呂 靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海200040）

冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)是集中治療、監(jiān)護(hù)及護(hù)理心血管重癥病人的病室[1]，心電監(jiān)護(hù)是其中廣泛采用的監(jiān)護(hù)措施，主要用于實時監(jiān)護(hù)病人的心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及脈率等生理參數(shù)，為醫(yī)護(hù)提供應(yīng)急處理和治療依據(jù)，提高臨床搶救成功率[2-3]。有研究顯示：心電監(jiān)護(hù)儀在臨床實際監(jiān)護(hù)過程中的誤報警發(fā)生率在CCU 所有誤報警中最高，為99.4%[4-6]，嚴(yán)重影響臨床護(hù)士對病人病情的判斷，可能使護(hù)士產(chǎn)生報警疲勞，延誤治療及護(hù)理，不利于保障病人安全[7-9]。因此，有效降低心電監(jiān)護(hù)誤報率，正確發(fā)揮心電監(jiān)護(hù)作用具有重要意義。本研究應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理降低CCU心電監(jiān)護(hù)誤報率，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2016 年8 月—2017 年5 月在我院CCU 行心電監(jiān)護(hù)的398 例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因病情需要進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；②心電監(jiān)護(hù)時間＞48 h；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對電極片過敏；②存在言語障礙或認(rèn)知障礙。將2016 年8月—2016 年12 月收治的202 例病人作為對照組；將2017 年1 月—2017 年5 月收治的196 例病人作為試驗組。對照組年齡62～79(75.35±3.10)歲，其中男116例，女86 例；試驗組年齡67～81(75.48±6.33)歲，其中男109 例，女87 例。兩組病人年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)方法進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)管理，包括病人進(jìn)入CCU 后，應(yīng)用PHILIPS Intelli-Vue MX550 型心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測病人心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等，根據(jù)正常范圍設(shè)置報警參數(shù)。試驗組采用PDCA 循環(huán)管理模式進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)管理。

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 分析誤報警原因 我院5 名CCU 護(hù)士自愿參與組成PDCA 循環(huán)管理小組，科室護(hù)士長擔(dān)任組長，其余4 名護(hù)士為組員。通過小組討論、頭腦風(fēng)暴等方法深入分析心電監(jiān)護(hù)儀發(fā)生誤報警的原因，運(yùn)用80/20 原則得出CCU 心電監(jiān)護(hù)儀發(fā)生誤報警的主要原因：①CCU 護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀操作不規(guī)范、不熟練；②心電監(jiān)護(hù)儀維修、保養(yǎng)不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、處理故障；③心電監(jiān)護(hù)儀報警值設(shè)置不合理；④CCU 內(nèi)其他儀器對心電監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生干擾；⑤病人肌肉震顫、交感神經(jīng)興奮或治療依從性差；⑥護(hù)士為病人叩背、吸痰、留置胃管、協(xié)助翻身等操作對心電監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生干擾。

1.2.1.2 制定整改措施 PDCA 循環(huán)管理小組成員根據(jù)CCU 心電監(jiān)護(hù)儀發(fā)生誤報警的主要原因擬定相應(yīng)對策，并對對策有效性、經(jīng)濟(jì)性、可行性、可靠性進(jìn)行評價，最終確定5 個有效對策：①制定標(biāo)準(zhǔn)化的CCU 心電監(jiān)護(hù)儀操作流程，強(qiáng)化CCU 護(hù)士培訓(xùn)與考核；②明確心電監(jiān)護(hù)儀報警參數(shù)值設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，做好交接班；③加強(qiáng)巡查，保證心電監(jiān)護(hù)儀正常使用；④做好環(huán)境管理，為心電監(jiān)護(hù)儀正常使用提供穩(wěn)定環(huán)境；⑤加強(qiáng)病人護(hù)理與教育，重視心理護(hù)理，提高病人治療依從性。

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 制定標(biāo)準(zhǔn)化的CCU 心電監(jiān)護(hù)儀操作流程，強(qiáng)化CCU 護(hù)士培訓(xùn)與考核 通過調(diào)查、訪談等方式收集CCU 護(hù)士在心電監(jiān)護(hù)儀操作方面存在問題；PDCA 循環(huán)管理小組成員針對問題進(jìn)行分析、梳理，制定一套符合CCU 工作情境且便于CCU 護(hù)士操作的標(biāo)準(zhǔn)化心電監(jiān)護(hù)儀操作流程；利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會、每日晨會時間，組織CCU 護(hù)士學(xué)習(xí)、實踐標(biāo)準(zhǔn)化心電監(jiān)護(hù)儀操作流程；制定標(biāo)準(zhǔn)化心電監(jiān)護(hù)儀操作考核標(biāo)準(zhǔn)，對CCU護(hù)士進(jìn)行操作考核，尤其是對低年資護(hù)士和轉(zhuǎn)崗護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)儀操作考核，以規(guī)范CCU 護(hù)士的心電監(jiān)護(hù)儀操作行為，提高其操作熟練程度。

1.2.2.2 明確心電監(jiān)護(hù)儀報警參數(shù)值設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，做好交接班 通過調(diào)查、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、小組成員討論等明確CCU 心電監(jiān)護(hù)儀發(fā)生錯誤報警時的報警參數(shù)值集中設(shè)置范圍；參照CCU 病人病情特點(diǎn)，設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀報警參數(shù)值的合理區(qū)間，明確關(guān)閉報警項目、必須開放報警項目及報警音量調(diào)整項目；在應(yīng)用過程中，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合病人個體病情適當(dāng)調(diào)整報警參數(shù)，做好調(diào)整記錄，并懸掛于病人床旁醒目位置，做好交接班。

