李軍莉，張培莉，丁永霞，曹利美，王慧慧，姚莉珮，孫慧群，崔曉紅

（1.山西醫(yī)科大學護理學院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

預防接種是提高人體對某種疾病免疫力的主要方式，兒童接種疫苗可有效預防兒童患病，保障兒童健康成長。我國計劃免疫程序要求學齡前兒童均要進行數(shù)次預防接種[1]。然而接種注射作為一種侵入性操作，不可避免地會給兒童造成疼痛，導致兒童在接種時哭鬧、抗拒、依從性差，影響注射操作[2]。其次，疼痛所導致的情緒變化會抑制體內(nèi)免疫機制和器官功能，造成免疫功能降低，不利于兒童身心健康發(fā)展[3]。目前，國內(nèi)研究者已嘗試使用多種方法來減少兒童與接種相關的疼痛及不良情緒，包括設立有兒童特色的接種區(qū)域[4]、袋鼠式護理[5]、音樂干預[6]等，其中，小丑照護應用于兒童治療性操作中，效果顯著[7]。小丑照護也稱小丑療法，是將小丑技術從馬戲團的世界中衍生出來，運用到疾病情境中，從而改善人們的情緒和心境[8]。從事小丑照護的人被稱為“小丑醫(yī)生”“小丑護士”或“健康照護小丑”。小丑照護主要產(chǎn)生4 個方面的效應：認知效應（使病人從醫(yī)療過程中分心）、生理效應(釋放內(nèi)啡肽，刺激免疫系統(tǒng)，降低心率和血壓，減輕疼痛)、社會效應(加強小丑醫(yī)生與兒童的社會互動)、情緒效應(誘導積極情緒或減少焦慮)[9]。作為一種基于積極心理學理論的非藥物療法，幾十年來小丑照護一直被醫(yī)院用以娛樂住院兒童，分散其注意力[10-11]。當前已有研究者將小丑照護應用于兒童靜脈穿刺、燒傷兒童換藥、圍術期護理、麻醉誘導等過程[12-16]，但鮮有報道將小丑照護用于預防接種。本研究針對接種兒童心理特點，在接種過程中實施全程小丑照護，分散兒童注意力，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月—2019 年3 月山西省某醫(yī)院預防保健科行預防接種的100 名兒童作為研究對象。納入標準：①年齡1～6 歲；②智力正常；③家長知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①特殊人群，如聾啞兒及視力障礙者；②有接種禁忌證者；③未按正常時間接種者。按照接種時間，將2018 年10 月—2018 年12 月接種的50 名兒童作為對照組，將2019 年1月—2019 年3 月接種的50 名兒童作為試驗組。對照組：年齡（2.07±1.02）歲；男28 人，女22 人；接種A 群流行性腦脊髓膜炎疫苗8 人，流行性乙型腦炎疫苗13人，百白破疫苗6 人，麻疹、流行性腮腺炎、風疹疫苗10人，水痘疫苗13 人；皮下注射44 人，肌內(nèi)注射6 人。試驗組：年齡（2.05±0.86）歲；男27 人，女23 人；接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗11 人，流行性乙型腦炎疫苗12 人，百白破疫苗9 人，麻疹、流行性腮腺炎、風疹疫苗8 人，水痘疫苗10 人；皮下注射41 人，肌內(nèi)注射9 人。兩組兒童年齡（t=0.098，P=0.922）、性別（χ2=0.040，P=0.841）、接種疫苗種類（χ2=1.727，P=0.786）、注射方式（χ2=0.706，P=0.401）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實行兒童常規(guī)護理，即對家長及兒童進行基本信息核對,介紹預防接種注意事項,回答家長提出的問題，接種過程中輕聲鼓勵兒童不要怕，詢問其感興趣的話題，給兒童講笑話，與其討論動畫片中的人物，及時表揚兒童，夸獎其勇敢。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)護理的基礎上實行小丑照護。①成立小丑照護團隊：團隊成員共7 人，包括護理研究生4 名（4 人均是某醫(yī)科大學小丑醫(yī)生志愿服務團隊成員，具有一定的小丑照護理論知識和實踐技能，2 人負責干預措施實施，2 人負責資料收集與分析），小丑醫(yī)生志愿服務團隊負責人1 名（開展小丑照護服務多年，具有豐富經(jīng)驗，負責干預過程中的協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制），預防保健科醫(yī)生、護士各1 名（輔助配合志愿者實施干預措施）。②培訓團隊成員：邀請有經(jīng)驗的小丑照護專家及兒童心理、醫(yī)療專家對團隊成員進行培訓，內(nèi)容包括小丑照護的來源與理論基礎、小丑醫(yī)生著裝、道具制作、表演、游戲技巧、兒童心理特點、兒童預防接種相關知識及常規(guī)應急預案等。③實施干預：根據(jù)接種流程，小丑照護干預分接種前、接種過程中、接種后3 個階段進行。從兒童入科至留觀結(jié)束，全程都有2 名小丑醫(yī)生志愿者陪伴在兒童身邊，根據(jù)兒童特點，通過一系列游戲，如角色扮演、夸張的肢體語言、音樂、玩偶、魔術、障眼法、吹泡泡等吸引兒童注意力，使兒童處于快樂的情緒體驗中，從而緩解負性情緒，減輕接種疼痛。具體干預內(nèi)容見表1。

