薛 佳，朱雯霏，王 帥，王悠然

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）,江蘇210006]

腦血管畸形是一種先天性腦血管發(fā)育異常，依據(jù)形態(tài)不同可分為5 類。異常結(jié)構(gòu)與數(shù)量的腦血管會對正常腦血流產(chǎn)生影響，導(dǎo)致搏動性頭痛、癲癇及多種伴隨癥狀，破裂可引起腦內(nèi)出血，臨床以手術(shù)治療為首選，以解除癥狀，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能[1]。止血在本病手術(shù)治療中至關(guān)重要，傳統(tǒng)雙極電凝止血效果確切，但存在黏結(jié)問題，可能導(dǎo)致電凝不完全或血管撕裂，也可能對病變周圍正常組織造成熱損傷，為此，臨床多配合使用生理鹽水沖洗以減輕熱損傷，進(jìn)行術(shù)中腦保護(hù)[2]。一次性自動滴水雙極電凝鑷是近年顯微神經(jīng)外科廣泛使用的一次性耗材，其沖洗方法安全、有效，但目前國內(nèi)研究其滴水作用的報(bào)道不多，關(guān)于術(shù)中控制滴注溫度生物學(xué)效應(yīng)的研究亦鮮見。本研究選取我院近年收治的腦血管畸形病人，比較觀察室溫與低溫滴水控制下雙極電凝鑷手術(shù)的臨床效果和腦保護(hù)效應(yīng)及病人預(yù)后，旨在為手術(shù)室護(hù)士一次性滴水雙極電凝鑷滴水溫度的控制與管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2018 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管畸形病人50例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦動靜脈畸形擇期行畸形血管切除、供應(yīng)動脈結(jié)扎治療的病人；②年齡≥16歲的病人；③簽署知情同意書的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他顱腦疾病或有開顱手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對照組，每組25 例。兩組病人基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)手術(shù)室準(zhǔn)備，調(diào)節(jié)室溫為22～24 ℃，濕度40%～60%，病人非手術(shù)區(qū)使用病人加溫系統(tǒng)（warm touch）溫毯保溫，所有輸入液體均加溫至37 ℃。備齊手術(shù)用物，核查校對無誤，檢測儀器性能，使處于備用狀態(tài)。術(shù)中給予病人一般護(hù)理。拆包一次性滴水雙極電凝鑷，正確與高頻手術(shù)設(shè)備連接，將電凝鑷輸液口與手術(shù)室不帶針輸液管連接。電凝時(shí)，松開輸液管上調(diào)節(jié)器，根據(jù)手術(shù)步驟與醫(yī)生術(shù)中要求合理控制液體速度，一般為50～80 gtt/min。設(shè)定兩組雙極電凝沖洗液溫度，對照組滴水不做預(yù)處理，水溫為22～24 ℃；試驗(yàn)組滴水預(yù)先于冰箱冷藏，水溫為4～8 ℃。

表1 兩組基線資料比較

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度：使用紅外線測溫儀（華盛昌紅外線測溫儀電子溫度計(jì)，型號：DT8806S）測量兩組電凝滴水前后雙極電凝鑷的鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度，每次測量3 次，取均值錄入。②血清S100β 濃度：在全身麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中切開硬腦膜即刻、術(shù)畢即刻、術(shù)畢24 h 抽取股靜脈血液，用ELISA 法檢測S100β 濃度。③鼻咽溫度：經(jīng)鼻孔輕柔置入鼻咽溫度探頭至鼻咽部并連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，深度以病人鼻尖至甲狀軟骨距離為準(zhǔn)，測量并記錄麻醉誘導(dǎo)后、剪開腦膜后即刻、剪開腦膜后30 min、剪開腦膜后60 min 及術(shù)畢病人鼻咽溫度。④基本手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、液體入量、滴水量。⑤術(shù)中腦血管收縮情況：選擇與病變血管有責(zé)任關(guān)系的腦內(nèi)動脈，術(shù)野內(nèi)暴露后以手術(shù)顯微鏡放大，采用統(tǒng)一規(guī)格的卷尺測量滴水液用至50 mL時(shí)、游離瘤體后、滴水液用至200 mL 時(shí)腦血管收縮情況，以電凝治療后血管直徑較之前縮小為陽性診斷。⑥術(shù)后拔管時(shí)間：拔管標(biāo)準(zhǔn)為病人完全清醒，示意能理解問話，有呼喚反應(yīng)，如能睜眼、抬手、張口等；病人通氣量正常，自主呼吸規(guī)則，發(fā)生率為每分鐘12 次以上，潮氣量＞6 mL/kg；病人血氧飽和度為90%以上（呼吸空氣時(shí)）；病人肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，吞咽反射活躍，或吸痰時(shí)有明顯嗆咳反應(yīng)[3]。⑦腦水腫發(fā)生率：顱腦手術(shù)后5 d 或6 d 為腦水腫高峰期，7 d 后逐漸消退[4]，且腦水腫常引起顱內(nèi)壓增高。本研究以術(shù)后7 d 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高為腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，如頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高等[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度比較（見表2）