1.2.2.3 加強(qiáng)巡查，保證心電監(jiān)護(hù)儀正常使用 CCU護(hù)士在日常工作中應(yīng)注意檢查心電監(jiān)護(hù)儀性能，必要時增加對心電監(jiān)護(hù)儀使用狀況的日常巡查頻率，重點(diǎn)關(guān)注心電監(jiān)護(hù)儀線路、系統(tǒng)、傳感器狀況，發(fā)現(xiàn)故障及時聯(lián)系維修人員，做好記錄，并提示下一班護(hù)士注意重點(diǎn)觀察；按照心電監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)要求，嚴(yán)格落實保養(yǎng)措施，保障心電監(jiān)護(hù)儀正常使用。

1.2.2.4 做好環(huán)境管理，為心電監(jiān)護(hù)儀正常使用提供穩(wěn)定環(huán)境 對CCU 內(nèi)可以對心電監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生干擾的設(shè)備與因素進(jìn)行分析、總結(jié)，制定消除干擾的措施；利用信號萃取技術(shù)和濾波功能設(shè)置等對心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行技術(shù)改造、升級，增強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)儀抗干擾能力。

1.2.2.5 加強(qiáng)病人護(hù)理與教育，重視心理護(hù)理，提高病人治療依從性 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時要注意保證心電監(jiān)護(hù)儀連接完整、正確，避免因護(hù)理操作導(dǎo)致心電監(jiān)護(hù)儀線路故障、電極片移位或脫落等；加強(qiáng)病人電極片放置部位的皮膚護(hù)理，保持病人皮膚清潔、干燥、舒適；對意識清醒的病人要加強(qiáng)治療依從性教育，告知病人心電監(jiān)護(hù)期間切勿亂動和隨意觸碰心電監(jiān)護(hù)儀，同時要重視病人的心理干預(yù)，幫助病人消除負(fù)性情緒，建立良好的心理狀態(tài)，從而減少病人肌肉震顫或交感神經(jīng)興奮頻率，促進(jìn)病人積極配合治療；對意識不清或煩躁病人，做好肢體約束。

1.2.3 檢查階段 PDCA 循環(huán)管理小組采用自行設(shè)計的評價表定期對科室心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理狀況進(jìn)行檢查、總結(jié)與考核，并對結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2.4 處理階段 PDCA 循環(huán)管理小組每月召集小組會議，反饋、分析、討論、總結(jié)心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理狀況檢查結(jié)果，并對存在的不足之處制定整改措施，督導(dǎo)落實；將實施效果較好的措施納入降低CCU 心電監(jiān)護(hù)儀誤報警發(fā)生率的標(biāo)準(zhǔn)措施列表，對沒有解決的問題，進(jìn)入下一輪PDCA 循環(huán)。

1.3 評價指標(biāo) ①心電監(jiān)護(hù)誤報率：統(tǒng)計兩組病人心電監(jiān)護(hù)期間心電監(jiān)護(hù)儀誤報警次數(shù)，計算兩組誤報率。②護(hù)理滿意度：在病人出院時，采用我院自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表對病人進(jìn)行調(diào)查，護(hù)理滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電監(jiān)護(hù)誤報率比較（見表1）

表1 兩組心電監(jiān)護(hù)誤報率比較

2.2 兩組病人護(hù)理滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人護(hù)理滿意度比較

3 討論

CCU 心電監(jiān)護(hù)儀的真正報警應(yīng)該是需要照護(hù)者迅速采取措施給予干預(yù)的報警[10]，而在護(hù)士每天接觸到的大量心電監(jiān)護(hù)儀報警中，錯誤報警時有發(fā)生[11]，嚴(yán)重削弱了護(hù)士的自主判斷能力，大大增加了臨床工作中不必要的負(fù)擔(dān)[12]，且長此以往，可能導(dǎo)致CCU 護(hù)士報警應(yīng)答率下降，病人安全存在隱患，影響病人預(yù)后。因此，降低CCU 心電監(jiān)護(hù)誤報率尤為重要[13-14]。本研究應(yīng)用PDCA 循環(huán)這一質(zhì)量管理工具[15-17]來降低CCU心電監(jiān)護(hù)誤報率，結(jié)果顯示：試驗組心電監(jiān)護(hù)誤報率低于對照組，且試驗組病人護(hù)理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明PDCA 循環(huán)管理可以有效降低CCU 心電監(jiān)護(hù)儀誤報警發(fā)生率，提高CCU 病人護(hù)理滿意度，與已有研究結(jié)果[18-20]一致。原因可能是：實施PDCA 循環(huán)管理后，CCU 心電監(jiān)護(hù)儀報警值設(shè)置更加合理，報警合理性提高；制定標(biāo)準(zhǔn)化的CCU 心電監(jiān)護(hù)儀操作流程以及加強(qiáng)巡查，有利于保障心電監(jiān)護(hù)儀的正常、高效使用；做好環(huán)境管理，有利于減少或消除心電監(jiān)護(hù)儀工作干擾因素，使心電監(jiān)護(hù)可以切實發(fā)揮應(yīng)有作用，確保心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量；加強(qiáng)對病人的教育及心理護(hù)理，使病人治療依從性提高，有利于進(jìn)一步促進(jìn)心電監(jiān)護(hù)報警的合理性和心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量提高。