馬佳佳，謝豐軍，田 潤(rùn)，王 芳，趙 璇

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西710061）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）作為醫(yī)院救治危重癥病人的主要場(chǎng)所，在給病人提供良好的監(jiān)護(hù)和急救條件的同時(shí)，也會(huì)給病人帶來(lái)巨大的壓力感[1]。研究表明，ICU 環(huán)境，如醫(yī)護(hù)人員多、持續(xù)人工照明和高噪音、機(jī)械通氣導(dǎo)致無(wú)法有效地語(yǔ)言溝通、與家屬分離、頻繁的醫(yī)療護(hù)理操作等，會(huì)給病人的生理和心理造成嚴(yán)重影響，使病人產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和焦慮情緒，甚至可能發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）和 認(rèn) 知 行 為 改 變[2]。PTSD 是指?jìng)€(gè)體遭遇威脅性、災(zāi)難性的創(chuàng)傷事件后發(fā)生的長(zhǎng)期、持續(xù)的身心障礙[3]。文獻(xiàn)報(bào)道：ICU 轉(zhuǎn)出病人PTSD 發(fā)生率為5%～55%[4-5]，嚴(yán)重影響病人出院后的正常工作與生活[5-6]。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)是個(gè)體在面對(duì)超出自身應(yīng)對(duì)能力的負(fù)性生活事件以及有關(guān)的情緒困擾時(shí)做出的認(rèn)知努力[7]。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略在負(fù)性生活事件和心理障礙中發(fā)揮重要的中介作用[8]。本研究以ICU 轉(zhuǎn)出病人為對(duì)象，旨在探討ICU 環(huán)境壓力源、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略和PTSD 三者之間的路徑關(guān)系，并為進(jìn)一步進(jìn)行PTSD 有效臨床干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法于2018 年6 月—2018 年12 月選取西安市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的ICU 轉(zhuǎn)出病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②ICU 住院時(shí)間≥72 h；③ICU 住院期間采用機(jī)械通氣治療；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未達(dá)到ICU 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，自行要求轉(zhuǎn)出或出院；②患有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重慢性?。虎塾芯癫∈?；④溝通不暢。對(duì)25 例ICU 轉(zhuǎn)出病人的預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示：其ICU 環(huán)境壓力 和PTSD 得 分 分 別 為（3.02±0.73）分 和（2.34±0.65）分。根據(jù)樣本量計(jì)算公式N=uα2σ2/δ2，α=0.05，uα=1.96，容許誤差δ=0.1，計(jì)算得樣本量為205 例和163 例。兩者取較大值，并考慮抽樣誤差后，擴(kuò)大10%樣本量，確定本研究的最小樣本量為226 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、ICU 住院時(shí)間等。

1.2.2 中文版ICU 環(huán)境壓力源量表 原量表由Ballard[9]編制，Cornock[10]于1998 年對(duì)原量表進(jìn)行完善與修訂，蘇麗靜等[11]于2018 年對(duì)修改后量表進(jìn)行漢化、文化調(diào)適和信效度檢驗(yàn)。中文版ICU 環(huán)境壓力源量表共8 個(gè)維度42 個(gè)條目，其中醫(yī)護(hù)行為9 個(gè)條目，睡眠-視聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題7 個(gè)條目，固定4 個(gè)條目，氣管置管3個(gè)條目，隔離3 個(gè)條目，醫(yī)患溝通3 個(gè)條目，認(rèn)知問(wèn)題9個(gè)條目，家庭壓力4 個(gè)條目。條目采用0～4 級(jí)評(píng)分，未經(jīng)歷該壓力源計(jì)0 分，無(wú)壓力計(jì)1 分，輕度壓力計(jì)2 分，中度壓力計(jì)3 分，重度壓力計(jì)4 分?？偡?～168 分，分?jǐn)?shù)越高，代表ICU 環(huán)境對(duì)病人造成的壓力越大。預(yù)試驗(yàn)中量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.87。

1.2.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版 該量表由美國(guó)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中心于1994 年編制[12]。量表共3 個(gè)維度17 個(gè)條目，其中重新體驗(yàn)癥狀群5 個(gè)條目，回避/麻木癥狀群7 個(gè)條目，警覺(jué)性增高癥狀群5 個(gè)條目。條目采用1～5 級(jí)評(píng)分，一點(diǎn)也不計(jì)1 分，有一點(diǎn)計(jì)2 分，中度的計(jì)3 分，相當(dāng)程度的計(jì)4 分，極度的計(jì)5 分?？偡?7～85 分，得分越高，說(shuō)明受試者發(fā)生PTSD 的可能性越大，≥38 分者PTSD 癥狀陽(yáng)性[13]。該量表是目前最常用的PTSD 篩查工具之一。預(yù)試驗(yàn)中的量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.85。