表2 兩組鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度比較（±s） 單位：℃

表2 兩組鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度比較（±s） 單位：℃

組別試驗(yàn)組對照組t 值P例數(shù)25 25鑷尖表面溫度電凝滴水前23.1±0.5 23.2±0.6-0.314 0.207電凝滴水后51.2±3.0 72.7±3.4-9.861 0.011電凝滴水前29.8±0.4 29.6±0.5 1.076 0.130電凝區(qū)腦組織表面溫度電凝滴水后37.9±1.0 44.2±1.5-5.863 0.027

2.2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β 濃度比較（見 表3）

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β 濃度比較（±s） 單位：ng/mL

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β 濃度比較（±s） 單位：ng/mL

組別試驗(yàn)組對照組t 值P例數(shù)25 25全身麻醉誘導(dǎo)前0.27±0.09 0.26±0.07 0.866 0.396術(shù)中切開硬腦膜即刻3.37±0.14 6.23±0.23-68.730 0.000術(shù)畢即刻1.73±0.08 2.63±0.15-25.096 0.000術(shù)畢24 h 0.29±0.02 1.69±0.01-311.578 0.000

2.3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度比較（見表4）

表4 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度比較（±s） 單位：℃

表4 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度比較（±s） 單位：℃

組別試驗(yàn)組對照組t 值P例數(shù)25 25麻醉誘導(dǎo)后36.5±0.9 36.4±0.7 0.271 0.185剪開腦膜即刻36.4±0.8 36.3±0.9 0.895 0.094剪開腦膜后30 min 36.0±0.7 36.3±0.8-0.834 0.106剪開腦膜后60 min 35.9±0.7 36.0±0.6-1.052 0.083術(shù)畢35.7±0.5 35.9±0.6-1.130 0.078

2.4 兩組基本手術(shù)指標(biāo)比較（見表5）

表5 兩組基本手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組基本手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 液體入量（mL） 滴水量（mL）試驗(yàn)組對照組t 值P 25 25 158.4±19.2 221.7±22.6-9.584 0.009 325.7±10.6 389.6±13.4-8.630 0.012 1 135±240 1 140±220-2.684 0.059 308.8±13.2 401.2±12.7-24.847 0.000

2.5 兩組病人術(shù)中腦血管收縮情況比較（見表6）

表6 兩組病人術(shù)中腦血管收縮情況比較 單位：例（%）

2.6 兩組病人術(shù)后拔管時(shí)間及腦水腫發(fā)生情況比較（見表7）

表7 兩組病人術(shù)后拔管時(shí)間及腦水腫發(fā)生情況比較

3 討論

雙極電凝鑷通過2 個(gè)尖端向病灶組織提供高頻電能以促使鑷兩端間血管脫水、血液凝固，是神經(jīng)外科手術(shù)常用醫(yī)療器械。但電凝鑷功率輸出后尖端溫度可達(dá)40～100 ℃，止血操作時(shí)在高頻電流熱擴(kuò)散作用下，會不可避免地使周圍正常腦組織表面溫度升高，造成熱損傷[6]。多項(xiàng)研究顯示：高溫?zé)崮龝斐赡X組織損傷[7-9]。術(shù)中調(diào)節(jié)電凝功率與調(diào)控一次性雙極電凝鑷的滴水是手術(shù)室護(hù)士護(hù)理工作的重要內(nèi)容，合理把握電凝鑷的滴水溫度，可以科學(xué)調(diào)節(jié)電凝鑷鑷尖溫度，在為醫(yī)生電凝止血提供高質(zhì)量手術(shù)配合的同時(shí)，通過降低電凝區(qū)腦組織表面溫度有利于減少腦損害，促進(jìn)病人康復(fù)。

