劉佳微，張文光，白金奮

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

病人安全是醫(yī)療領(lǐng)域面臨的問(wèn)題之一，美國(guó)1 項(xiàng)研究表明：住院期間發(fā)生不良事件是病人的第八大死因，不良事件中有相當(dāng)一部分是可以避免的[1]。護(hù)士作為病人的直接幫助和照顧者，是構(gòu)成醫(yī)療系統(tǒng)的重要成員，也是與病人最親近、住院期間陪伴病人時(shí)間最長(zhǎng)的專業(yè)群體，其在確保病人安全方面起著關(guān)鍵作用[2-3]。護(hù)理中斷事件（nursing interruptions，NI）是指在規(guī)定的時(shí)間、角色及環(huán)境中，護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中遇到突然發(fā)生、延緩當(dāng)前事務(wù)或分散護(hù)士注意力的行為[4]。Westbrook 等[5]分析護(hù)士在藥物管理中的NI 發(fā)現(xiàn)，53%的藥品管理活動(dòng)被中斷，每次中斷導(dǎo)致程序失敗增加近12%和臨床錯(cuò)誤增加近13%，嚴(yán)重影響病人安全。此外，美國(guó)威斯康星大學(xué)研究表明，中斷會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生，并且是導(dǎo)致護(hù)理程序失敗的主要原因[6]。近年來(lái)，由于研究條件限制，我國(guó)學(xué)者主要針對(duì)某一科室或某一護(hù)理活動(dòng)中的NI 進(jìn)行觀察，導(dǎo)致NI 研究存在片面性，不能代表NI 的整體情況。本研究利用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，調(diào)查護(hù)士自我感知臨床中NI的發(fā)生情況及對(duì)護(hù)理工作的影響，以期為護(hù)理管理者分層次、有計(jì)劃地進(jìn)行NI 管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019 年3 月采用便利抽樣方法選取山西省3 所醫(yī)院716 名臨床護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖屡R床護(hù)理工作3 個(gè)月及以上；②全職聘用；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②研究期間休假的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具 采用課題組自行設(shè)計(jì)的NI 發(fā)生情況調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷由3 部分組成：①護(hù)士一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、所在科室、工作年限、職稱、能級(jí)、所在醫(yī)院等級(jí)及性質(zhì)、月收入10 個(gè)條目；②NI 發(fā)生情況，包括每小時(shí)中斷發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、中斷來(lái)源、中斷方式、當(dāng)前任務(wù)、中斷原因、中斷發(fā)生位置、護(hù)士應(yīng)對(duì)策略、NI 導(dǎo)致護(hù)士移動(dòng)的距離共9 個(gè)條目；③NI 影響自評(píng)問(wèn)卷，包括NI 對(duì)護(hù)士工作的影響及NI 與臨床差錯(cuò)的關(guān)聯(lián)2 個(gè)條目，分為填空和選擇題。經(jīng)過(guò)32 名護(hù)士的預(yù)試驗(yàn)檢測(cè)，問(wèn)卷重測(cè)信度為0.82，Cronbach′s α 系數(shù)為0.95。

1.3 調(diào)查方法 網(wǎng)絡(luò)發(fā)放問(wèn)卷，研究者首先與被調(diào)查醫(yī)院的護(hù)理部取得聯(lián)系，詳細(xì)說(shuō)明問(wèn)卷填寫方法,并在護(hù)理部協(xié)助下發(fā)到相關(guān)護(hù)士。被調(diào)查者通過(guò)掃描二維碼或打開(kāi)網(wǎng)絡(luò)鏈接進(jìn)行匿名填寫。

1.4 質(zhì)量控制 ①題目設(shè)置為必答題，答題時(shí)如出現(xiàn)漏填，點(diǎn)擊“提交”時(shí)，會(huì)出現(xiàn)要求其補(bǔ)齊相關(guān)信息的提示，以保證問(wèn)卷填寫的完整性。②設(shè)置提交問(wèn)卷后抽獎(jiǎng)環(huán)節(jié)，提高問(wèn)卷應(yīng)答率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料 本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷716份，回收問(wèn)卷716份,有效問(wèn)卷716份,有效回收率100%。其中，女性占多數(shù)（96.09%），年齡以20～30 歲為主（40.08%），工作年限在20 年以下者580 人（80.01%），職稱以護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師為主，共656 人（91.62%）。具體分布見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士一般資料（n=716）

2.2 NI 發(fā)生情況 護(hù)士報(bào)告每小時(shí)中斷發(fā)生次數(shù)為1～3 次所占比例最高，為55.45%；書(shū)寫護(hù)理記錄（46.09%）和與病人/家屬溝通（11.87%）時(shí)NI 發(fā)生頻次較高；環(huán)境因素是中斷的主要來(lái)源（44.69%），中斷事件持續(xù)時(shí)間＞1 min 占49.86%（357 人），中斷的主要原因是解決病人需求（32.68%）,地點(diǎn)以護(hù)士站（53.91%）和病房（32.82%）為主。大部分護(hù)士認(rèn)為中斷事件對(duì)工作影響非常大或大（518 人，72.35%），并與臨床差錯(cuò)有關(guān)聯(lián)或有很大的關(guān)聯(lián)（641 人，89.53%），詳見(jiàn)表2。