表1 學齡前兒童預防接種小丑照護干預措施

（續(xù)表）

1.3 評價指標 ①疼痛程度：接種過程中采用改良兒童疼痛行為評分標準（Modified Behavioral Pain Score，MBPS）[17]評估常規(guī)操作所致的兒童疼痛，評價內(nèi)容包括面部表情，即肯定的良好表情（如微笑）計0 分，中立表情計1 分，輕度不佳表情（如扭曲）計2 分，明顯不佳（如皺眉、閉眼）計3 分；哭鬧情況，即不哭計0 分，呻吟計1 分，小聲哭鬧計2 分，大聲哭鬧計3 分；行為情況，即正?；顒踊蚍潘砂察o、露出上臂肩部計0 分，較緊張蠕動成弓狀、肢體緊張計1分，收縮肢體避免疼痛計2分，頭部肢體躁動或僵硬計3 分。所有項目得分總和即為總評分，MBPS 所得總分越高則疼痛程度越嚴重。②兒童接種依從性：接種過程中通過評估兒童接種反應情況判斷其依從性。完全依從，即兒童態(tài)度較好，并能夠積極配合接種，接種過程十分順利，無意外事件及明顯阻礙；部分依從，即兒童態(tài)度較好，有輕度拒絕表現(xiàn)，但經(jīng)勸說后能夠配合接種；不依從，即兒童態(tài)度消極，經(jīng)積極勸說后仍無法配合接種，需要強迫性實施接種操作。將部分依從和完全依從視為依從。依從率=（完全依從兒童數(shù)+部分依從兒童數(shù)）/總兒童數(shù)×100%。③兒童接種后1 min 停止啼哭率：觀察兒童注射結(jié)束后1 min 內(nèi)啼哭情況并記錄。④家長對護理工作的滿意度：兒童留觀結(jié)束后及時向家長發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，該問卷由醫(yī)院醫(yī)護人員自行設計編制，共10 個問題，包括醫(yī)務人員的技術、態(tài)度、宣教情況等，每個問題為3 級評分，滿意、較滿意、不滿意依次計為3分、2 分、1 分，分值越高表示滿意度越高。

1.4 質(zhì)量控制 為減少評估過程中的研究者偏倚，統(tǒng)一由培訓合格的2 名研究生對兒童進行評估。兩組兒童接種操作均由同一名具有多年接種經(jīng)驗的高年資護士完成。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童接種時的疼痛程度比較(見表2)

表2 兩組兒童接種時的疼痛程度比較（±s） 單位：分

表2 兩組兒童接種時的疼痛程度比較（±s） 單位：分

注：t=-3.018，P=0.003。

組別試驗組對照組人數(shù)50 50 MBPS 評分3.92±2.41 5.24±1.94

2.2 兩組兒童接種依從性及接種后1 min 停止啼哭率比較(見表3)

表3 兩組兒童接種依從性及接種后1 min 停止啼哭率比較 單位：人（%）

2.3 兩組兒童家長對護理工作的滿意度比較 試驗組兒童家長對護理工作的滿意度得分為（24.52±3.28）分，高于對照組[（21.18±2.66）分]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=5.593，P＜0.001）。

3 討論

3.1 小丑照護能減輕學齡前兒童預防接種注射疼痛感 兒童常因疼痛而抗拒接種，疼痛不僅會給兒童造成短期影響，而且會對兒童未來的衛(wèi)生保健行為產(chǎn)生負面影響。因此，根據(jù)兒童心理特點和認知發(fā)展對其進行針對性的疼痛護理至關重要。本研究結(jié)果顯示：試驗組兒童MBPS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明小丑照護緩解接種疼痛有效。歐美國家研究結(jié)果表明，“快樂療法”療效確切，其一方面可能是由于愉悅的情緒可以促進人體大腦產(chǎn)生內(nèi)啡肽，有利于減輕痛感，同時還能調(diào)節(jié)和刺激免疫系統(tǒng)[18]；另一方面，人的注意力是有限的，愉快的注意力分散活動會占據(jù)大腦信息處理系統(tǒng)資源，使個體不能將全部記憶集中于有害刺激[19]。接種過程中，小丑醫(yī)生志愿者通過扮演角色、做夸張的動作及滑稽的表情、變魔術、為兒童播放動畫片等方式使兒童注意力從接種轉(zhuǎn)移到志愿者的精彩表演等兒童感興趣的事物上，有利于調(diào)節(jié)緊張的醫(yī)療氛圍，促進兒童心情愉悅，對疼痛感知相應減少，機體對疼痛信號的處理延遲，對疼痛反應變慢。Wolyniez 等[20]在兒科急診中應用小丑照護對兒童實施干預，觀察其靜脈穿刺疼痛情況，結(jié)果證實在急診兒童靜脈插管或穿刺過程中有小丑醫(yī)生參與，能有效減輕疼痛，與本研究結(jié)果一致。