本研究比較室溫與低溫滴水控制下雙極電凝鑷手術(shù)效果，研究結(jié)果顯示：4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗電凝鑷，鑷尖表面溫度和電凝區(qū)腦組織表面溫度與室溫生理鹽水沖洗相比降低，說明采用低溫生理鹽水沖洗電凝鑷可以使高頻電流熱擴(kuò)散作用下降，有效預(yù)防周圍正常組織升溫過高以及繼發(fā)的熱損傷。S100β 是一種小分子量蛋白，主要存在于星形細(xì)胞中，正常分泌時(shí)具有營養(yǎng)神經(jīng)的作用。顱腦手術(shù)時(shí)，由于腦組織破壞，S100β 溢出進(jìn)入血液循環(huán)，同時(shí)損傷的腦組織又會分泌S100β，血清中S100β 水平升高。S100β 蛋白是目前唯一被認(rèn)可并寫入指南的創(chuàng)傷性腦損傷生物學(xué)標(biāo)志物[10]。本研究中，兩組病人S100β 濃度均隨手術(shù)時(shí)間推移而升高，術(shù)后24 h 接近術(shù)前水平，但4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗與室溫生理鹽水沖洗相比，4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗病人血清S100β 上升幅度低于室溫生理鹽水沖洗，可見，4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗可降低手術(shù)所引起的腦損傷程度。白冰[11]以大鼠為研究對象，應(yīng)用4 種不同滴水溫度進(jìn)行腦組織電凝實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示：低溫滴水能夠加速電凝后早期局部正常組織溫度恢復(fù)，可以對皮層表面施加保護(hù)，防止神經(jīng)元在持續(xù)高溫下變性壞死，減輕腦損害。

本研究使用鼻咽溫度代替腦組織表面溫度監(jiān)測，鼻咽溫度導(dǎo)管放置位置靠近頸動脈大血管，所測溫度接近血液溫度，可以很好地反應(yīng)腦組織表面溫度，且隨腦組織表面溫度變化靈活[12]。本研究結(jié)果顯示：兩組病人手術(shù)過程中鼻咽溫度均有所下降，說明病人腦組織表面溫度降低，腦組織受到保護(hù)。有研究指出，大腦溫度較正常升高1～2 ℃就會造成腦功能受損，升高超過4 ℃，可能造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害[13]。另有研究指出，受腦灌注壓等因素影響，顱腦損傷病人腦組織表面溫度較膀胱溫度略高，腦組織表面溫度升高會增加腦組織耗氧量與代謝率，可加重腦缺血缺氧性損害，引起顱內(nèi)壓升高[14]。而手術(shù)過程中，隨著手術(shù)時(shí)間推移，大腦熱量散失，腦溫逐漸下降，腦組織新陳代謝降低、氧耗減少，顱內(nèi)壓降低，腦組織受到保護(hù)。有研究表明，腦部溫度每降低1 ℃，腦代謝可降低6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%[15]。這與腦損傷亞低溫理療有切合之處，因此稍低的腦溫對病人可能是有利的。

與室溫生理鹽水沖洗相比，4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗病人術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、使用的滴水量少，表明低溫滴水電凝止血效果優(yōu)于常溫滴水。同時(shí)出血量少、手術(shù)時(shí)間短也有利于病人早拔管、早下床和早康復(fù)。

腦血管畸形手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥以腦水腫最為常見，可導(dǎo)致頭痛、嘔吐、血壓增高等多種顱內(nèi)高壓癥狀，考慮與術(shù)中電凝大面積灼傷引起腦皮層熱性反應(yīng)，細(xì)胞通透性改變，使?jié)B出增多有關(guān)。術(shù)中腦損傷程度降低，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有積極影響。本研究使用4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗病人術(shù)后發(fā)生腦水腫的例數(shù)少于使用室溫生理鹽水沖洗的病人，表明使用4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗對降低術(shù)后并發(fā)癥、提高病人預(yù)后具有積極影響。鑒于此，在保證止血效果的前提下，有效預(yù)防電凝熱損傷，平穩(wěn)控制腦組織表面溫度，對保證手術(shù)療效與安全具有重要意義，應(yīng)引起手術(shù)室護(hù)士關(guān)注。

總之，腦血管畸形治療術(shù)中將一次性滴水雙極鑷的滴水溫度控制在4～8 ℃，能夠有效降低電凝區(qū)腦組織表面溫度，有利于預(yù)防電凝導(dǎo)致的熱損傷，減輕手術(shù)所致的腦損傷程度，縮短術(shù)后拔管時(shí)間和減少術(shù)后腦水腫發(fā)生，同時(shí)其止血效果確切，病人手術(shù)時(shí)間縮短。