2.3 NI 發(fā)生情況的單因素分析（見(jiàn)表3）

表2 NI 發(fā)生情況（n=716）

表3 NI 每小時(shí)發(fā)生情況單因素分析 單位：例

（續(xù)表）

3 討論

3.1 NI 發(fā)生情況 本研究調(diào)查了護(hù)士自我感知工作中NI 發(fā)生情況及其對(duì)護(hù)理實(shí)踐的影響，護(hù)士報(bào)告NI發(fā)生頻次低于相關(guān)觀察性研究[7]。原因可能為護(hù)士對(duì)NI 的認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確,對(duì)NI 界定不清晰，只有當(dāng)事件嚴(yán)重影響其工作流程時(shí)，護(hù)士才考慮為NI。護(hù)士認(rèn)為書(shū)寫護(hù)理記錄（46.09%）和與病人/家屬溝通（11.87%）時(shí)NI 發(fā)生頻次較高，與國(guó)外相關(guān)研究[8]一致。書(shū)寫護(hù)理記錄時(shí)NI 可能導(dǎo)致信息錯(cuò)誤或丟失，不良信息可能給病人造成較高風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)士與病人溝通時(shí)，也經(jīng)常發(fā)生NI，其可能使病人認(rèn)為護(hù)理團(tuán)隊(duì)缺乏禮貌，影響病人就醫(yī)體驗(yàn)，使病人對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)失去信任。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)針對(duì)NI 的相關(guān)培訓(xùn),護(hù)理管理者需注重臨床一線護(hù)士NI 管理能力培養(yǎng)，使之掌握基本知識(shí)，樹(shù)立良好的NI 管理意識(shí)，以符合當(dāng)今國(guó)際護(hù)理發(fā)展新形勢(shì)，使護(hù)士更好、更快地適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理體系發(fā)展。

就中斷來(lái)源而言，與Hopkinson 等[7]觀察性研究結(jié)果不同，本研究中護(hù)士最常提及的中斷來(lái)源是環(huán)境（44.69%），尤其是報(bào)警器。報(bào)警器能使護(hù)士重新關(guān)注病人，但必須減少不必要的警報(bào)，降低護(hù)士工作流程中斷發(fā)生率，減少臨床差錯(cuò)發(fā)生[9]。其次，病人（23.74%）也是護(hù)士報(bào)告的最常見(jiàn)的中斷來(lái)源，病人引發(fā)的中斷大多發(fā)生在護(hù)士為病人提供直接護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中，且多與其治療相關(guān)，一方面病人針對(duì)疾病、治療內(nèi)容向護(hù)士咨詢可以使其對(duì)自身疾病知識(shí)和治療方法有更多了解；另一方面病人引發(fā)的中斷也可能導(dǎo)致不良后果，如護(hù)理延遲、藥物錯(cuò)誤等[10]。病人高頻率的中斷也說(shuō)明目前醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與病人之間溝通尚欠缺，建議臨床護(hù)士加強(qiáng)與病人溝通，同時(shí)調(diào)動(dòng)信息系統(tǒng)，使病人能夠通過(guò)信息系統(tǒng)全面了解自身疾病相關(guān)信息，滿足病人對(duì)知識(shí)的需求，進(jìn)而減少NI 發(fā)生，保證護(hù)士能為病人提供全程、全面的護(hù)理服務(wù)。此外，也應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行NI相關(guān)教育，以使病人在護(hù)士操作過(guò)程中能正確把握中斷時(shí)機(jī)，形成安全、有效的行為模式。

護(hù)士站（53.91%）和病房（32.82%）是護(hù)士認(rèn)為發(fā)生中斷的主要場(chǎng)所，與先前研究治療室是護(hù)士最常被中斷的場(chǎng)所這一研究結(jié)果[11]不同。護(hù)士認(rèn)為護(hù)士站是NI 發(fā)生最常見(jiàn)的地點(diǎn)，原因可能是打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、呼叫器、各種告知書(shū)、一些便民的生活用品等都放置在護(hù)士站，使護(hù)士站成為開(kāi)展行政活動(dòng)和護(hù)理活動(dòng)的中心，具有成為NI 高發(fā)區(qū)的客觀條件。病房也是NI 高發(fā)地點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展病人對(duì)疾病知識(shí)需求逐漸增加，病人在住院期間希望護(hù)士能夠及時(shí)滿足其需求，但目前我國(guó)臨床護(hù)理工作繁忙、護(hù)理人力資源配備不足，護(hù)士忙于完成各項(xiàng)護(hù)理操作任務(wù)，在正常工作時(shí)間內(nèi)往往沒(méi)有足夠的人力和充分的時(shí)間與病人進(jìn)行細(xì)致的溝通，疾病知識(shí)宣教工作還存在不足[12]，故病人咨詢需求較高。病房作為護(hù)患接觸較頻繁的區(qū)域，成為NI 高發(fā)地。建議醫(yī)院管理者積極建立與責(zé)任制整體護(hù)理模式相匹配的護(hù)理人力資源體系，完善醫(yī)院支持系統(tǒng)，改進(jìn)環(huán)境、設(shè)施布局，優(yōu)化內(nèi)部工作流程，從工作方式上提升護(hù)士工作效率和工作質(zhì)量,做到真正地將護(hù)士還給病人。

