于CMI 值相對較低，但院內(nèi)感染發(fā)生率相對較高的DRG，更應(yīng)予以重視。因為，此類手術(shù)往往是醫(yī)院或科室的常規(guī)手術(shù)，院內(nèi)感染的發(fā)生可能與科室醫(yī)護人員不遵守操作規(guī)程、對感染控制措施的落實不到位有關(guān)。因此，需要從持續(xù)加強手術(shù)操作規(guī)范和流程、加強院內(nèi)感染防控相關(guān)知識的培訓、術(shù)前合理預(yù)防性使用抗生素等方面加強管理[17-18]。

本研究的MDCG 病種中，GB11、GB23 的院內(nèi)感染率高于GB15 組，食管癌手術(shù)的院內(nèi)感染發(fā)生率高于胃癌和大腸癌的發(fā)生率，這與GB11 和/或食管癌涉及的手術(shù)往往是難度高、手術(shù)過程復(fù)雜有關(guān)。從科室角度看，W4 科室在胃癌和大腸癌院內(nèi)感染發(fā)生率均高于其他3 個同類手術(shù)科室。提示臨床科室應(yīng)加強復(fù)雜手術(shù)病種圍手術(shù)期管理、嚴格落實感染防控措施，院內(nèi)感染管理部門須持續(xù)加強院內(nèi)感染防控知識的培訓和院內(nèi)感染的監(jiān)控與反饋。

加強院內(nèi)感染防控具有重要意義，對于患者做好感染防控可以降低住院時間和住院費用；對于醫(yī)院而言，則可以縮短住院患者平均住院天數(shù)、降低次均費用，提高醫(yī)療服務(wù)效率，將有限的醫(yī)療資源提供給更需要的患者。