劉煜仲，解麗娟，王 蓓

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇210036）

乳腺癌是威脅女性健康的主要疾病之一，手術(shù)是乳腺癌病人的重要治療方法，但術(shù)后淋巴水腫常會(huì)給病人生活造成一定影響[1-2]。研究顯示：腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection,ALND）作為乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，會(huì)造成6%～49%的病人發(fā)生術(shù)后上肢淋巴水腫；而前哨淋巴結(jié)活組織檢查(sentinel lymph node biopsy，SLNB)作為公認(rèn)的相對(duì)微創(chuàng)且并發(fā)癥少的手術(shù)方式，也會(huì)造成4%～10%的病人發(fā)生術(shù)后上肢淋巴水腫［3-4］。此外，國外有學(xué)者提出，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫還可能與高空飛行存在一定關(guān)聯(lián)[5-6]，為了明確這一理論的真實(shí)性與科學(xué)性，研究者利用Meta 分析方法對(duì)國外飛機(jī)旅行與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫關(guān)聯(lián)性的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊(duì)列研究或者病例對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢病人。

1.1.3 暴露因素 乘坐飛機(jī)旅行。觀察組為乘坐飛機(jī)旅行的病人，對(duì)照組為未乘坐飛機(jī)旅行的病人。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 淋巴水腫發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)為綜述、會(huì)議文件及個(gè)案匯報(bào)；③文獻(xiàn)中無對(duì)照研究；④非英語發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 以“l(fā)ymphedema/lymphoedema”“air travel/flight/cabin pressure/airplane/breast cancer”為檢 索 詞，檢 索MedLine、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library 英文數(shù)據(jù)庫，檢索語言為英文，檢索時(shí)限為建庫至2018 年5 月31 日。以計(jì)算機(jī)檢索為主，輔以手工檢索，同時(shí)，對(duì)參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，避免遺漏文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2 名研究者接受系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)后獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過研究標(biāo)題和摘要對(duì)文獻(xiàn)初選，再閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選完成后，2 名研究者再獨(dú)立閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括納入研究作者、時(shí)間、研究類型、樣本量、研究地點(diǎn)、病人暴露情況、淋巴水腫發(fā)生率。對(duì)2 名研究者的文獻(xiàn)篩選和資料提取結(jié)果逐一對(duì)比，過程中如遇分歧，由第3 名研究者協(xié)調(diào)解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名研究者按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象選擇4 個(gè)條目（4 分）、組間可比性1 個(gè)條目（2 分）和結(jié)果測(cè)量3 個(gè)條目（3 分），滿分9 分，＜4 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～6 分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，≥7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。評(píng)價(jià)過程中如遇問題，由第3 名研究者協(xié)調(diào)解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用R 3.3.2 語言軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和異質(zhì)性檢驗(yàn)。如P＞0.05，I2＜50%認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如P≤0.05，I2≥50%，則認(rèn)為異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[7]。若P≤0.05 且無法判斷異質(zhì)性來源，則不進(jìn)行Meta 分析，僅進(jìn)行描述性分析。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚(publication bias)由R 語言軟件生成的漏斗圖來識(shí)別，如漏斗圖基本對(duì)稱，說明發(fā)表偏倚得到有效控制。納入文獻(xiàn)的敏感性通過在Meta 分析過程中每次剔除1 篇文獻(xiàn)觀察合并效應(yīng)的改變予以判斷，如剔除文獻(xiàn)后Meta 分析結(jié)果基本不變，說明結(jié)果穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索詞在所列數(shù)據(jù)庫中檢索獲得55 篇文獻(xiàn)，其中MedLine 檢索到14 篇文獻(xiàn),EMbase 檢索到32 篇文獻(xiàn)，CINAHL 檢索到9 篇文獻(xiàn)，the Cochrane Library 未檢索到文獻(xiàn)，按照參考文獻(xiàn)再次補(bǔ)充文獻(xiàn)后獲得1 篇文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩和復(fù)篩后，最終納入7 篇合格文獻(xiàn)[5,8-13]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)（見表2）

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 單位：分

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 淋巴水腫發(fā)生率 7 項(xiàng)研究[5,8-13]（1 565 例病人）報(bào)道了淋巴水腫發(fā)生率，各研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.08，I2=47%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：乘坐飛機(jī)旅行病人淋巴水腫發(fā)生率與未乘坐飛機(jī)旅行病人差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.19，95%CI（0.97,1.45），P=0.091 9]。見圖2。

圖2 兩組病人淋巴水腫發(fā)生率比較森林圖

2.3.2 發(fā)表偏倚分析 以淋巴水腫發(fā)生率這一指標(biāo)為數(shù)據(jù)來源繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：漏斗圖對(duì)稱性欠佳，但大部分文獻(xiàn)對(duì)應(yīng)的點(diǎn)位于95%CI 內(nèi)。詳見圖3。

圖3 淋巴水腫發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 Meta 分析共納入7 篇文獻(xiàn),共1 565 例病人，單項(xiàng)研究最大樣本量為540 例，最小樣本量為72 例。納入的7 篇文獻(xiàn)中，5 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分≥7 分，2 篇文獻(xiàn)得分為6 分，納入研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等及以上。7 篇文獻(xiàn)結(jié)局評(píng)價(jià)全面，選用指標(biāo)較統(tǒng)一，合并行Meta 分析時(shí)異質(zhì)性可以接受。

3.2 飛機(jī)旅行對(duì)淋巴水腫的影響 1996 年澳大利亞學(xué)者通過問卷調(diào)查病人淋巴水腫加重誘因后認(rèn)為，降低的機(jī)艙壓力、靜脈及淋巴結(jié)構(gòu)變化、肌肉運(yùn)動(dòng)減弱可能是造成淋巴水腫的原因。2002 年，Graham［12］研究結(jié)果顯示：＜4.5 h 的短途飛行造成病人淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)較低。2013 年，美國學(xué)者Showalter 等［9］在進(jìn)行隊(duì)列研究后認(rèn)為，飛機(jī)旅行不是淋巴水腫的顯著誘因。2016年，F(xiàn)erguson 等［14］進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：飛機(jī)旅行的次數(shù)和時(shí)間均不是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，而飛機(jī)旅行目的地的海拔與溫度、濕度是否是淋巴水腫的影響因素則有待于進(jìn)一步探討。本研究以系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)以往研究進(jìn)行定量合并，結(jié)果顯示：乘坐飛機(jī)旅行病人淋巴水腫發(fā)生率與未乘坐飛機(jī)旅行病人差異無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[OR=1.19，95%CI(0.97,1.45)，P=

0.091 9]?？梢?，就目前而言，還沒有足夠證據(jù)支持飛機(jī)旅行能直接導(dǎo)致乳癌術(shù)后淋巴水腫。未來隨著大規(guī)模、大樣本研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施，淋巴水腫與飛機(jī)旅行時(shí)長、飛機(jī)機(jī)艙壓力、飛機(jī)起飛或降落的溫度、濕度等細(xì)節(jié)的關(guān)聯(lián)性可能進(jìn)一步明確。