1.2.4 中文版認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷 該問(wèn)卷由朱熊兆等[14]于2007 年引進(jìn)英文版問(wèn)卷后修訂而成，具有良好信效度。問(wèn)卷共自我責(zé)難、災(zāi)難化、沉思、責(zé)難他人、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新評(píng)價(jià)、理性分析和接受9 個(gè)維度、36 個(gè)條目，其中前4 個(gè)維度為非適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略，后5 個(gè)維度為適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略；每個(gè)維度各4 個(gè)條目，采用1～5 級(jí)評(píng)分，從不計(jì)1 分，幾乎不計(jì)2分，有時(shí)計(jì)3 分，幾乎總是計(jì)4 分，總是計(jì)5 分。維度得分越高，說(shuō)明受試者越可能使用該策略應(yīng)對(duì)困境或不良事件。預(yù)試驗(yàn)中量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.89。

1.3 調(diào)查方法 研究者于病人轉(zhuǎn)出ICU 當(dāng)天或第2天發(fā)放問(wèn)卷，并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)本研究的目的、意義、問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)和匿名原則進(jìn)行說(shuō)明。獲得研究對(duì)象知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，并于1 h 后回收問(wèn)卷。對(duì)于無(wú)法自行書(shū)寫(xiě)的病人，研究者逐條詢(xún)問(wèn)后代為填寫(xiě)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷247 份，回收有效問(wèn)卷232 份，問(wèn)卷有效回收率為93.9%。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 ICU 轉(zhuǎn)出病人年齡25～64（45.86±12.18）歲；已婚144 例（62.1%）；專(zhuān)科及以上文化程度101 例（43.5%）；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保152 例（65.5%）；ICU 住院時(shí)間3～22 d，中位數(shù)為7 d。

2.2 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略得分現(xiàn)狀 ICU 轉(zhuǎn)出病人的ICU 環(huán)境壓力源條目均分為（2.95±0.81）分，接近中度壓力。均分最高的3 個(gè)維度分別為認(rèn)知問(wèn)題、睡眠-視聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題和固定。病人PTSD 總分為（37.27±7.39）分，≥38 分者81例，占34.9%。各維度均分從高到低為警覺(jué)性增高、重新體驗(yàn)和回避/麻木。病人認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略中均分最高的3 條策略為災(zāi)難化、自我責(zé)難和積極重新關(guān)注。ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略得分現(xiàn)狀詳見(jiàn)表1。

表1 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略得分現(xiàn)狀（±s，n=232） 單位：分

表1 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略得分現(xiàn)狀（±s，n=232） 單位：分

項(xiàng)目ICU 環(huán)境壓力源 總分認(rèn)知問(wèn)題睡眠-視聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題固定氣管置管家庭壓力醫(yī)患溝通醫(yī)護(hù)行為隔離PTSD 總分警覺(jué)性增高重新體驗(yàn)回避/麻木認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略 災(zāi)難化自我責(zé)難積極重新關(guān)注理性分析責(zé)難他人沉思積極重新評(píng)價(jià)接受重新關(guān)注計(jì)劃條目數(shù)42 9 7 4 3 4 3 9 3 17 5 5 7 4 4 4 4 4 4 4 4 4得分122.01±28.57 27.33±5.38 20.89±4.31 12.48±2.80 9.02±2.97 11.14±3.28 8.61±2.11 24.20±5.85 8.34±2.16 37.27±7.39 12.59±2.54 11.46±2.33 13.22±2.82 13.74±2.69 12.54±2.47 11.63±2.31 11.50±2.36 11.18±2.11 10.68±2.12 10.07±2.03 9.66±1.97 9.48±1.92條目均分2.95±0.81 3.18±0.74 3.07±0.65 3.01±0.78 2.96±0.72 2.86±0.77 2.82±0.64 2.77±0.63 2.73±0.68 2.24±0.52 2.40±0.51 2.18±0.43 1.97±0.41 3.31±0.65 3.10±0.63 2.94±0.60 2.82±0.53 2.78±0.56 2.55±0.51 2.49±0.47 2.38±0.43 2.32±0.48

2.3 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略間的相關(guān)性分析 從表2 可見(jiàn)，ICU 環(huán)境壓力源與PTSD 呈正相關(guān)（P＜0.05）；ICU 環(huán)境壓力源與認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略中的災(zāi)難化、自我責(zé)難呈正相關(guān)（P＜0.05），與積極重新關(guān)注、理性分析呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；PTSD 與認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略中的災(zāi)難化、自我責(zé)難、責(zé)難他人呈正相關(guān)（P＜0.05），與積極重新關(guān)注、理性分析、積極重新評(píng)價(jià)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），即ICU環(huán)境壓力源、PTSD 與認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略中的災(zāi)難化、自我責(zé)難、積極重新關(guān)注、理性分析均存在相關(guān)性。