3.2 小丑照護能提高兒童接種依從性，縮短哭鬧時間 本研究結(jié)果顯示：試驗組兒童接種依從性、接種后1 min 停止啼哭率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示小丑照護干預使兒童接種依從性提高，哭鬧減輕。學齡前兒童認知能力有限、自制力低，極易對接種產(chǎn)生恐懼、焦慮，甚至出現(xiàn)哭鬧、抗拒行為，不僅不利于兒童心理健康發(fā)展，也給醫(yī)務人員的操作產(chǎn)生阻礙。本研究中，接種前小丑醫(yī)生志愿者通過扮演深受兒童喜愛的動畫片角色（如小豬佩奇、喬治、熊大、熊二等）為兒童模擬接種過程，根據(jù)兒童認知發(fā)展用童趣化的語言重新建構接種含義，使兒童對接種有更全面的認識，恐懼和緊張情緒得到緩解，接種時能積極配合，哭鬧減輕，接種體驗更加愉悅。

3.3 小丑照護能提高家長對護理工作的滿意度 兒童接種時哭鬧、抗拒行為會給家長造成一定的心理壓力和焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示：試驗組兒童家長對護理工作的滿意度得分高于對照組（P＜0.05），提示家長認可小丑照護干預，與廖建玲等[21]研究結(jié)果一致。小丑照護干預強調(diào)家長參與到小丑醫(yī)生志愿者與兒童游戲互動中，家長作為兒童最依賴的人，與兒童一起互動有利于增加兒童安全感和歸屬感。游戲?qū)和J知活動、社會交往和情緒情感等方面的發(fā)展發(fā)揮著積極作用。弗洛伊德的精神動力學理論認為游戲受快樂原則驅(qū)使,可幫助兒童對某些創(chuàng)傷性事件產(chǎn)生控制感[22]。小丑照護以兒童為中心，通過游戲的方式給予其全程照護服務。接種前迎接兒童入科、評估其興趣愛好，接種過程中吸引兒童注意力，滿足兒童需求，使兒童在游戲中不知不覺地完成接種，接種后給予兒童激勵和表揚并為下次接種做準備。兒童緊張、恐懼感緩解，哭鬧、抗拒減少，家長在此過程中感受到關愛和支持，心理壓力隨之減輕，憂慮減少，對護理工作的滿意度提高。

3.4 注意事項 小丑照護從國外引進，由于文化差異，國外的小丑裝扮不符合國內(nèi)兒童審美需求，因此在小丑外觀上，要注意結(jié)合國內(nèi)文化加以改進；其次，干預過程中要根據(jù)兒童反應及情緒狀態(tài)隨時調(diào)整干預策略，充分發(fā)揮小丑醫(yī)生即興表演的優(yōu)勢，若兒童表現(xiàn)出缺乏興趣或排斥，小丑醫(yī)生切不可強行進行干預，必要時及時退出；最后，物品、道具使用后應及時清潔消毒，防止交叉感染，志愿者及時用快速消毒劑消毒雙手。

4 小結(jié)與展望

本研究將小丑照護應用于預防保健科學齡前兒童預防接種中，根據(jù)其心理特點及接種過程制定相應的干預措施，分散兒童注意力，有效減輕接種疼痛，提高兒童接種依從性，縮短哭鬧時間，家長對護理工作滿意度提高。該方法安全且效果顯著，但國內(nèi)小丑照護剛剛起步，作為一種外來的新型服務模式，由于醫(yī)院人員編制限制，無法像國外一樣設置專職小丑崗位定期為病人提供服務，我國目前仍是以志愿服務的形式開展[23-24]。未來醫(yī)院可與社會團體組織或醫(yī)學院校合作，積極號召社會志愿者、社工或醫(yī)學院校學生加盟小丑照護，經(jīng)過培訓后到臨床中從事小丑照護非治療性工作，為病人提供服務。