3.2 NI 發(fā)生頻次與所在科室、醫(yī)院等級(jí)有關(guān) 本研究顯示：與普通科室相比，ICU/急診科護(hù)士報(bào)告高頻次NI 的人數(shù)占比較高，可能與急危重癥病人集中科室護(hù)理環(huán)境復(fù)雜、工作節(jié)奏快、病人病情不穩(wěn)定、多學(xué)科共同協(xié)作更加明顯有關(guān)。表明在ICU/急診提出中斷管理策略可能比普通科室更有意義。不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士報(bào)告NI 發(fā)生頻次存在差異性，三級(jí)醫(yī)院報(bào)告的高頻次NI 發(fā)生率高于二級(jí)及以下醫(yī)院，原因可能是三級(jí)醫(yī)院收治疑難危重病人較多,護(hù)理工作量大，而二級(jí)及以下醫(yī)院病人數(shù)量有限，病人病情較輕，護(hù)士工作節(jié)奏較慢。此外，二級(jí)及以下醫(yī)院部門設(shè)置較少，其他專業(yè)醫(yī)療人員數(shù)量較低，外界干擾少，也可能對(duì)NI 發(fā)生有一定影響。提示三級(jí)醫(yī)院在保障病人安全的同時(shí)，應(yīng)該不斷對(duì)制度、工作流程等進(jìn)行完善，明確各部門分工，采取必要措施以減少NI 導(dǎo)致的不良結(jié)局，保障病人安全。

3.3 NI 的影響及對(duì)策 與以往調(diào)查不同，本研究結(jié)果涉及護(hù)士對(duì)NI 的看法，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為NI 對(duì)病人安全有影響、與臨床差錯(cuò)有很大關(guān)聯(lián)。在醫(yī)療環(huán)境中NI 十分常見(jiàn)，但應(yīng)被控制在不可避免的情況下[13-14]。當(dāng)護(hù)士頻繁受到中斷干擾時(shí)，注意力被打斷，關(guān)鍵信息丟失極有可能造成不良事件。護(hù)士每次中斷后都要重新投入活動(dòng)，容易降低工作效率，與中斷相關(guān)的最有害、最嚴(yán)重的代價(jià)是增加病人死亡率[15]。McGillis 等[16]通過(guò)觀察4 個(gè)兒科病房中斷與病人安全的關(guān)系，結(jié)果表明：在5 325 項(xiàng)NI 中，88.9%的NI 會(huì)產(chǎn)生消極影響。醫(yī)院管理者應(yīng)意識(shí)到科學(xué)化、系統(tǒng)化NI 管理體系的重要性，并將NI 進(jìn)行分級(jí)，優(yōu)先處理緊急NI。

在努力采取干預(yù)措施減少或控制NI 前，謹(jǐn)慎的做法是先了解NI 特點(diǎn)，以便制定有針對(duì)性的策略，如目前干預(yù)措施主要使用“無(wú)干擾區(qū)”和“請(qǐng)勿打擾”背心或腰帶等減少外部中斷[17-18]，本研究發(fā)現(xiàn)，中斷不僅來(lái)源于外部，也存在于護(hù)士自身。國(guó)外研究表明，自我中斷會(huì)導(dǎo)致40%～50%任務(wù)轉(zhuǎn)換，并與外來(lái)中斷一樣能夠降低任務(wù)準(zhǔn)確性[19]。預(yù)防和控制自我中斷也是確保病人獲得更好援助的方法，其有利于增加護(hù)士工作動(dòng)力，提高護(hù)理質(zhì)量及保障病人安全。

4 小結(jié)

本研究探討了護(hù)士自我報(bào)告臨床工作中NI 發(fā)生情況。護(hù)士認(rèn)為，在書(shū)寫護(hù)理記錄過(guò)程和與病人/家屬溝通時(shí)NI 發(fā)生較頻繁，影響護(hù)理工作，與臨床差錯(cuò)有一定關(guān)聯(lián)。提示護(hù)理管理者應(yīng)重視上述問(wèn)題，提出有效管理對(duì)策。NI 管理是系統(tǒng)工程,貫穿于醫(yī)療領(lǐng)域多個(gè)學(xué)科，需要團(tuán)隊(duì)配合，提倡建立規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì)，制訂明確、標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo),并結(jié)合各醫(yī)院、科室實(shí)際情況分層次、有計(jì)劃地開(kāi)展NI 管理，以促進(jìn)病人安全，提高護(hù)士工作效率，緩解醫(yī)療資源浪費(fèi)等問(wèn)題。但本研究?jī)H調(diào)查了山西省3 所醫(yī)院護(hù)士的看法，調(diào)查結(jié)果可能與其他護(hù)理環(huán)境不同，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探索NI 發(fā)生情況。