2.4 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略在ICU 環(huán)境壓力源與PTSD間的多重中介效應(yīng) 對(duì)ICU 環(huán)境壓力源、PTSD 以及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略中的災(zāi)難化、自我責(zé)難、積極重新關(guān)注和理性分析等變量進(jìn)行探索性因子分析（未旋轉(zhuǎn)）。Harman 單因子檢驗(yàn)結(jié)果顯示：共抽取多個(gè)因子，且第一因子的方差貢獻(xiàn)率為15.382%，低于40%，可認(rèn)為這些變量之間不存在明顯的共同方法偏差。

使用Amos 21.0 構(gòu)建多重中介效應(yīng)模型后發(fā)現(xiàn)，自我責(zé)難和積極重新關(guān)注對(duì)PTSD 的影響不顯著（P＜0.05），其刪除后的結(jié)構(gòu)方程圖擬合良好：卡方值與自由度比值（χ2/df）=3.367，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（SRMR）=0.046，近似誤差均方根（RMSEA）=0.045，相對(duì)適合度 指 標(biāo)（CFI）=0.946，Tucker-Lewis 指 數(shù)（TLI）=0.940，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.958，基準(zhǔn)化適合度指標(biāo)（NFI）=0.970，簡(jiǎn)約性已調(diào)整基準(zhǔn)化適合度指標(biāo)（PNFI）=0.507。刪除自我責(zé)難和積極重新關(guān)注后的多重中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型圖見(jiàn)圖1。

采用偏差校正非參數(shù)百分位Bootstrap 程序?qū)?zāi)難化和理性分析的中介效應(yīng)的顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)，從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)隨機(jī)抽取5 000 個(gè)Bootstrap 樣本，計(jì)算95% 可信區(qū)間（CI），結(jié)果見(jiàn)表3。各路徑系數(shù)的95%CI 均不含0，驗(yàn)證了災(zāi)難化和理性分析在ICU 環(huán)境壓力源和PTSD 之間的多重中介作用。中介效應(yīng)為0.20，占總效應(yīng)量的41.67%。

表2 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略間的相關(guān)性分析（r 值）

圖1 多重中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型圖

表3 多重中介效應(yīng)檢驗(yàn)的Bootstrap 分析及效應(yīng)量

3 討論

3.1 ICU 轉(zhuǎn)出病人對(duì)ICU 環(huán)境存在中度壓力，尤其是認(rèn)知問(wèn)題、睡眠-視聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題和固定方面 本研究中轉(zhuǎn)出病人的ICU 環(huán)境壓力源條目均分為（2.95±0.81）分，總體接近中度壓力水平。各維度中認(rèn)知問(wèn)題、睡眠-視聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題和固定條目均分較高，尤其是認(rèn)知問(wèn)題，如時(shí)間空間的混亂、陌生的儀器、疼痛、隱私問(wèn)題是病人感知的主要壓力源之一。研究表明：受ICU 治療、護(hù)理、藥物使用、低氧血癥、血壓異常、糖代謝紊亂等多種因素影響，約1/3 的ICU 轉(zhuǎn)出病人存在中度至重度的認(rèn)知障礙[15]，其中，機(jī)械通氣病人認(rèn)知障礙發(fā)生率更高[16]，且認(rèn)知障礙在病人出院后的1 年甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在[17]。認(rèn)知問(wèn)題既是病人的壓力來(lái)源之一，也是病人ICU 住院經(jīng)歷的結(jié)果之一。若醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有在早期及時(shí)采取認(rèn)知干預(yù)措施，不僅可能加重病人

3.2 ICU 轉(zhuǎn)出病人PTSD 水平較高 隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，ICU 轉(zhuǎn)出病人急劇增多。研究者越來(lái)越關(guān)注ICU 病人出院后的身心健康和長(zhǎng)期結(jié)局。心理創(chuàng)傷是ICU 轉(zhuǎn)出病人最常見(jiàn)的心理問(wèn)題之一，也是ICU 后綜合征[20]的重要組成部分。本研究中ICU 轉(zhuǎn)出病人的PTSD 癥狀陽(yáng)性率為34.9%，高于以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[13]，可能與本研究選取的均為采取機(jī)械通氣治療的ICU 病人有關(guān)[21]。一般而言，機(jī)械通氣病人的病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重，相較于未使用機(jī)械通氣的病人，預(yù)后較差[22]，易出現(xiàn)恐懼感和絕望感[23]，也易出現(xiàn)精神障礙、思維紊亂及其他行為和動(dòng)作異常[24]。現(xiàn)有研究已證實(shí)，PTSD 在ICU 轉(zhuǎn)出病人中具有長(zhǎng)期存在的趨勢(shì)，且可導(dǎo)致病人嚴(yán)重的心理痛苦和精神障礙[25]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在早期針對(duì)ICU 病人進(jìn)行心理干預(yù)，降低其心理創(chuàng)傷水平，以提高病人長(zhǎng)期生存質(zhì)量。

3.3 ICU 環(huán)境壓力可影響轉(zhuǎn)出病人的PTSD 水平，且災(zāi)難化和理性分析的認(rèn)知調(diào)節(jié)策略在兩者間起多重中介作用 黃麗等[13,26]研究顯示：認(rèn)知、睡眠問(wèn)題、氣管置管等ICU 環(huán)境壓力源可明顯影響ICU 轉(zhuǎn)出病人的PTSD 水平。本研究也證實(shí)：ICU 環(huán)境壓力源是病人PTSD 水平的影響因素之一。其原因可能是ICU 環(huán)境壓力一方面可增高病人的焦慮情緒[2]，另一方面也可導(dǎo)致病人對(duì)各種異常情況的警覺(jué)性增高，進(jìn)而導(dǎo)致病人PTSD 水平增高。但環(huán)境壓力源對(duì)病人PTSD 水平的影響也并非不可改變，PTSD 癥狀發(fā)生與否與個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)[27]，個(gè)體的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略偏好，可在壓力源與心理應(yīng)激反應(yīng)之間起到明顯的中介作用。本研究結(jié)果顯示：對(duì)ICU 環(huán)境壓力感知越強(qiáng)烈的個(gè)體，越容易使用災(zāi)難化的認(rèn)知調(diào)節(jié)策略，主觀意識(shí)內(nèi)將ICU 住院經(jīng)歷的不利因素過(guò)分夸大，并對(duì)正在進(jìn)行的治療、護(hù)理和將來(lái)的預(yù)后產(chǎn)生強(qiáng)烈的擔(dān)憂(yōu)；同時(shí)，災(zāi)難化的調(diào)節(jié)策略也易使病人沉浸于疾病及治療帶來(lái)的負(fù)面影響中，從而導(dǎo)致較高的心理創(chuàng)傷和心理障礙水平。而對(duì)ICU 環(huán)境壓力感知較低的個(gè)體，容易理性客觀的分析疾病及ICU 住院經(jīng)歷帶來(lái)的可能后果，同時(shí)，理性分析的調(diào)節(jié)策略也的心理壓力，也可能導(dǎo)致病人出院后的認(rèn)知障礙。此外，睡眠問(wèn)題、身體的束縛和活動(dòng)受限也是導(dǎo)致病人壓力感知的主要來(lái)源之一，與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果[18-19]相似。過(guò)高的ICU 環(huán)境壓力會(huì)使病人產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼等不良情緒，對(duì)病人身心造成嚴(yán)重打擊，反應(yīng)強(qiáng)烈的病人甚至?xí)霈F(xiàn)精神心理障礙[17]，應(yīng)引起廣大ICU 醫(yī)務(wù)工作者的注意。有助于幫助病人保持積極、樂(lè)觀的情緒狀態(tài)，并產(chǎn)生努力改變的心理傾向，幫助病人降低PTSD 水平。醫(yī)務(wù)人員可采取措施改善ICU 的物理與人文環(huán)境，降低病人的壓力感知，如改變報(bào)警鈴聲，在病情允許的情況下盡早拔除管道，制定科學(xué)、人文的探視制度，關(guān)注并改善病人疼痛、口渴等常見(jiàn)生理問(wèn)題等，從而指導(dǎo)病人關(guān)注ICU 住院經(jīng)歷所帶來(lái)的正面影響，幫助其理性分析ICU 住院經(jīng)歷，以降低其心理應(yīng)激水平。

總之，轉(zhuǎn)出病人的ICU 環(huán)境壓力對(duì)PTSD 水平存在直接效應(yīng)，但也可通過(guò)災(zāi)難化和理性分析的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略間接對(duì)PTSD 水平產(chǎn)生影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注病人的ICU 環(huán)境壓力感知情況，引導(dǎo)病人采取積極的理性分析策略，并及早采取適宜的干預(yù)措施，降低ICU 轉(zhuǎn)出病人的PTSD 水平，改善其生活質(zhì)量。